Курский государственный медицинский университет Кафедра общей хирургии

и внутреннего кровотечений
Диагностика наружного и внутреннего кровотечений
Методы остановки кровотечений
Степени кровопотери

и принципы её коррекции

у 3-5% хирургических больных
Летальность при внутренних кровотечениях остается высокой, достигая

10% и более.
Наружные кровотечения при несвоевременной остановке являются ведущей причиной летальных исходов при ДТП.

– вследствие разрушения сосуда при воспалении, опухолью, специфическим процессом, желудочным

соком.
Диапедезные – вследствие повышения проницаемости мелких сосудов при инфекционных, гематологических заболеваниях, авитаминозах, отравлениях.
Кровотечения, связанные с нарушением свертывающей и противосвертывающей систем крови.

выброс крови из депо, централизация кровотока
Гидремия – поступление жидкости

из межклеточных пространств
Эритремия – поступление юных форм эритроцитов из костного мозга печени и селезенки

пульсирующей струей;
при венозном кровотечении темной непрерывной струей;
при капиллярном кровотечении из

всей раневой поверхности.

общего состояния , бледность, слабость, одышка, головокружение, тахикардия, гипотония.
Рвота неизмененной

кровью или цвета кофейной гущи.
Мелена – выделение крови из прямой кишки.

перитонита: боли в животе, вздутие, напряжение мышц брюшной стенки, отсутствие

перистальтики, симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих местах брюшной полости.

груди, отдышка, кровохарканье, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового

дрожания.

боль в области сердца, расширение границ сердца, глухость тонов.

спутанность и потеря сознания, параличи конечностей, нарушение функции черепно-мозговых нервов,

исчезновение речи.

сглаженность контуров, нарушение функции движения в суставе, флюктуация.

пропитывание кожи, подкожной клетчатки и мышц кровью

Гематома – ограниченное скопление

крови с наличием капсулы

зонда в желудок
Пальцевое ректальное исследование
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)

прикрыт сгустком крови
Продолжающееся кровотечение

лапароскопия


Исследование гемограммы
Рентгенография грудной клетки
УЗИ грудной клетки
Плевральная пункция

Диагностика кровотечений в

плевральную полость

сердца
Пункция перикарда

Диагностика кровотечений в полость черепа
Исследование гемограммы
Рентгенография черепа
Эхография черепа
Компьютерная

томография
Люмбальная пункция

500 мл. Дефицит ОЦК не более 5 %
Средняя степень

-кровопотеря 500-1000 мл. Дефицит ОЦК 15 %
Тяжелая степень -кровопотеря 1500-2000 мл. Дефицит ОЦК 30 %
Очень тяжелая -кровопотеря больше 2000 мл. Дефицит ОЦК больше 30 %

рт. ст.
Эритроциты – 3-3,5 млн.
Гемоглобин – свыше 100 г/л
Гематокрит –

35-40%

Средняя степень
Состояние - средней тяжести
Пульс 100-120 уд.
АД – 80-100 мм рт. ст.
Эритроциты – 2,5-3 млн.
Гемоглобин – 80-100 г/л
Гематокрит – 30-35%

рт. ст.
Эритроциты – 2-2,5 млн.
Гемоглобин – 50-75 г/л
Гематокрит – 25-30%
Очень

тяжелая степень
Состояние - крайне тяжелое
Пульс - не определяется
АД – не определяется
Эритроциты – менее 2 млн.
Гемоглобин – менее 50 г/л
Гематокрит – ниже 25%

суставов
Временное шунтирование сосуда

аллопластика сосудов
Искусственная эмболизация сосудов

кровеносное русло и в рану: фибрин, тромбин, желатин, аминокапроновая кислота,

фибриноген, криопреципитат, викасол, хлористый кальций, дицинон).

крови
Осложнения при переливании компонентов крови

Переливание крови и ее компонентов

1 млн. больных
В связи с большим количеством осложнений гемотрансфузий цельной

крови , показано переливание ее компонентов

на представлении о магическом действии крови преимущественно пероральный прием
Второй период

1628 г. Открытие У. Гарвеем кровообращения. 1667 Ж. Дени впервые перелил кровь челевеку. 1878 г. Ж Аием предложил в качестве кровезаменителя соляной раствор. Эмпирический подход к переливанию крови. Совершенствование техники
Третий период
1901-1907 К. Ландштейнер, Я. Янский открыли группы крови
1914 г. А.Юстен применил цитрат натрия
1940 г. А. Винер открыли Rh-фактор (научный подход, безопасность гемотрансфузии)

распада лейкоцитов, антитела и антигены ведущих к осложнениям

препараты КРОВИ
эритроцитсодержащие

переносчики газов крови
корректоры плазменно-коагуляционного гемостаза
лейкоцитсодержащие и плазменные средства коррекции иммунитета

в кровеносное русло больного (реципиента) указанных компонентов, заготовленных от донора

или самого реципиента (аутодонорство), а также крови и ее компонентов, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).

