Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Стенокардия
Содержание
- 1. Стенокардия
- 2. 20 – 40 тыс. на 1 млн.
- 3. Структура смертности в России, 2003 Первое место
- 4. Мужчины 25-64 лет Женщины 25-64 летИБСДругие
- 5. Атеросклероз - распространенный и прогрессирующий процессAdapted
- 6. Патогенез стенокардииРазрыв бляшки1Эрозия бляшки21. Falk E et
- 7. 20002030*Figures are in millions† Percentage change in
- 8. Комбинация Факторов Риска увеличивает риск инфаркта миокарда: PROCAM Assmann G, Schulte H. Am Heart J 1988;116:1713–1724.
- 9. Критерии стенокардии ОсновныеБоли за грудиной и/или
- 10. Клиническая классификация болей в груди (Diamond A.G.,
- 11. Классификация ФК Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L.,
- 12. Вазоспастическая стенокардия (вариантная) Ангинозные приступы чаще возникают
- 13. Безболевая ишемия миокарда ББИМ - эпизоды ишемии
- 14. Физикальное обследование Индекс массы тела (ИМТ) и
- 15. Андроидный тип «Яблоко» В
- 16. Классификация ожирения,1997
- 17. Лабораторные исследования Всем больным:
- 18. Оптимальные значения липидов Европейские рекомендации, III пересм., 2003г
- 19. Варианты изменений на ЭКГ N Признаки
- 20. Нагрузочные тесты ЭКГ пробы с ФН:
- 21. Показания Симптомы острой и ХСН
- 22. Эхокардиография - ЭХОКГГендлин Г.Е. и соавт, Собственные данные, 2008
- 23. ЭХОКГ: Зоны дискинезииГендлин Г.Е. и соавт, Собственные данные, 2008
- 24. Стресс - ЭХОКГГендлин Г.Е. и соавт, Собственные
- 25. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкойРекомендации ВНОК,
- 26. Коронароангионрафия
- 27. УЗИ плечевой артерии: эндотелиальная функцияButler R,
- 28. Магнитно резонансная томография (MРТ) - стеноз в
- 29. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Atheromatous Plaque Reproduced from
- 30. Компъютерная томография (КT) Atherosclerotic Artery
- 31. 1,000,000 deaths
- 32. Цели лечения больных стабильной стенокардиейПредупреждение осложнений/улучшение прогноза
- 33. АBCD - Антиагреганты Ацетилсалициловая кислота (АСК)
- 34. Механизмы действия Обоснование для комбинирования Плавикса и аспиринаАгрегация тромбоцитовФибриногенTxA2Место присоединения фибриногенаАДФТромбоцитПлавиксАспирин
- 35. Выбор Один агент Более одного средстваАнтитромбоцитарная
- 36. B- адреноблокаторыTrivedi HS, et al. Am J
- 37. Действие на В2-рецепторыBrenner BM, et al. N
- 38. Статины Brenner BM, et al. N
- 39. ангиотензиноген
- 40. Роль циркулирующей и тканевой РААСРААС ПЛАЗМЫкратковременные эффектыТКАНЕВАЯ
- 41. Гипертрофия ЛЖГипертоническая ретинопатияАртериальная гипертония:поражение органов мишеней
- 42. АBСD – Другие
- 43. НитратыBrenner BM, et al. N Engl J
- 44. НитратыAdler AI, et al. Kidney Int 2003;
- 45. КЛАССИФИКАЦИЯ АК (T.Toko-Oka, W.G.Nayer, 1995)SR - sustained release; GITS- gastrointestinal therapeutic system; ER- extended release
- 46. Сравнение кинетики амлодипина и нифедипинаData on file. Pfizer Inc, New York, NY
- 47. Механизм действия АК Блокируют медленные кальциевые каналы
- 48. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ ↓ - угнетение,
- 49. PREVENT: основные сердечно-сосудистые осложнения и вмешательства
- 50. Структура общей смертности (2001) Мужчины 25-64 лет
- 51. Слайд 51
- 52. Цель: Улучшить прогноз - предупредить
- 53. Критерии диагностики СД и других видов гипергликемии (ВОЗ, 1999)
- 54. Слайд 54
- 55. Слайд 55
- 56. Скачать презентанцию
20 – 40 тыс. на 1 млн. Только 40 -50% больных знают о болезни; смертность 2% в год
Слайды и текст этой презентации
Слайд 3Структура смертности в России, 2003
Первое место в
структуре смертности
в
России занимают
сердечно-сосудистые
заболевания
Оганов Р.Г., 2003
Слайд 4 Мужчины 25-64 лет
Женщины 25-64 лет
ИБС
Другие
55,0%
40,7%
23,5%
36,2%
21,5%
23,1%
ИБС
ИБС
ОНМК
ОНМК
ОНМК
Структура смертности
от болезней
системы кровообращения (2001)
Оганов Р.Г., 2001
Слайд 5Атеросклероз - распространенный
и прогрессирующий процесс
Adapted from Libby P. Circulation.
