Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)

с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных

к нему лиц, главным образом молодого возраста, и обусловленное инфекцией β - гемолитическим стрептококком группы А.

Впервые это заболевание описали
Буйо (1835) и Сокольский (1835).,
поэтому одно из названий ОРЛ –
болезнь Сокольского-Буйо.

его являются приобретенные пороки сердца.
Ревматизм чаще всего начинается в возрасте

от 7 до 20 лет. Крайне редко он возникает в возрасте до 3 лет и после 40–45 лет.
Женщины болеют ревматизмом почти в 2 раза чаще, чем мужчины.

гуморальная теория ( текущий по суставам процесс ). До

начала ХХ века все заболевания суставов рассматривались, как ревматизм.

что ревматизм не столько поражает суставы, сколько сердце. Позднее Лассег

сказал: "Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце". Затем Боткиным было показано, что при ревматизме поражаются многие органы - почки, кожа, нервная система, печень, легкие, т.е. ревматизм - поливисцеральное заболевание.

J. B. Bouillaud, 1796–1881

Г.И.Сокольский

(1813-1877)

- 3 недели после стрептококковой инфекции (ангина, рожа, скарлатина)
- выделение

b-гемолитического стрептококка группы А у большинства больных
- увеличение титра антистрептококковых антител АТ: антистрептолизина О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы.
- положительный эффект от антибактериальной профилактики и лечения.

контакта со стрептококком происходит сенсибилизация и возникает гиперергическая иммунная реакция.

Промежуток в 10-14 дней между ангиной и началом ревматической атаки - латентный период иммунной перестройки организма.

Ревматизм развивается лишь у 2-3% людей после стреп. инфекции, следовательно,

существует генетическая предрасположенность с дефектом иммунной защиты.
Патогенным действием обладает сам стрептококк и его продукты: S- стрептокиназа – поражает суставы, О-стрептолизин – повреждает сердце.

мио-, эндокарда, суставов, кожи.
-выявление иммунных комплексов в миокарде (в обл.

Ашоф-Талалаевских гранулем) и в воспалительно-измененных сердечных клапанах,
-у пациентов с хореей находят перекрестно-реагирующие АТ против АГ Nucleus condatus и Nucleus subtalamicus.

О Р Л
β–гемолитический стрептококк гр. А
М–протеин белков оболочки и клеточных

мембран стрептококка, + гиалуроновая кислота+ферменты (гиалуронидаза, стрептокиназа, стрептолизин) обладают свойствами антигенов

фагоцитоз

Образование АТ, реагирующих с кардиальными АГ

АТ стр + АГ (тропомиозин, миозин)

Иммунные комплексы

Стенки сосудов

Эндокард

Миокард

Перикард

общие и местные проявления с лихорадкой, экссудативным компонентом пораженных органов;

нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ ≥40 мм/ч, С–реакт. белок (+++), резкое увеличение α2-глобулинов, фибриногена, высокие титры антистрептококковых антител
II (умеренная) степень активности – умеренно выраженные клинические проявления с субфебрилитетом или без него, без выраженного экссудативного компонента в органах, острофазовые и иммунные показатели выражены умеренно (СОЭ 20-40 мм/ч), небольшое повышение титров антистрептококковых АТ
I (минимальная) степень активности –клинические симптомы и изменения лабораторных показателей слабо выражены

недели после стрепток. инфекции) – недомогание, потливость, артралгии, субфебрилитет.
2 период

– ревматическая атака –гиперергическая реакция с органной симптоматикой: кардитом, полиартритом, хореей или их сочетанием
3 период –нарастания иммунологических нарушений и прогрессирования дистрофических процессов: прогрессируют органные нарушения, определяющие прогноз болезни

в анамнезе
Увеличение СОЭ
или ‍‍‍‍‍‍повышение
С-реактивного белка
Лейкоцитоз
Удлинение инт. PQ на ЭКГ

1 большого и двух маленьких + данные о стрептококковой инфекции

(недавняя стрептококковая инфекция, подтвержденная положит. результатаом мазка из зева, либо обнаружением антигена , либо высоким титром антистрептококковых АТ)

эндокард с возникновением порока сердца и в последующем развитием сердечной

недостаточности.

