Криптогенный инсульт

1999;30:736-743.
Кардиоэмболический (20%)
Лакунарный (25%)
Ишемический инсульт (80%)
Геморрагический инсульт (20%)
Субарахноидальное кровоизлияние (30%)
Криптогенный (30%)
Атеротромботический

(20%)

Внутричерепное кровоизлияние (70%)

Классификация инсульта и распространенность различных подтипов

?

криптогенного инсульта:
подтвержденный с помощью нейровизуализации нелакунарный инфаркт мозга в

отсутствие
(a) экстра- и интракраниального атеросклероза, вызывающего стенозирование просвета артерии в со стороны зоны инсульта ≥ 50%
(б) явного источника кардиоэмболий
(в) других гипотетических причин инсульта

Ntaios G et al. Stroke 2015; 46 (8): 2087-2093

под определение КРИПТОГЕННОГО

Мужчины – 64%

Основные факторы риска: АГ –

64,7% и дислипидемия – 50,9%

Самые тяжелые симптомы с момента возникновения неврологической картины – в 74,2% кардиоэмболический инсульт

Ntaios G et al. Stroke 2015; 46 (8): 2087-2093

латентная ФП была диагностирована во время госпитализации при повторном событии

-

у 50 пациентов (18,2%) ФП была выявлена после многократных 24-часовых мониторирований ЭКГ

- у 38 пациентов (13,8%) латентная ФП была заподозрена по клиническим симптомам, но не зафиксирована

Ntaios G et al. Stroke 2015; 46 (8): 2087-2093

дисфункция – ЛЖ – генерализованная либо локальная (14,5%)
нестенозирующие бляшки с

изъязвленной поверхностью в сонных артериях (10,6%)
некомпактный миокард (4,4%)
кальцификация аортального клапана (4,4%)
аневризма межпредсердной перегородки (3,6%)
кальцификация митрального клапана (2,9%)

Ntaios G et al. Stroke 2015; 46 (8): 2087-2093

случаев
Ringwala SM et al. Cardiol Clin 2016; 34: 287–297

HC, Morillo CA, et al. N Engl J Med 2014;

370 (26): 2484

инсульт, через несколько дней после события при АД > 140/90

мм рт.ст. (I B)
Антигипертензивная терапия у пациентов с АД < 140/90 мм рт.ст. может не давать пользы (IIb C)
Целевые цифры АД после инсульта < 140/90 мм рт.ст. (IIa B); после лакунарного инсульта САД < 130 мм рт.ст. (IIb B)
Рекомендованные препараты после перенесенного инсульта – диуретики или комбинация «диуретик+ингибитор АПФ» (I А)

уровне ЛВП ≥ 2,5 ммоль/л рекомендуется высокоинтенсивная терапия статинами (I

B)
После перенесенных ТИА / ишемического инсульта атеросклеротического генеза и при уровне ЛВП < 2,5 ммоль/л рекомендуется высокоинтенсивная терапия статинами (I С)

пройти скрининг на наличие сахарного диабета (глюкоза натощак, гликозилированный гемоглобин,

тест толерантности к глюкозе) – IIa C

в течение последних 6 месяцев и имеющих 70-99%-ный стеноз ипсилатеральной

сонной артерии показана каротидная эндартерэктомия при риске операции < 6% (I A)
У пациентов, перенесших ТИА или ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев и имеющих умеренный 50-69%-ный стеноз ипсилатеральной сонной артерии (по данным КТ или МРТ с контрастированием) показана каротидная эндартерэктомия при риске операции < 6% (I B)
При стенозе < 50% эндартерэктомия и стентирование не показаны (III А)
При необходимости реваскуляризации рекомендуется проведение процедуры в течение 2 недель после события (IIa B)

каротидной эндартерэктомии у пациентов с симптомами, имеющих низкий или умеренный

риск операционных осложнений, при более чем 70%-ном стенозе ипсилатеральной артерии по данным УЗИ или более чем 50%-ном стенозе по данным инвазивного обследования, КТ или МРТ (IIa B)
При выборе вмешательства нужно учитывать возраст: у пациентов старше 70 лет предпочтение следует отдавать каротидной эндартерэктомии; у более молодых пациентов обе процедуры имеют одинаковые риски осложнений (IIa B)
Всем пациентам со стенозом сонных артерий, перенесших ТИА или инсульт, показана терапия антиагрегантами и статинами (I A)

50-99%-ного стеноза магистральной артерии мозга, предпочтителен аспирин 325 мг/сутки, в

сравнении с варфарином (I B)
У пациентов, недавно (в течение 30 дней) перенесших ТИА или инсульт на фоне выраженного стеноза магистральной артерии мозга (70-99%), к терапии аспирином на 3 месяца целесообразно добавлять клопидогрел 75 мг/сутки (IIb B)

рекомендована монотерапия аспирином (50-325 мг/сутки; I A) или комбинация аспирина