процессов в ответ на введение чужеродного белка
Кровоостанавливающий – ускорение свертывания

крови за счет дополнительного поступления в организм протромбина
Дезинтоксикационный – снижение концентрации токсического агента

травматическая операция с большой кровопотерей
Операции с искусственным кровообращением

интоксикация
Острые токсические поражения ядами
Нарушения трофики и регенерации тканей

развивались патологические реакции.
Женщины, имеющие выкидыши или рождение детей с

гемолитической болезнью.

степени
Тромбоэмболическая болезнь
Острые нарушения мозгового кровообращения
Острый гломерулонефрит

переливание запрещено

реакций
меньшая потребность в аллогенных компонентах крови
стимуляция эритропоэза

ОЦК (ортопедия, кардиохирургия, урология)
Пациенты с редкой группой крови при отсутствии

адекватного количества донорских компонентов крови
Отказ пациентов от трансфузии аллогенных компонентов крови по религиозным мотивам

гиперволемическая гемодилюция
интраоперационная реинфузия крови

ОЦК
противопоказана при бактериальном загрязнении, отсутствии возможности отмывания
фильтрование крови через несколько

слоев марли в настоящее время недопустимо

крови, заготовленные от минимального числа доноров
При поступлении больного в плановом

порядке группу крови АВ0 и резус специалист, имеющий подготовку по иммуносерологии.
Лечащий врач переписывает результат на титульный лист истории болезни и скрепляет своей подписью
Запрещается переносить данные о группе крови и резус - принадлежности на титульный лист с других документов
Переливание компонентов крови имеет право проводить врач, имеющий специальную подготовку, во время операции непосредственно не участвующий в операции или наркозе

на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис
транспортировка осуществляется только медицинским

персоналом, несущим ответственность за соблюдение правил транспортировки.
во избежание гемолиза при транспортировке компоненты крови не должны подвергаться переохлаждению или перегреванию для чего используются специальные контейнеры

ее выдерживают при комнатной температуре в течение 30 мин.
допустимо согревание

трансфузионных сред в водяной бане при температуре 37 град. С под контролем термометра.
после окончания переливания донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды и пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежит обязательному сохранению в течение 48 часов в холодильнике

цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител;

негемолитические трансфузионные реакции и передача вирусных инфекций реже)
эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (получают путем фильтрации)
эритроцитная взвесь (получают путем трехкратного отмывания в в специальных средах с добавлением консервирующих растворов)
эритроцитная масса размороженная и отмытая ( показана больным с отягощенным трансфузионным анамнезом при обнаружении у них антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител.

град
эрвзвесь и эрмасса размороженная и отмытая 24 часа с

момента их заготовки
Эрмасса стандартная 21, 35, 45 суток в зависимости от консерванта

ОЦК (кровопотеря 1500 мл; гемоглобин < 70-80 г/л; гематокрита

25%) и возникновением циркуляторных нарушений
переливание переносчиков газов крови при хронической анемии должно расцениваться как "последний рубеж" терапии.

совпадать с агглютининами реципиента.
Исключение из правила: при массивных гемотрансфузиях огглютинины

донора могут вызвать реакцию огглютинации с агглютиногенами реципиента

согласие соответствующей формы
Визуально оценить пригодность контейнера к переливанию и провести

его паспортизацию
Перепроверить группу крови реципиента и сверить полученный результат с данными в истории болезни
перепроверить группу крови и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера
Сравнить группу крови и резус донора и реципиента
Провести пробы на индивидуальную совместимость по системам АВО и резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента
Уточнить у реципиента фамилию, имя, отчество, год рождения и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни
Провести биологическую пробу
зарегистрировать в медицинской карте протокол переливания:

паспортные данные с этикетки донорского контейнера
результаты проб
вклеить этикетку с

контейнера
ежечасно трижды зафиксировать температуру тела, АД
назначить клинический анализ крови и мочи

и во флаконах группы крови и Rh фактора _____________________________
двумя сериями

стандартных сывороток:
О(I)_________________________________________
А(II)_________________________________________
В(III)________________________________________
АВ(IV)_______________________________________
проведения проб на индивидуальную и резус-совместимость и проведения биологической пробы внутривенно капельно перелито:
______млЭр-массы фл№_________________донор___________годен до_____
______млЭр-массы фл№_________________донор___________годен до_____
______млЭр-массы фл№_________________донор___________годен до_____
______млЭр-массы фл№_________________донор___________годен до_____
реакции на переливание_____________________________________
цвет первой порции мочи____________________________________
Трехчасовая термометрия: Т_________; Т___________; Т____________
Состояние_________________________; Рs___________уд/мин; АД____________мм.рт.ст.
Назначено: общий анализ крови, общий анализ мочи.
«____»_______ 20 года врач____________________________

эритроцитам.
С помощью моноклональных сывороток.

