Топографическая анатомия и операции на голове

И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
(МУЛЬТИМЕДИЙНЫЕ ПРЕЗЕНТАЦИИ)


Гродно 2008
http://4anosia.ru/

доктор медицинских наук, профессор;
Юрченко В.П., заведующий кафедрой оперативной хирургии

и топографической анатомии, доктор медицинских наук, профессор;
Ложко П.М., доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кандидат медицинских наук, доцент;
Кумова И.В., ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кандидат медицинских наук;
Стенько А.А., ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кандидат медицинских наук.

Краткий курс лекций в виде мультимедийных презентаций предназначен для студентов лечебного и педиатрического факультетов. В учебном пособии на современном уровне и в доступной форме освещены основные вопросы по топографической анатомии и оперативной хирургии. Данная форма изложения лекционного материала призвана облегчить подготовку студентов к практическим занятиям и будет способствовать лучшему усвоению предмета.

Рецезенты:
Е.С. Околокулак, зав.кафедрой анатомии человека УО «Гродненский государственный медицинский университет», докт. мед. наук, профессор.
Г.Г. Мармыш, профессор кафедры обшей хирургии УО «Гродненский государственный медицинский университет», докт. мед. наук, профессор.

http://4anosia.ru/

1
http://4anosia.ru/

ГОЛОВЫ

Граница между головой и шеей: подбородочный выступ; нижний край, угол и ветвь нижней челюсти; наружный слуховой проход; вершина сосцевидного отростка; верхняя выйная линия; наружный затылочный бугор.
Отделы: мозговой и лицевой
Граница между мозговым и лицевым отделами: надпереносье; верхний край глазницы; скуловая дуга; наружный слуховой проход.
мозговой:
-свод (лобно-теменно-затылочная, височная, область сосцевидного отростка)
-основание (внутренняя, наружная поверхности)
лицевой:
-передняя поверхность (области глазницы, носа, рта)
-боковая поверхность (щечная, околоушно-жевательная, глубокая область лица).

http://4anosia.ru/

с апоневрозом соединительно-тканными перемычками.
2.ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА (ПЖК) – разделена

на ячейки этими соединительно-тканными перемычками, здесь проходят поверхностные артерии и вены.
3.СУХОЖИЛЬНЫЙ ШЛЕМ – состоит из мышечной и плотной сухожильной частей (апоневроз).
4.ПОДАПОНЕВРОТИЧЕСКАЯ КЛЕТЧАТКА – рыхлая, легко отслаивается.
5.НАДКОСТНИЦА – отделена от кости слоем поднадкостничной клетчатки, срастается с костью в местах швов.
6.ПОДНАДКОСТНИЧНАЯ КЛЕТЧАТКА – ограничена пределами одной кости.
7.КОСТЬ – состоит из 3-ех слоев:
наружная компактная пластинка;
диплоэтическое вещество (диплоэ);
внутренняя компактная пластинка (стекловидная).

Продолжение следует…Vertae!

http://4anosia.ru/

(МОЗГОВЫЕ ОБОЛОЧКИ)
8.ЭПИДУРАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО
9.ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА – образует венозные синусы.
10.СУБДУРАЛЬНОЕ

ПРОСТРАНСТВО
11.ПАУТИННАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА – бессосудистая,
образует Пахионовы грануляции.
12.СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО – заполнено ликвором.
13.МЯГКАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА (СОСУДИСТАЯ) – покрывает вещество мозга, заходит в извилины.
14.ВЕЩЕСТВО МОЗГА

http://4anosia.ru/

a. temporalis superficialis.
3.ПОВЕРХНОСТНАЯ ФАСЦИЯ – тонкая
4.СОБСТВЕННАЯ (ВИСОЧНАЯ) ФАСЦИЯ – в