2001;104:365-372.
Нестабильная стенокардия
ИМ
Ишемич. инсульт динамич. НМК
Критич. ишемия ног
Перемежающаяся хромота
Смерть
от СС заболеванияОКС
Атеросклероз
Стабильная стенокардия/перемежающаяся хромота
Тромбоз
Слайд 6Патогенез стенокардии
Разрыв бляшки1
Эрозия бляшки2
1. Falk E et al. Circulation 1995;
92: 657–71. 2. Arbustini E et al. Heart 1999; 82:
269–72. Атеросклероз
Тромбоз
Вазоспазм
Слайд 7
2000
2030
*Figures are in millions
† Percentage change in number of people
with diabetes
Факторы риска ИБС
Мужской пол
6. Сахарный диабетПожилой возраст 7. Повышенная ЧСС
Дислипидемия 8. Нарушения гемостаза
АГ 9. Избыточная масса тела
Табакокурение 10. Злоупотребление алкоголем
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; 7 (б)
USA
Brazil
Sub- Saharan
Africa
India
Indonesia
China
Слайд 8Комбинация Факторов Риска увеличивает риск инфаркта миокарда: PROCAM
Assmann G,
Schulte H. Am Heart J 1988;116:1713–1724.
Слайд 9Критерии стенокардии
Основные
Боли за грудиной и/или в области сердца:
сжимающие, давящие, жжение, тяжесть
2. Возникает при ФН или эмоциональном стрессе
3.
Синдром «Сжатого кулака»4. Продолжительность < 15мин
Второстепенные
Иррадиация в левую руку, (шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область)
Эффект Нитроглицерина
ср. ~ 15 мин (мах – ч/з 5мин)
Слайд 10Клиническая классификация болей в груди (Diamond A.G., 1983)
Типичная стенокардия
(определённая)
Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и длительности
Возникает при ФН или эмоциональном стрессеПроходит в покое и/или после приёма нитроглицерина
Атипичная стенокардия (вероятная)
2 из перечисленных выше признаков
Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда)
1 или ни одного из вышеперечисленных признаков
Слайд 11Классификация ФК Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L., 1976)
I ФК
«Обычная повседневная ФА» не вызывает стенокардии.
Боли возникают только при очень интенсивной , или очень быстрой, или продолжительной ФН
II ФК «Небольшое ограничение обычной ФА»:
ходьба в обычном темпе > 200 м, подъём > 1 пролёт,
(СТН – при быстрой ходьбе, подъёме по лестнице,
после еды, на холоде, в ветряную погоду, при
эмоциональном напряжении, в первые часы после
пробуждения)
III ФК «Значительное ограничение обычной ФА»: ходьба в
обычном темпе 100 – 200 м, подъём на 1 пролёт
IY ФК «Невозможность выполнения ФН без неприятных
ощущений», или стенокардия в покое
Слайд 12Вазоспастическая стенокардия (вариантная)
Ангинозные приступы чаще возникают в
покое, иногда в виде серии приступов.
ЭКГ - подъём сегмента
ST при СТН.Ангинозные приступы могут возникать в
утренние часы при ФН, которая обычно
хорошо переносится – вариабельность ТФН.
Положительный эффект АК и нитратов,
эффект В-блокаторов менее выражен. У
некоторых больных проишемическое действие
В-блокаторов.
Гипервентиляция и холодовая проба в диагностике
коронароспазма (низкая чувствительность)
Пробы с эргоновином или ацетилхолином +
коронарография
Слайд 13Безболевая ишемия миокарда
ББИМ - эпизоды ишемии миокарда без
симптомов
стенокардии.
