17_IBS

потребностью участка миокарда в кислороде и возможностями его доставки.
Т.О. Существует

только два принципа борьбы с ишемией:
- снижение потребности в кислороде;
- увеличение его доставки

бляшке
Исчерпание расширительного резерва
Десквамация эндотелия коронарной артерии ниже бляшки
Недостаток NO
Агрегация тромбоцитов

и лейкоцитов
Выделение тромбаксана А2, серотонина и т.д.
Коронароспазм
Болевой синдром
Локальная ишемия
Тромбоз
Симпатическая активация
Гибернация миокарда
Реперфузия

больных:
· нитроглицерин (NTG);
· изосорбида динитрат (ISDN);

· изосорбида-5-мононитрат (IS-5-MN).

он применяется сублингвально в виде специальных таблеток либо буккально;

Положения выделенные здесь и везде далее рекомендуется конспектировать.
 для купирования затяжного активного приступа, в том числе при остром инфаркте миокарда (внутривенно);
 для предупреждения приступов стенокардии (орально, буккально).

гг. Появление пролонгированных нитратов;
70-е гг. Новые показания (сердечная недостаточность,

острый инфаркт миокарда);
1980 г. Открытие эндотелий - зависимого расслабляющего фактора;
1987 г. Изучение структуры эндотелий - зависимого расслабляющего фактора..

антиангинальном действии нитратов

 нитраты оказывают мощное коронаровазодилатирующее действие на

крупные ветви, по-видимому, только при нарушенной функции эндотелия (атеросклероз), поэтому их эффект стали называть "заместительным", т.е. подобным эффекту эндогенного "фактора релаксации эндотелиального происхождения" (ФРЭП), структурно напоминающий окись азота (NO);
 антиагрегационная активность, вероятно связанная также с ФРЭП;
 способствуют улучшению коллатерального кровотока за счет расширения и увеличения количества действующих коллатералей;
 перераспределяют коронарный кровоток в сторону субэндокардиальных отделов;

ВЛИЯНИЕ НА КОРОНАРНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

в наибольшей мере выраженным общим гемодинамическим эффектом)
 венозная дилатация

приводит к:
- снижению венозного возврата крови,
- падению давления наполнения левого желудочка,
- уменьшению размеров сердца;
- снижению напряжения стенки миокарда
(трансмурального давления),
- укорачивается период изгнания,
- уменьшению ударного объема;
 минутный объем поддерживается вследствие компенсаторной тахикардии;
 Нитраты внутри гладкомышечной стенки сосуда взаимодействуют с SH-группами, образуя либо окись азота (ФРЭП), либо S-нитрозотиолы, которые активируют 3,5-цГМФ.

ВЛИЯНИЕ НА ГЕМОДИНАМИКУ

приводит к снижению потребления кислорода миокардом.
ДРУГИЕ СВОЙСТВА
 проявляют

антиоксидантное действие;
 снижают вероятность развития аритмий по типу re-entry;
 оказывают фибринолитическое действие;
 предотвращают коронароспастические реакции на ноцицептивные раздражители.

ВЛИЯНИЕ НА ПОТРЕБНОСТЬ МИОКАРДА В КИСЛОРОДЕ

содержании
SH-групп, из-за чего якобы снижается метаболическое превращение нитратов в

NO и, следовательно, уменьшается и вазодилатирующий эффект;

 снижение почечного кровотока и повышение продукции нейрогуморальных факторов для поддержания адекватного почечного кровотока (ренин-ангиотензиновая система);

 увеличение внутрисосудистого объема вследствие преимущественно венозной дилатации при сердечной недостаточности.

в течение суток, чтобы свободный период с момента поступления их

в кровь составлял 10-12 ч;
 чередование приема в течение суток нитрата и антагониста кальция нифедипина;
 возможное сочетание органических нитратов с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, периндоприл).

повышенная чувствительность к нитратам;
 гипотензия и некорректированная гиповолемия (САД

ниже 100 мм рт.ст);
 шок;
 левожелудочковая недостаточность с низким конечно-диастолическим давлением левого желудочка (КДД ЛЖ);
 острый инфаркт миокарда с низким КДД ЛЖ;
 перикардиальная констрикция и тампонада сердца;
 неадекватная церебральная перфузия;

 повышенное внутричерепное давление;
 ассиметрическая гипертрофическая кардиомиопатия;
 тяжелый

аортальный или митральный стеноз;
 выраженная закрытоугольная глаукома.

связана с расширением мозговых сосудов, чаще проходит при продолжении приема

нитратов. Рекомендуется комбинация нитратов с ментолом (капли Вотчала), предварительное применение 40 мг анаприлина или 10 мг коринфара под язык за час до приема нитрата.

ШУМ В УШАХ

ТОШНОТА, РВОТА

ГИПОТОНИЯ (более чем на 10-15 мм рт.ст от исходного). При выраженной гипотонии может ухудшаться коронарный кровоток, возможно появление симптомов церебральной недостаточности.

