Слайд 2Подагра
артриттің ұстамаларымен, кристаллдар жиналуымен шақырылған синовииттермен, тіндерде ураттардың
жиналуымен көрінетін, пуриндік айналым бұзылысымен және қанда несеп қышқылның жиналуымен
жүретін метоболизмдік сырқат
.
Слайд 3Этиология
- Біріншілік подагра – ураттар гиперпродукциясы, несеп қышқылы синтезінде ферменттік
жүйе жетіспеушілігімен немесе ағзаға көп мөлшерде пуриндік негіздер түсуінен (
мысалы ет, сүт, уылдырық, балық, кофе, какао, шоколад) дамиды
- Екіншілік подагра - пуриндік нуклеотидтердің катаболизмі артуы (мысалы ісікке қарсы ем жүргізілгенде; аутоиммунды аурулар кезінде массивті апоптоз жүргенде);
Слайд 4
Несеппен несеп қышқылы шығарылуы тежелгенде (мысалы СБЖ);
Несеп қышқылының артық синтезделуі
ағзадан шығарылуы тежелуімен бірге жүрсе (мысалы алкоголді артық қолдану, шокты
жағдайлар, гликогеноз глюкозо-6-фосфатаза жетіспеушілігінде)
Патогенез
Несеп қышқылды қосылыстар ағзада жиналғанда
Осы қосылыстар ішкі мүшелер мен
тіндерде жиналуы
Осы жерлерде жіті қабыну ұстамалары дамуы, подагралық гранулемалар және подагралық «шошаюлар» — тофустар, әсіресе буын маңында пайда болуы
Слайд 6 Ауру ағымы
симптомсыз гиперурикемия
жіті
подагралық артрит
Криз аралық кезең
Буында созылмалы подагралық тұнбалар болуы
Слайд 7Бүйрек зақымдалуы
Аурудың кез келген кезеңінде дамуы
Нефролитиаз
Тубулоинтерстициалды нефрит
Артериялық гипертензия
Диагностика
Подагра диагностикалық критерийлері (Римдік, Нью-Йорктік критерийлер)
Гиперурикемия 0, 42
ммоль/л ерлерде, 0,36 ммоль/л әйелдерде
Буын сұйықтығында кристалдық ураттар болуы
Тофустар болуы (дәлелденген), құрамында химиялық және поляризациялық микроскопиямен анықталған кристалдық ураттар болуы
Анамнез бір рет болсын жіті артрит шабуылы болса
Диагноз екі критерий табылса нақты деп есептелінеді
Слайд 12Емі
Мүмкіндікке қарай тез және абайлап жіті ұстаманы басу
Жіті ұстаманың алдын
алу
Ішкі ағзаларда урат кристалдары жиналуынан туатын аурудың асқынуларын алдын алу
Қосымша
симптомдар - семіздік, гипертриглицеридемия және гипертензияның алдын алу және емдеу
Бүйректе несепқышқылды тастар түзілуін болдырмау
Слайд 13Подаграға қарсы заттар
Несеп қышқылы синтезін тежеуші:
1.ксантиноксидазаны тежеуші – аллопуринол;
2.аралас механизммен – бензоброманон
Несеп қышқылы шығарылуын жақсартатын:
1.реабсорбцияны төмендететін – бензобромарон,
пробеницид, антуран, уродан, кебізон:
2.несеп ph сілтілік ортаға айналдырушы – уралит, солуран, магурлит;
3.аралас-алломарон
Несеп –тас ауруында азотты қалдықтарды шығару үшін – уролесан, фитолизин, цистенал
Жіті подагралық ұстамада – ҚҚСЕП, кохицин, ГКС
Слайд 14 Клиникалық талқылау
Науқас, 64 жаста
Шағымы
әлсіздік
Дене қызуы артуы
Сол жақ тобық,
екі тізе және қолдың ұсақ буындары ауыруы
кейде белінің тұйық ауырсынуы
2003 жылдың көктемінде сол аяқтың 1-ші табан-фалангалық буыныда ауырсыну
пайда болып біртіндеп тобыққа ауысқан. Поликлиникада қаралған, диклофенак таблеткаларын ішіп, май жаққан, ауырсыну кетпеген. 3 айдан кейін науқас 15 ҚКА жатқызылған, толық зерттеуден кейін олжерде подагра диагнозы қойылған. 7жыл бойы аллопуринол қабылдайды, ауру өршуі кезінде ауруханаға жатады. Өршулер жылына 5-7 рет болады. 5күн бұрын тізелерінде ауырсыну сезінген, оның алдында 1 ай бойы аллопуринол қабылдамаған.
Слайд 17Зиянды әдеттер: жоқ
Тұқымқуалаушылығы салмақтанбаған
Қосымша аурулары: АГ 3дәр, жоғары қауіп.