нижних отделах разделяется на 2 листка: поверхностный, прикрепляется к передней поверхности скуловой дуги, и глубокий – к задней.
5.МЕЖАПОНЕВРОТИЧЕСКОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО – замкнуто, расположено между поверхностным и глубоким листками собственной фасции, в нем проходит a. temporalis media.
6.ПОДАПОНЕВРОТИЧЕСКОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО
7.ВИСОЧНАЯ МЫШЦА – в толще проходят
a. et n. temporales profundae.
8.КОСТНО-МЫШЕЧНОЕ ВИСОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО
9.НАДКОСТНИЦА – сращена с костью.
10.КОСТЬ – тонкая, лишена диплоэ.
11.ЭПИДУРАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО
12.ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА

http://4anosia.ru/

ФАСЦИЯ
4.СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ
5.КЛЕТЧАТКА (в верхне-переднем отделе)
МЫШЦЫ (в остальных отделах)
6.НАДКОСТНИЦА

– сращена с костью за
исключением верхне-переднего отдела
7.КОСТЬ – содержит воздухоносные ячейки

В пределах сосцевидного отростка располагается
трепанационный треугольник Шипо
Границы треугольника Шипо:
спереди – spina suprameatum
сверху – линия продолжения верхнего края скуловой дуги
сзади – гребень сосцевидного отростка
Треугольник Шипо граничит:
1.со средней черепной ямкой (сверху);
2. с сигмовидным синусом (сзади);
3.с каналом лицевого нерва (спереди).

http://4anosia.ru/

НЕРВНЫЕ ПУЧКИ

ОСНОВНЫЕ СОСУДИСТО-НЕРВНЫЕ ПУЧКИ:
1.

a. et n. supratrochleares
2. a. et n. supraorbitales
3. a. temporalis superficialis et n. auriculotemporalis
4. a. occipitalis et nn. occipitales minor et major
5. a. et n. auriculares posteriora
ОСОБЕННОСТИ СОСУДОВ:
1.радиальное направление относительно верхней точки головы (макушки);
2.расположение в подкожной клетчатке,
фиксация стенок к соединительно-тканным
перемычкам (при повреждении – зияние
просвета и обильное кровотечение);
3. богатая сеть артериальных анастомозов
(хорошее заживление ран).

http://4anosia.ru/

дуга
Снизу – нижний край нижней челюсти

Спереди - передний край жевательной мышцы
Сзади – сосцевидный отросток и
грудино-ключично-сосцевидная мышца
Слои:
Кожа
ПЖК – разделена поверхностной фасцией на
2слоя: поверхностный и глубокий
( проходят ветви лицевого нерва)
Собственная (околоушно-жевательная) фасция – образует капсулы слюнной железы и жевательной мышцы, кпереди образует капсулу жирового комка.
Околоушная слюнная железа
Жевательная мышца – от скуловой дуги к углу нижней челюсти
Жевательно-нижнечелюстное пространство – костно-фиброзное
Ветвь нижней челюсти

http://4anosia.ru/

ЖЕЛЕЗА:
Расположена большей частью в заднечелюстной ямке.
Выделяют

поверхностную (покрыта фасцией) и
глубокую (глоточный отросток – не покрыт фасцией) части.
Фасция дает перемычки, делит железу на дольки.
В толще железы проходит лицевой нерв
В ложе железы проходят: наружная сонная артерия; задненижнечелюстная вена и ушно-височный нерв
В капсуле выделяют 2 слабых места
(распространение гноя):
глоточный отросток – не покрыт фасцией,
сообщается с окологлоточным пространством
верхняя часть – прилежит к наружному слуховому
проходу, пронизана лимфатическими сосудами
Проток железы – идет в горизонтальной плоскости
на передней поверхности жевательной мышцы,
поворачивает на 90*, идет сквозь толщу жирового комка
и щечной мышцы, открывается в преддверие рта на
уровне 6-7 верхних зубов.
Проекция протока: по линии от наружного слухового прохода к середине линии между крылом носа и углом рта