наносят по две капли стандартной сыворотки трех групп крови.
Из

подушечки III — IV пальца, после обработки шариком со спиртом, берут стеклянной палочкой или разными уголками предметного стекла небольшую каплю крови и смешивают со стандартной сывороткой. Соотношение сыворотки и крови 1:5 или 1:10.
Тарелку медленно покачивают и ожидают 3 минуты.
Добавляют по капле физраствора.
Тарелку продолжают покачивать еще 2 минуты.
Читают результаты.

оценка реакции, подсыхание сыворотки)
псевдоагглютинации (при тяжелых и системных заболеваниях)

цоликлонов, так и гемаглютинирующих сывороток
Результат оценивают через 3 мин. при

использовании цоликлонов и через 5 мин. при использовании гемагглютинирующих сывороток
При сомнениях в оценке можно добавить по 1-2 капли (0,05-0,1 мл) физиологического раствора

крови
0αβ (I)
Aβ (II)
Bα (III)
AB0 (IV)

(IV)
Анти-А
Анти-В

сыворотки реципиента (не старше 48 часов) и небольшое количество эритроцитов

из контейнера в соотношение 1:10
пластинку слегка покачивают наблюдая за ходом реакции
Результат оценивают через 5 мин.
для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов можно добавить 1-2 капли физиологического

сыворотки , 1 каплю эритроцитов донора и 1 каплю 33%-го

полиглюкина.
пробирку медленно вращают чтобы содержимоее растеклось по стенкам тонким слоем
3-5 мин. 2-3 мл физраствора и перемешивают е путем 2-3-кратного перевертывания пробирки, не взбалтывая
результат учитывают, просматривая пробирку на свет невооруженным глазом или через лупу

использование помутневших, частично высохших и реагентов с истекшим сроком годности
несоблюдение

температурных условий (15-25 град. С)
несоблюдение соотношения реагентов и исследуемых эритроцитов
несоблюдение продолжительности наблюдения

в чашке Петри
Реакция конглютации с полиглюкином (альбумином, желатином) в пробирке
Реакция

агглютинации в солевой среде
Реакци конглютации с применением протеолитических ферментов (трипсина, папина, протелина, фицина)
Экспресс-методы

в мин. в течение 3 мин. наблюдают за пациентом
такую процедуру

производят трижды
появление в этот период даже одного из клинических симптомов требует немедленного прекращения трансфузии
экстренность трансфузии не освобождает от выполнения биологической пробы

факторы свертывания крови, физиологические антикоагулянты (антитромбин III, белок С и

S), компоненты фибринолитической системы.

центрифугирования заморожена до -30 град.
сохранены все факторы свертывания
должна быть совмещена

по системе АВО, совмещение по Rh не обязательно
после размораживания плазма используется в течение 1 часа
повторному замораживанию плазма не подлежит.
в экстренных случаях допускается переливание плазмы группы AB(IV) реципиенту с любой группой крови.
размороженная плазма должна быть прозрачной
при возможном бактериальном загрязнении цвет плазмы будет тусклым, с серо - бурым оттенком

генеза
кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического

шока и ДВС-синдрома;
болезни печени, с снижением факторов свертывания
передозировка антикоагулянтов непрямого действия
при выполнении терапевтического плазмафереза
- коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов

снижает антигенную нагрузку
перед переливанием плазму оттаивают в водяной

бане при температуре 37 град. и не более
появление хлопьев фибрина не препятствует ее использованию с помощью устройств с с фильтром
при кровотечении, связанном с ДВС-синдромом, показано введение не менее 1000 мл
При переливании плазмы свежезамороженной необходимо выполнение биологической пробы

определения группы крови _____________________________ Двумя сериями стандартных сывороток О(I)_________________________________________ А(II)_________________________________________ В(III)________________________________________ АВ(IV)_______________________________________ И проведения биологической пробы,

внутривенно капельно перелито: ______мл СЗП______ фл№_________________донор_______________годен до__________ ______мл СЗП______ фл№_________________донор_______________годен до__________ ______мл СЗП______ фл№_________________донор_______________годен до__________ реакции на переливание_____________________________________ цвет первой порции мочи____________________________________ Трехчасовая термометрия: Т_________; Т___________; Т____________ Состояние_________________________; Рs___________уд/мин; АД____________мм.рт.ст. Назначено: общий анализ крови, общий анализ мочи. «____»_______ 20 года врач____________________________