140/90мм.с.б. төмендетілген. Мах 180/110 мм.с.б.
Объективті: жағдайы қанағаттанарлық, сергек, белсенді. Бойы=170см,
салмағы= 105кг.
Слайд 18 Терісі таза, кәдімгі түсті
Көрінетін шырышты қабаттары қызғылт
Лимфа түйіндері ұлғаймаған
Сол
жақ тобығында медиалды жағында 5см томпаю бар, тығыз, терісі тартылған,
кәдімгі түсті, бөлініс жоқ, буын ісінген, қозғалысы шектелген, алақаны ісінген, қозғалысы еркін
Тыныс алу жүйесі: тынысы везикулярлы , сырыл жоқ. ТЖ=19 рет мин
Жүрек-қантамыр жүйесі: жүректің сол жақ шекарасы ОБС 5см сыртқа ығысқан. Жүрек тондары ырғақты, қатты, аортада II тон акценті. ЖСЖ= 77 рет мин, пульс=77рет мин, АҚ= 140/95 мм.с.б.
Асқорыту жүйесі: іші жұмсақ, ауырсынусыз. Печень- бауыры 11-9-8 см.
Зәршығару жүйесі: ұрғылау симптомы екі жақтан да оң
Слайд 19Болжам диагноз:
Подагра, өршу кезеңі. АГ 3кезең,3дәр, қауіп жоғары. Подагралық бүйрек-?
Слайд 20Зерттеулер нәтижелері
ҚЖА:
НВ= 115 г/л,
Цп= 0.75
Эритроциттер-4 *1012/л
Тромбоциттер 220*109/л
Лейкоциттер- 5.5*1012/л
Лимфоциттер-35
Моноциттер-2
Эозинофилдер- 1
Базофилдер-0.5
ЭТЖ- 10 мм/сағ
ЗЖА:
түсі – сабан сары
тығыздығы- 1.007
ph-5.5
белок 2.5 г
лейкоциттер – 1 к/а
Эритроциттер - 6-8 к/а
Слайд 21 Б/х қан анализі:
ж.белок- 49,6,
альбумин-21,7 г/л,
глобулин-25.3
г/л,
а/г= 0,8
мочевина- 35.5 ммоль/л,
креатинин-886.6,
холестерин – 4.8,
билирубин-,
К-5.1, Nа-134,
Несеп қышқылы
- 615 мкм/л
Слайд 22Бүйрек УДЗ
бүйрек паренхимасында диффузды өзгерістер, қыртыстық-медулярлық дифференциация
бұзылысымен, синус пен паренхима аралығы ажыратылмайды
.
Слайд 23 Құрсақ қуысы УДЗ:
гепатомегалия, бауырда диффузды арнайы емес қосындылар.
Өт қабы деформациясы.
Слайд 24Бүйрек сцинтиграфиясы
Ангиосцинтиграфияда бүйрек тамырлары толуы асимметриялық, оң бүйрек перфузиясы
төмендеуі
Динамикалық сцинтиграфияда ренограммалар асимметриялық, уақытша бйланыстыру параметрлері мен РФ11
шығарылуы –афункционалды қисықпен көрсетілген. РФП жиналуы төмендеген
Слайд 25Эхо-кг:
1 типтегі СҚ диастолалық дисфункциясы, гипертрофиясы, қуыстар кеңімеген. МҚ қалыңдаған.
Аорта жоғары бөлігі қалыңдаған
Слайд 26
1005-1007-1010-1015-1007-1007-1005
күндізгі – 450мл, түнгі - 600
жалпы - 1.050л
Земницкий бойынша несеп анализі:
Слайд 27 Жүргізілген ем
аллопуринол-100мг 3 рет , ортофен 3,0 б/ке,
Дексаметазон 4мг, фуросемид-40 мг, рениприл 2.5 мг 2 рет, фенюльс
1т 4 рет, көктамырға: трисоль 400,0 , лазикс 60 мг, глюкоза 5% 400,0
Слайд 28Емнен кейін буын ісінуі мен ауырсыну азайған,
Несепте креатинин артқан,
тек белі сыздауы мазалайды
Слайд 29
Науқас гемодиализ бөліміне ауыстырылды
Слайд 30Диагноз
подагра, өршуі, подагралық нефропатия, БСА (СБЖ)
5 дәреже. АГ кез,3дәр, жоғары қауіп
Слайд 31Науқаста креатинин 1128, салмағы 105 кг, 65 жаста
Кокрофт- Гаулта формуласымен
=( (140-жасы) х салмағы х 1.2)/ Кр,
шумақтық фильтрация жылдамдығы
8.1 мл/мин, БСА 5 кезеңіне сәйкес = бүрек жетіспеушілігі
Слайд 33 Клинический разбор
Больной ,
64 года
Слайд 34Жалобы
боль и отечность в левой стопе и голеностопном суставе
чувство
сдавления и напряжения кожи
Слайд 35Из анамнеза
2 месяца назад почувствовал боль в первом и 2
пальцах левой ноги, использовал мазь гепарин, в течение месяца почувствовал
напряжение кожи в области пальцев и голеностопном суставе, потом присоединилась боль, обратился в поликлинику, принимал кетонов, мазь диклофенак, лошадиную мазь. Боль усилилась ночью, поднялась температура и по СМП больной был доставлен в 15 ГКБ.