1.Околоушная железа
2.Окологлоточное пространство
3.Глотка

http://4anosia.ru/

1,5 см ниже наружного слухового протока и в толще околоушной

железы делится на свои конечные ветви:
1. височные (вертикально вверх)
2. скуловые (к наружному углу глаза)
3. щечные (к крылу носа и углу рта)
4. краевая ветвь нижней челюсти (вдоль нижнего края нижней челюсти)
5. шейная ветвь (вертикально вниз)

http://4anosia.ru/

ЛИЦА (располагается между верхней и нижней челюстями)
В области располагаются:
1.ВИСОЧНАЯ

МЫШЦА;
2.ЛАТЕРАЛЬНАЯ КРЫЛОВИДНАЯ МЫШЦА;
3.МЕДИАЛЬНАЯ КРЫЛОВИДНАЯ МЫШЦА;
4.МЕЖКРЫЛОВИДНЫЙ ПРОМЕЖУТОК (находятся ветви верхнечелюстной артерии, крыловидное венозное сплетение, ветви нижнечелюстного нерва);
5.ВИСОЧНО-КРЫЛОВИДНЫЙ ПРОМЕЖУТОК (находятся верхнечелюстная артерия и вены крыловидного сплетения).

http://4anosia.ru/

ГОЛОВЫ
Представлена 2-мя системами:
-поверхностные вены (1.)
-внутричерепные: синусы (2.)

мозговые вены (3.)
+диплоэтические (4.)
Соединяются обе системы
посредством эмиссарных вен (5.).

http://4anosia.ru/

кровь оттекает по лицевой (от передней области) и занижнечелюстной (от

боковой области) вене во внутреннюю яремную вену
Лицевая через угловую вену анастомозирует с верхней глазничной веной, по которой кровь оттекает в кавернозный синус, и через глубокую вену лица с крыловидным сплетением
Крыловидное сплетение имеет связи с лицевой, занижнечелюстной (основной отток), нижней глазничной венами и кавернозным синусом (через средние менингеальные вены и эмиссарии)
При воспалительных заболеваниях в области лица может быть септический тромбоз лицевой вены, возникает ретроградный ток крови в полость глазницы и крыловидное сплетение, и далее в кавернозный синус, приводя к его тромбозу

http://4anosia.ru/

ТОПОГРАФИЯ
СХЕМА КРЕНЛЕЙНА-БРЮСОВОЙ
1.Основная нижняя горизонталь
2.Средняя горизонталь
3.Третья горизонталь (по Брюсовой)
1.Передняя

вертикаль
2.Средняя вертикаль
3.Задняя вертикаль

http://4anosia.ru/

головы
Повреждения головы:
закрытые и открытые (с повреждением

кожи)
Ранения черепа: непроникающие и проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки)
Этапы ПХО проникающих ран головы:
1.экономное иссечение мягких тканей с учетом топографо-анатомических особенностей области;
2.удаляют не связанные с надкостницей отломки кости. С помощью кусачек Люэра производят расширение костной раны, выравнивают ее края;
3.обрабатывают (экономно иссекают) рану твердой мозговой оболочки, санируют раневой канал вымыванием мозгового детрита и мелких инородных тел струёй теплого физиологического раствора.

ЭТАП 1.

ЭТАП 2.

ЭТАП 3.

http://4anosia.ru/

КРОВОТЕЧЕНИЯ
Для остановки кровотечения из сосудов мягких тканей

используют:
1) пальцевое прижатие мягких тканей к костям свода черепа
2) последовательное прошивание толстым шелком мягких тканей вокруг раны вместе с проходящими в подкожной клетчатке сосудами (способ Гейденгайна)
3) наложение кровоостанавливающих зажимов с последующим лигированием сосудов
4) электрокоагуляцию
Для остановки кровотечения из диплоэтических вен используют:
1) втирание восковой пасты
2) кусачками Люэра раздавливают
кость, прижимая наружную и
внутреннюю пластинки друг к другу
Продолжение следует…Vertae!