поражает эндокард и миокард
Жалобы: ноющие боли в обл. сердца, незначительная

одышка, сердцебиение, лихорадка
Об-но: тахикардия, смещение границ сердца кнаружи, на верхушке – ослабление I тона, слабый, мягкий систолический шум. Можно выслушать ритм галопа (патологический III или IV тоны)
Ревматический эндокардит – причина не менее 80% всех приобретенных пороков сердца. Чаще вовлекается митральный клапан, в 2 раза реже – аортальный, еще реже трикуспидальный.

ослабление звучности I тона (выпадение мышечного компонента);
• систолический шум

функционального характера на верхушке сердца (снижен тонус сосочковых мышц, которые прикрепляются к створкам клапана);
• смещение границ сердца (преимущественно влево);
• признаки сердечной недостаточности (для очагового миокардита не характерны последние два симптома).

симптомом ревматического вальвулита:
• бывает разной интенсивности, не зависит от перемены

положения тела и фазы дыхания;
• связан с І тоном;
• занимает большую часть систолы;
• лучше всего выслушивается в области верхушки сердца и проводится в левую подмышечную область.

характерный

для аортальной регургитации (при поражении аортального клапана):
• начинается сразу после ІІ тона;
• по характеру – высокочастотный, дующий, убывающий;
• лучше всего выслушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперед.

грудиной, усиливающуюся при дыхании и движении
При экссудативном перикардите границы сердца

смещены кнаружи, площадь абсолютной тупости увеличена. Тоны приглушены, может быть шум трения перикарда.

сдвигом влево, СОЭ, положительный СРБ, гиперфибриногенемию.
Иммунологическое исследование выявляет

титра антистрептококковых антител (антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антистрептолизина О)

тахикардия или синусовая аритмия
- вольтаж зубцов R снижен ,

-короткие фазы реполяризации – зубец Т сглажен либо исчезает
- нарушение функции возбудимости: Э/С, Мерц. аритмия
- нарушение функции проводимости – блокады (часто AV –блокада).
ЭХОКГ: утолщение створок клапанов (при эндокардите), дилатация полостей сердца и снижение фракции выброса при тяжелом течении ревмокардита.

суставы (коленные, голеностопные, локтевые, плечевые, лучезапястные)
Характерна боль в суставах, припухлость,

покраснение. Движение вызывает резкое усиление боли.
Контуры сустава сглажены (серозный выпот в полость сустава и воспалительный отек околосуставной ткани). Кожа над суставами гиперемирована.
Характерна симметричность поражения, летучесть воспалительных изменений и доброкачественность течения.
В 5 – 7% случаев в области суставов по ходу сухожилий выявляются ревматические узелки.

безболезненные подкожные образования (в области коленных, локтевых, пястнофаланговых суставов, затылочной

кости). Появляются обычно во время первой атаки ОРЛ (1-3%)

Цикл обратного развития - 1-2 мес, без остаточных явлений.

Клинически: бледно-розовые кольцевидные безболезненные высыпания на коже туловища или конечностей,

исчезает при надавливании. Обычно, бесследно исчезает в течение суток.

правило, хорея сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ (кардит, полиартрит),

но у 5-7% больных она может быть единственным признаком заболевания. Болеют чаще девочки в возрасте от 6 до 15 лет.

появляются гиперкинезы (подергивания) мышц туловища, конечностей, мимических мышц лица, дискоординация

движений, снижение мышечного тонуса.

пенициллинового ряда)
∙ Подавление активности ревматического процесса (НПВП)
∙ Коррекция иммунологических нарушений

(при тяжелом ревмокардите–кортикостероиды; при вялотекущем процессе аминохинолиновые производные–делагил, плаквенил)
Противорецидивные мероприятия включают санацию очагов инфекции, проведение круглогодичной бициллинопрофилактики (бициллин 5) и курсов противовоспалительной терапии при появлении признаков стрептококковой инфекции
весной и осенью–НПВП 4–6 нед.