ББИМ – неблагоприятный прогноз (в 3 раза
выше
риск внезапной смерти)25% безболевых ОИМ (Фремингемское
исследование)
Типы ББИМ:
I тип – только ББИМ – 18%
II тип – сочетание ББИМ + болевых эпизодов
ишемии миокарда (у 50% больных стенокардией)
Слайд 14Физикальное обследование
Индекс массы тела (ИМТ) и ОТ (N< 80
см у женщин,
< 94 см у мужчин)ЧСС
Пульс на артериях лучевой, сонной, периферических
нижних конечностей
АД
Ксантомы
Ксантелазмы
Краевое помутнение роговицы – «старческая дуга»
Прекардиальная область (N или патологическая пульсация при
аневризме сердца )
Границы сердца (N или расширение при ГЛЖ, дилатации)
Аускультация сердца (N или приглушение тонов, III или IY тоны,
систолический шум на верхушке как признаки ишемической
дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации)
Слайд 15 Андроидный тип «Яблоко»
В области живота и
верхнего
плечевого пояса (> ССО, СД 2)
Гиноидный тип «Груша» в области бедер и ягодиц
Индекс Кетле:
ИМТ = МТ (кг)/рост(м)2
ОТ- косвенный признак ИР
КТ или МРТ – более точное определение
массы абдоминального жира
Диагностика ожирения
Слайд 17 Лабораторные исследования
Всем больным:
Общий
анализ крови (Hb, лейкоцитарная формула)
Гликемия натощак (N 3,3
-5,5 ммоль/л; плазма 4,0 -6,1ммоль/л)
Липидный спектр
Креатинин
По показаниям:
Маркёры повреждения миокарда (Тропонин T, I)
Гормоны щитовидной железы
Пероральная проба с нагрузкой глюкозой
(ч/з 2 ч < 7,8ммоль/л)
Слайд 19Варианты изменений на ЭКГ
N
Признаки ишемии миокарда
депрессия сегмента ST, (-) Т
Рубцовые изменения миокарда
(пат.
зубец Q и/или QS)Признаки ГЛЖ
Слайд 20Нагрузочные тесты
ЭКГ пробы с ФН:
-
ВЭМ - Велоэргометрия
- Тредмил - тест
- СМТ ЭКГ (депрессия сегмента ST>2 мм длительностью ≥ 1 мин., нарушения
ритма)
ЧПЭС -чреспищеводная предсердная
электрическая стимуляция
Критерии положительной пробы:
Приступ стенокардии и/или депрессия
сегмента ST ≥ 1 мм 0,08 с от (.) J
(при ЧСС > 120 уд/мин - 0,06 c от (.) J)
Слайд 21
Показания
Симптомы острой и ХСН
Признаки поражения
лёгких
Варианты изменений:
N
Кардиомегалия, ГЛЖ
Признаки застоя в
лёгкихКальциноз структур сердца
Рентгенография ЭХОКГ
Варианты изменений:
N
Зоны дискинезии:
гипо- и акинезии
ГЛЖ
Дилатация полостей
Кальциноз структур сердца
Слайд 24Стресс - ЭХОКГ
Гендлин Г.Е. и соавт, Собственные данные, 2008
Нагрузки
при стресс-ЭХОКГ
Физические:
- ВЭМ
- Тредмил
- Ручная эргометрияЧПЭС
Фармакологические пробы с:
- Добутамином
- Дипиридамолом
- Аденозином
- Эргоновином
Слайд 25Перфузионная сцинтиграфия миокарда
с нагрузкой
Рекомендации ВНОК, 2008.
Варианты:
Двухмерная перфузионная
сцинтиграфия миокарда
Однофотонная позитронно-эмиссионная
КТ миокарда
(ОПЭКТ) Радиофармпрепараты:
таллий - 201
технеций – 99 m
Чувствительность – 85 - 90%
Специфичность – 70 – 75%
Слайд 27УЗИ плечевой артерии:
эндотелиальная функция
Butler R, Morris AD, Struthers AD.
Lisinopril improves endothelial function in chronic cigarette smokers. Clin Sci
(Lond) 2001;101(1): 53–58.23 курильщика (38+12 лет) 8 недель терапии лизиноприлом 20 мг
Увеличение на 20% NO-зависимой вазодилатации
Слайд 28Магнитно резонансная томография (MРТ) - стеноз в области бифуркации каротидной
артерии
left carotid artery bifurcation with an atherosclerotic plaque with a
necrotic corerelatively normal artery
Chu B et al. Stroke 2004;8:2444–2448.