25 мг и дипиридамола замедленного высвобождения 200 мг 2 раза в сутки (I B)
Возможно назначение монотерапии клопидогрелем 75 мг у ряда пациентов, например, при непереносимости аспирина (IIa B)
Комбинация аспирина и клопидогрела может быть назначена в течение 24 ч после развития малого ишемического инсульта или ТИА и продолжаться в течение 3 месяцев (IIb B). При назначении данной комбинации на срок 2-3 года повышается риск геморрагических осложнений (III А)

рекомендованы антагонисты витамина К (I A), апиксабан (I A), дабигатран

(I B) или ривароксабан (IIa B)
Комбинация любого перорального антикоагулянта и антиагреганта рекомендуется только пациентам с ИБС, в частности, после ОКС или ЧКВ (IIb C)
Пациентам, которые не могут принимать антикоагулянты, рекомендована монотерапия аспирином (IA). В ряде случаев можно рассмотреть комбинацию аспирина и клопидогреля (IIb B)
Большинству пациентов с ФП и состоявшимся цереброваскулярным событием антикоагулянтную терапию целесообразно начинать в течение первых 2 недель после появления неврологических симптомов. При риске геморрагической трансформации – отложить на 2 недели (IIa B)

et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial

fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210.

et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial

fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210.

инсульта или ТИА
Kirchhof P. et al. 2016 ESC Guidelines for

the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210.

Пациент с ФП и острыми ТИА или инсультом
Внутричерепное кровотечение исключено на КТ или МРТ

ТИА

Факторы учитываемые для отсрочки ОАК
Высокий индекс NIHSS≥8
Большой/ средний размер инфаркта мозга при визуализации
Высокий риск рецидива, в т.ч., внутрисердечный тромб
Нужна чрезкожная эндоскопическая гастростомия
Нужна каротидная хирургия
Геморрагическая трансформация
Неврологическая нестабильность
Пожилой возраст
Плохо контролируемая контролируемая гипертензия

Факторы поддерживающие раннее начало назначения ОАК
Низкий индекс NIHSS<8
Небольшой размер/ отсутствие инфаркта мозга при визуализации
Высокий риск рецидива, в т.ч., внутрисердечный тромб
Не нужная чрезкожная эндоскопическая гастростомия
Не нужно каротидная хирургия
Нет геморрагической трансформации
Клинически стабильны
Молодой возраст
Хорошо контролируемое АД

1 день после острого события

Данный подход основан на соглашении экспертного сообщества, а не на доказательствах
NIHSS – National Institute of Health Stroke Scale

Учитывайте дополнительные клинические факторы раннего/отсроченного назначения ОАК

Небольшой инсульт
NIHSS<8

Средний инсульт
NIHSS 8-15

Обширный инсульт
NIHSS≥16

Начало ОАК

3 день после острого события

6 день после острого события

12 день после острого события

Оценить наличие геморрагической трансформации на КТ или МРТ на 6 день

Оценить наличие геморрагической трансформации на КТ или МРТ на 12 день

внутричерепного кровоизлияния
Kirchhof P. et al. 2016 ESC Guidelines for the

management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210.

Пациент с ФП и развившимся внутричерепныи кровотечением на фоне приема АОК
В остром периоде: установление уровня антикоагуляции (см. Лечение кровотечения)

ОАК противопоказаны

Рассмотрите следующую информацию для принятия информированного решения

Факторы учитываемые для воздержания от ОАК
Кровотечение возникшее на адекватных дозах
НОАК или установленный перерыв в лечении или недостаточная доза
Пожилой возраст
Неконтролируемая артериальная гипертензия
Кортикальное кровотечение
Тяжелое внутричерепное кровотечение
Множественные кровоизлияния (>10)
Причина кровотечения не может быть устранена или выявлена
Хронический алкоголизм
Потребность в двойной антиагрегантной терапии

Факторы поддерживающие возобновление
Кровотечение возникшее на АВК или передозировка
Травматическая или устранимая причина кровотечения
Молодой возраст
Хорошо контролируемая гипертензия
Кровотечение в базальные ганглии
Нет или минимальные повреждения белого вещества
Хирургическое удаление субдуральной гематомы
Субарахноидальное кровотечение: наложение клипсы на аневризму
Высокий риск ишемического инсульта

Пациент или его родственник проинформирован о решении мультицисциплинарной бригады

Начало или возобновление приема ОАК, выбор препарата с минимальным риском внутричерепного кровотечения через 4-8 недель

Нет профилактики инсульта (нет доказательств)

Окклюзия ушка ЛП
(IIbC)

Данный подход основан на соглашении экспертного сообщества, а не на доказательствах

ESUS: дабигатран vs АСК
NAVIGATE ESUS: ривароксабан vs АСК

инсульт в практике интерниста. // Медицинский совет, 2016 (в печати)