гипертермическая

негемолитическая реакция, анафилактический шок крапивница, некардиогенный отек легких,
неиммунные стрый гемолиз, бактериальный шок, острая сердечно - сосудистая недостаточность, отек легких
отдаленные
иммунные гемолиз, реакция "трансплантат против хозяина" , посттрансфузионная пурпура, аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазменными белками
неиммунные гемосидероз органов,гепатит,СПИД ,паразитарные инфекции

Разрушение эритроцитов донора вследствие

нарушения температурного режима хранения или сроков хранения, подготовки к переливанию, смешивания с гипотоничным раствором
Повторные трансфузии с образованием антител к антигенам эритроцитов (бывают редко и не тяжело)

поясничной области, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония.
Острая почечная недостаточность: олигоурия,

выделение мочи цвета «мясных помоев», анурия
Острая печоночная недостаточность: гепатомегалия, желтуха, асцит

Лечение острого гемолиза

Интенсивная инфузионная терапия коллоиддов (альбумин) и кристаллоидов для поддержания адекватной перфузии почек;
Форсированный диурез (маннитол, фуросемид);
Инфузия плазмы и гепарина для профилактики ДВС;
Преднизолон (при имунной природе),
Плазмаферез, гемодиализ

Причина: наличие гранулоцитов донора

в переливаемой среде
Клиника: фибрильная температура после переливания препаратов крови в течение нескольких часов
Профилактика: использование лейкоцитарных фильтров; симптоматическая терапия
Лечение: введение жаропонижающих и антиаллергических средств (аспирин, анальгин, димедрол)

терапия, антибактериальная, лечение ДВС
Анафилактический шок
Причина: дефицит IgA у

реципиента
Клиника: развивается немедленно после начала вливания, отсутствует температурная реакция, могут быть кашель, бронхоспазм, одышка, гипотония, боли в животе, рвота, расстройство стула, потеря сознания
Лечение: адреналин, преднизолон, инфузионнная терапия

АД, одышка, головная боль, кашель, цианоз, ортопноэ, затрудненное дыхание, отек

легких
Лечение: прекращение трансфузии, перевод в сидячее положение, дача кислорода и мочегонных

тестирование доноров, у безвозмездных риск меньше)
Цитомегаловирусная инфекция (достоверных тестов для

определения носительства нет, в основном у больных получающих цитостатики, применение лейкоцитарных фильтров снижает риск передачи
СПИД: скрининг доноров на наличие антител существенно снижает риск передачи, но не гарантирует

показаниям;
- тотальный лабораторный скрининг доноров и их селекция
отвод доноров

из групп риска,
преимущественное использование безвозмездного донорства,
самоанкетирование доноров
более широкое использование аутодонорства,
карантинизации плазмы,
реинфузии крови

быстром темпе инфузии, профилактика -введение CaCl
Ацидоз (рh эр.массы к 21

дню 6,7) профилактика восстановление гемодинамики
Гиперкалиемия (К эр.массы к 21 дню 70 ммоль/л) профилактика медленное введение
Гипотермия (медленное вливание, согревание больного и контейнеров)
Нарушение гемостаза (контроль коагулограммы, заместительная терапия компонентами крови,

заменена ее компонентами.
наилучшая защита согревание пациента и стабильная гемодинамика
лабораторное

мониторирование показателей гомеостаза (коагулограммы, кислотно - щелочного равновесия, ЭКГ, электролитов)

истории болезни обязательно наличие типового информированного согласия пациента на операцию

переливания компонентов крови согласно приложения к приказу 363 с подписью больного (ст. 32)
Право пациента отказаться от гемотрансфузии (ст. 33, ст.17, ст. 22, 28 Конституции РФ, ст. 5 Европейской конвенции )
Отказ от гемотранфузии должен быть оформлен в истории болезни согласно пр.363
При отказе, больному предоставляются альтернативные методы лечения
Отказ в лечение ст.124 УК РФ

________________________________________________________
получил разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим

врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от операции
переливания компонентов крови.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.
Беседу провел врач ________________(подпись врача).
"___"________ 20__ г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно ________(подпись пациента), или расписался (согласно пункту 1.7. "Инструкции по применению
компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363) ___________________(подпись, Ф.И.О.),или что удостоверяют присутствовавшие при беседе ____________
(подпись врача), ________________(подпись свидетеля).
Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в чем расписался собственноручно _____________(подпись пациента),
или расписался (согласно пункту 1.7. "Инструкции по применению компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363) ___________________(подпись, Ф.И.О.), или что удостоверяют присутствовавшие при беседе ________(подпись врача), ___________(подпись свидетеля).

и уметь провести переливание препаратов крови.
Необходимо помнить о персональной ответственности

врача, осуществляющего гемотрансфузию.
Ошибки при переливании могут иметь фатальное последствие для больного и юридическую ответственность для врача.