Слайд 29Внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Atheromatous Plaque
Reproduced from Circulation 2001;103:604–616, with permission
from Lippincott Williams & Wilkins.
Angiogram
IVUS
atheroma
normal vessel
Слайд 32Цели лечения больных стабильной стенокардией
Предупреждение осложнений/улучшение прогноза
Аспирин/ клопидогрель
Бета-блокаторы
Липидснижающие (статины)
Ингибиторы АПФ (периндоприл, рамиприл)
Реваскуляризация миокарда
Устранение/ уменьшение стенокардии
и/или ишемии миокарда/улучшение качества жизни
Антиангинальные/антиишемические препараты (нитраты,
бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитратоподобные,
ингибиторы I F каналов, метаболические).
Реваскуляризация миокарда (АКШ, ангиопластика)
Слайд 33 АBCD - Антиагреганты
Ацетилсалициловая кислота (АСК) 75 – 150
мг/сут
Клопидогрел 75 мг/сут
(при обострении - 300 мг, затем
75 мг/сут)Тиклопидин 250 мг * 2 раза в день после еды
(L – пения, тромбоцитопения )
Антиагреганты:
Adler AI, et al. Kidney Int 2003; 63: 225-32.
Слайд 34
Механизмы действия
Обоснование для комбинирования Плавикса и аспирина
Агрегация тромбоцитов
Фибриноген
TxA2
Место присоединения фибриногена
АДФ
Тромбоцит
Плавикс
Аспирин
Слайд 35
Выбор
Один агент
Более одного средства
Антитромбоцитарная терапия
Выбор невелик:
аспирин
и/или клопидогрель
Аспирин у всех больных с риском выше среднего.
При его
непереносимости или сомнениях в эффективности - клопидогрельКомбинация аспирин + клопидогрель у больных высокого риска:
после ОКС без ↑ST
после ЧКВ (стентирования)
Слайд 36B- адреноблокаторы
Trivedi HS, et al. Am J Kidney Dis 2002;
39: 721-9.
АBCD - В – адреноблокаторы (без ССА)
Механизм – конкурентные антагонисты медиатора
симпатической нервной системы Адреналина
Снижение потребности миокарда в кислороде:
- ЧСС (отр. хронотропный эффект)
- Сократимости миокарда (отр. инотропный)
- Возбудимости миокарда (отр. батмотропный
эффект) – антиаритмическое действие
- Проводимости (отр. дромотропный эффект)
Побочные действия:
- Брадикардия
- при ХСН с дозы метопролола 12,5 мг, d
1 раз в 2 (4) нед., до 100 (200)мг/сут.
- АВ блокады
Слайд 37Действие на В2-рецепторы
Brenner BM, et al. N Engl J Med
2001; 345: 861-9.
Lewis EJ, et al. N Engl J Med
2001; 345: 851-60.ADA. Diabetes Care 2004; 27(Suppl. 1): S79-S83.
Бронхи - тонус бронхов - обструктивные болезни
легких – ХОБЛ, БА
Коронарные сосуды - вазоспазм – вазоспастическая
стенокардия
Периферические сосуды - ОПСС - облитерирующий
атеросклероз сосудов нижних конечностей,
облитерирующий эндоартериит, синдром Рейно
Поджелудочная железа – сахарный диабет
Почки - активность ренина
Матка - тонус матки, выкидыши
Слайд 38Статины
Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;
345: 861-9.