Слайд 36состояние удовлетворительное. Рост =168см, вес= 100кг.
Кожные покровы чистые, обычной окраски.
Видимые слизистые розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Левая стопа
и голеностопный сустав , отечен, движение затруднено. Кожа над ним розового цвета.
Дыхательная система: дыхание жесткое , хрипов нет. ЧД=18 мин.
Сердечно- сосудистая система: границы сердца расширены на 1,5см кнаружи от средне-ключичной линии в 5м/р. Тоны сердца ритмичные, звонкие. ЧСС= 75 мин, пульс=75 мин, АД= 130/90 мм.рт.ст.
Пищеварительная система: живот мягкий, безболезненный. Печень-9-9-7 см.
Мочевыделительная система: симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Предварительный диагноз: подагра, стадия обострения, Гб 3ст,3ст, риск высокий.
Из сопутствующих заболеваний :ИБС: стенокардия напряжения II ФК Гб 3ст, 3ст, риск высокий.
Слайд 37Предварительный диагноз:
подагра, стадия обострения, ИБС: стенокардия напряжения II
ФК, Гб 3ст,3ст, риск высокий.
Слайд 38Результаты проведенных исследований:
Общий анализ крови:
НВ= 130 г/л,
Цп= 0.85
Эритроциты-4
*1012/л
Тромбоциты 270*109/л
Лейкоциты- 4.5*1012/л
Лимфоциты-37
Моноциты-1
Эозинофилы- 1
Базофилы-0.5
СОЭ- 11 мм/ч
Слайд 39Общий анализ мочи:
Цвет -соломенно-желтый,
плотность- 1.012,
ph-4.5,
лейкоциты –
1 в поле зрения,
эритроциты- 1 в поле зрения.
Слайд 40Б/х крови( 30.11.)
общий белок- 65,
альбумин-35,7 г/л,
глобулин-31.3 г/,
мочевина- 10.5
ммоль/л,
креатинин-111,
холестерин – 4.8,
К-5.1, Nа-134.
мочевая кислота -511
мкм/л
Слайд 41Эхо-кг:
Гипертрофия ЛЖ. Уплотнение створок митрального клапана.
Слайд 42Была проведена терапия:
аллопуринол-100мг 3 раза ,
ортофен 3,0 в/м,
Дексаметазон
4мг,
рениприл 2.5 мг 2 раза,
изокет во время приступов
стенокардии,
кон-кор 5мг
Слайд 43После проведенного лечения отечность и боль в суставае уменьшились. Были
даны рекомендации и больного выписали
Слайд 44Выводы
1. Подагра- медленно прогрессирующее но коварное заболевание!
2. Серьезные, малосимптомные осложнения!
3.Усовершенствование
знаний фармакотерапии.
4.Комплаентность пациентов
Профилактика прогрессирования болезни
Слайд 45Диета
Пурины содержатся
В мозгах, печени, мясе старых животных, наваристых мясных супах,
щавеле, брюссельской капусте, горохе, фасоли, чечевице, крепком чае, кофе, какао.
Ограничение
употребления белка !
Назначение витаминов С и Р
Несолевая диета
Обильное питье
Слайд 46Физические упражнения
гимнастики, лечебная физкультура, ходьба, легкий бег, ходьба на лыжах,
а при хорошей переносимости – игровые виды спорта: бадминтон, теннис,
волейбол (для лиц молодого возраста), крокет, городки (для больных пожилого возраста), плавание, езда на велосипеде
Физические упражнения, направленные на развитие подвижности суставов, способствуют меньшему отложению солей в них, повышают эффективность медикаментозного лечения.
Слайд 47Лечение острого подагрического
предпочтительней в течение 24 ч от начала артрита.
При
отсутствии противопоказаний средством выбора являются НПВП
Колхицин назначают при неэффективности НПВП
или наличии противопоказаний (например, лечение варфарином)
ГКС применяют при наличии противопоказаний для назначения НПВП и колхицина и при множественном поражении суставов
.Аллопуринол является препаратом длительного применения , способствующим уменьшению прогрессирования заболевания, а не препаратом для купирования острого приступа!