способ Гейденгайна

http://4anosia.ru/

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
При повреждении синусов твердой мозговой оболочки

применяют:
1) наложение швов на линейные раны небольших размеров;
2) пластику дефекта стенки синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или широкой фасции бедра, кусочком мышцы;
3) при полном разрыве используется тампонада синуса марлевыми турундами, которые вводят между костью и твердой мозговой оболочкой (до 6 дней);
4) перевязка синуса.
Из мозговых сосудов:
1)электрокоагуляция;
2)заполнение раневого канала мозга смесью фибриногена и тромбина.

http://4anosia.ru/

(декомпрессионная, резекционная) трепанация - паллиативная операция, которая чаще всего выполняется

при неоперабельных опухолях головного мозга с целью устранения или уменьшения болевого симптома путем снижения внутричерепного давления.
Принцип операции заключается в формировании костного дефекта (5x6 см) в области свода черепа.
Чаще производят в височной области, так как здесь имеется хорошо выраженный мышечно-аневротический слой, который будет препятствовать пролабированию мозга.
Иногда производят непосредственно над местом расположения опухоли.

Отслоение надкостницы и мышцы

Резецирована кость, рассечение твердой мозговой оболочки

http://4anosia.ru/

в полость черепа
Способы костно-пластической трепанации:
- однолоскутная по

Вагнеру-Вольфу;
- двухлоскутная по Оливекрону.
Этапы двухлоскутной костно-пластической трепанации:
формирование кожно-апоневратического лоскута;
обработка надкостницы;
сверление фрезевых отверстий:
перепиливание костных перемычек между ними;
откидывание костно-надкостничного лоскута с сохранением или без сохранения питающей ножки;
рассечение твердой мозговой оболочки;
манипуляции на мозге;
ушивание твердой мозговой оболочки;
закрытие дефекта черепа.

http://4anosia.ru/

ОТРОСТКА)
Показания: первичный и

вторичный гнойный мастоидит
Цель операции - удаление гнойного экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие и дренирование сосцевидной пещеры
ОПЕРАЦИЯ ВЫПОЛНЯЕТСЯ В ПРЕДЕЛАХ ТРЕУГОЛЬНИКА ШИПО
Осложнения: при отклонении от границ треугольника Шипо и техники можно повредить:
1) образования средней черепной ямки;
2) сигмовидный синус;
3) лицевой нерв.

http://4anosia.ru/

ходу естественных складок и морщин, с учетом направления ветвей лицевого

нерва
Ткани иссекают экономно
Тщательный гемостаз
Швы лучше внутрикожные непрерывные синтетической нитью или чрезкожные с раздельным ушиванием ПЖК и кожи

РАЗРЕЗЫ НА ЛИЦЕ

http://4anosia.ru/

ПАРОТИТЕ
Гнойный паротит – гнойное воспаление околоушной слюнной железы
Разрезы при

гнойном паротите производят с учетом хода ветвей лицевого нерва (чаще используют разрез за углом нижней челюсти)
Остро рассекают кожу, подкожную клетчатку и капсулу околоушной железы
Далее ткани разделяют тупым способом, чтобы не повредить сосудисто-нервные образования

http://4anosia.ru/

АБСЦЕССА
Заглоточный абсцесс располагается в клетчатке между глоткой и предпозвоночной

фасцией. Чаще односторонний, т.к. заглоточное пространство разделено перегородкой. Сообщается с позадивисцеральным пространством шеи и далее с задним средостением.
Техника вскрытия:
Положение больного – сидя;
Доступ – через рот;
Скальпель фиксируют пластырем или зажимом, оставляя 1 см. лезвия;
Разрез вертикальный (~2см.) по месту наибольшего выбухания;
Во избежание аспирации гноя сразу после вскрытия абсцесса следует голову больного наклонить вперед либо использовать аспиратор.

http://4anosia.ru/