АBCD –
СтатиныМеханизм: ингибирование редуктазы ГМГ-КоА
(3-гидроксиметилглутарил-коэнзима А) в
гепатоцитах
Симвастатин (Зокор) 20мг, 40 мг (20 – 40 мг/сут)
Аторвастатин (Липримар) 10мг, 20мг (с 10мг /сут,
d 1раз в месяц, max - до 80 мг/сут)
Розувастатин (Крестор) 10 мг, 20 мг ( 20мг/сут,
max d – 80мг/сут
Побочные действия:
АСТ, АЛТ (> 3N - отмена), токсический гепатит
КФК – (мышечная слабость, боли, рабдомиолиз)
Слайд 39ангиотензиноген
кининогены
ангиотензин - I брадикинин
ангиотензин -II неактивные
пептиды
ангиотензин- превращающий фермент (А П Ф)
ренин калликреин
Механизм действия иАПФ
СУЖЕНИЕ СОСУДОВ
СНИЖЕНИЕ ДИУРЕЗА
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА
РАСШИРЕНИЕ СОСУДОВ
НОРМАЛИЗАЦИЯ ДИУРЕЗА
ЗАЩИТА ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ
простациклин, оксид азота
иАПФ
Слайд 40Роль циркулирующей и тканевой РААС
РААС ПЛАЗМЫ
кратковременные эффекты
ТКАНЕВАЯ РААС
долговременные эффекты
1. Сердце
положительный
хронотропный и аритмогенный эффект
2. Почки
задержка натрия и воды
3. Сосуды
вазоконстрикция
1. Сердце
гипертрофия
миокарда2. Почки
клубочковая гипертензия
3. Сосуды
гипертрофия гладкой мускулатуры сосудов
А-II
Слайд 42 АBСD – Другие (иАПФ)
Побочные действия:
- Гипотония первых доз
- Гиперкалиемия- Креатинина
- Кашель
- Ангионевротический
отёк
- Протеинурия (каптоприл)
- L – пения
- Головокружение
- Диспепсия
Ингибиторы АПФ
Противопоказания:
- Непереносимость
- Гипотония < 90-100мм рт. ст
- Стеноз аорты
- Стеноз 2 –х почечных
артерий
- Синдром Кона
- Беременность
- Лактация
Слайд 43
Нитраты
Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001; 345:
861-9.
Механизм:
Образование NO – активация гуанилат
циклазы – накопление цГМФ – дефосфорилирование лёгких цепей миозина и блокада входа Са++ в клетку- вазодилатация.Фармакодинамика:
- Периферическая венодилатация
- Коронародилатация
- Периферическая артериолодилатация
- Ингибируют агрегацию тромбоцитов
Побочные действия:
Головная боль
Ортостатические коллапсы
Тахикардия рефлекторного генеза
Метгемоглобинобразование
Слайд 44Нитраты
Adler AI, et al. Kidney Int 2003; 63: 225-32.
*Serum creatinine
>1.7mg/dl (>175µmol/l) or renal replacement therapy
Противопоказания:
Глаукома
Внутричерепного давления
ИнсультСклонность к ортостатическим коллапсам
Тяжёлые анемии
Стеноз аорты
ИГСС
Митральный стеноз
Перикардиты
Слайд 45КЛАССИФИКАЦИЯ АК
(T.Toko-Oka, W.G.Nayer, 1995)
SR - sustained release;
GITS- gastrointestinal
therapeutic system;
ER- extended release
Слайд 47Механизм действия АК
Блокируют медленные кальциевые каналы
Прекращают поступления кальция
в
гладко-мышечные клетки сосудов
Расслабляют гладкомышечные клетки сосудовВазодилатация
Слайд 48ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ
↓ - угнетение, ↑ -
увеличение, ↔ - нет влияния
+ - минимальный эффект;
++++ - максимальный эффект
Слайд 49PREVENT: основные сердечно-сосудистые осложнения и вмешательства на сосуд
(комбинированная точка)
Частота
исходов (%)
Месяцы наблюдения
Амлодипин (n=417)
31%
P=.01
30.0
25.0
20.0
15.0
10.0
5.0
0.0
0
6
12
18
24
30
36
Плацебо (n=408)
Pitt B. et al. Circulation. 2000;
102; 1503-1510 
Слайд 50
Структура общей смертности (2001)
Мужчины 25-64 лет
Женщины
25-64 лет
БСК
Внешние причины
Злокачественные
новообразования
36,3%
40,5%
30,6%
18,6%
12,2%
22,0%
Другие
20,9%
19,9%
646,156
97,677Оганов Р.Г., 2001
Слайд 51
Физиология РААС
АТГ
АТ I
АТ II
АТ1
АТ 2
альдостерон
пролиферация
вазоконстрикция (эндотелин
1)активация САС
вазодилатация
антипролиферация
диуретическое действие
Альтернативные пути
кининоген
кинины,
брадикинин
неактивные пептиды
ПГ, NO
задержка Na и воды
ренин
АПФ
кининаза II
Слайд 52 Цель:
Улучшить прогноз - предупредить возникновение
ОИМ
и ВС, увеличить продолжительность жизни
Улучшить качество жизни
Методы лечения:
Борьба с факторами риска ИБСФармакологическое лечение
Хирургическое – АКШ, ангиопластика,
стентирование
Лечение ИБС: Стенокардии
Nelson RG, et al. Diabetes 1988; 37: 1499-504.