в положении сидя, но не лежа. Предшествующий прием алкоголя, диуретиков,

жара - повышаю риск данного осложнения.

ТАХИКАРДИЯ (более, чем на 10-12 уд/мин от исходного).

БРАДИКАРДИЯ - устраняется введением атропина.

МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИЯ - развивается крайне редко при длительном применении больших доз нитратов.

ОБОСТРЕНИЕ ГЛАУКОМЫ из-за расширения сосудов глаз в настоящее время подвергается сомнению.

нитроглицерина).

КОНТАКТНЫЙ ДЕРМАТИТ - развивается крайне редко.

ИЗМЕНЕНИЕ СКОРОСТИ РЕАКЦИИ

- под действием нитратов может достигать такой выраженности, что влияет на вождение автомобиля.

метаболизм нитратов;

Гипотензивные средства, вазодилататоры, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты,

новокаинамид, хинидина сульфат и этиловый спирт - могут усилить гипотензивное действие нитроглицерина;

 Рационально сочетание пролонгированных препаратов нитроглицерина с -адреноблокаторами для потенциирования их антиангинального действия и уменьшения побочных эффектов;

(1 г), за счет повышения уровня нитроглицерина в плазме, и

антиагрегантного действия;

 Нитроглицерин ослабляет действие внутривенно введенного гепарина;

 Донаторы SH-групп (унитиол, метионин, каптоприл) восстанавливают сниженную чувствительность к нитратам при развитии толерантности к последним в результате длительного применения больших доз нитратов.

профилактики приступов стенокардии, при кардиальной астме.
 Обычно бывает достаточно

1 таблетки (или 3-4 капли) под язык, реже - 2-3 таблетки в течение 15 мин (максимальная доза до 20 таблеток в сутки).
 Раствор используют путем нанесения 2-4 капель на кусочек сахара.
 Капсулу держат под языком до растворения. При необходимости достижения быстрого эффекта капсулу следует раздавить зубами.
Нитроглицерин для сублингвального применения выпускается в виде:
- 1% спиртового раствора во флаконах по 10 мл;
- 1% масляного р-ра в желатиновых капсулах по 0.0005 г;
- таблетках по 0.0005 г (рекомендуется каждые 2-3 месяца заменять свежими из-за возможности утраты активности в связи с быстрым испарением нитроглицерина).

приступе стенокардии, отеке легких, кардиальной астме.

 В этой лек.

форме препарат хорошо всасывается и быстро поступает в системный кровоток, эффект выявляется несколько раньше, несомненны преимущества у больных с нарушенной саливацией.

 Аэрозоль выпускается:
- Германии фирмой "G.Pohl-Boskamp" под названием "Nitrolingval spray" (Нитролингвал спрай).
Венгрии фирмой "Egis" под названием "Nitromint" (Нитроминт) (в отличие от немецкого не содержит фреон).

приема внутрь нитроглицерин заключен в микрокапсулы, из которых он равномерно

освобождается.
 Биодоступность составляет не более 10 % от сублингвально приема.
Антиангинальный эффект проявляется через 15-30 мин.
В настоящее время полагают, что использование нитроглицерина в малых дозах "Мите" не отличается от эффекта плацебо.

 Формы (Форте - 5.2; 6.5; 8 мг) оказывают более четкое и более продолжительное действие (в среднем около 4 часов).

форте (6.4 мг) (KRKA, Словения);
- Нитронг (2.6 и 6.5

мг) (Farmos, Финляндия; Rhone-Poulenc Rorer, США-Франция);
- Нитро мак ретард (2.5 и 5 мг) (Heinrich Mack, Германия; Farmakos, Югославия);
- Нитрогранулонг (2.9 и 5.2 мг) (РФ);
- Нитро-ник (6.5 и 8 мг) (РФ);
- Нит-рет Спофа (2.6 мг) (Slovakofarma, Словакия);
- Сустонит мите (2.6 мг), форте (6.5 мг) (Polfa, Польша);
- Нитроминт (6.5 мг), (Egis, Венгрия);
- Нитропэк ретард (6.5 мг) (Словения).

не для купирования!) приступов стенокардии; данная форма особенно удобна для

тяжелобольных с ночными приступами стенокардии.

 Известны препараты 2% мази нитроглицерина:
- Нитро 2% мазь (Orion, Финляндия);
- Мазь нитробид;
- Мазь нитрол;
- Мазь нитронг (Rhonen-Poulenc Rorer, США-Франция);

 Мазь наносят на кожу груди каждые 3 часа, выдавливая из тюбика столбик длиной 12.5, 25 или 50 мм (столбик мази длиной 25 мм соответствует 15 мкг нитроглицерина);

терапевтической системы (пластыря), состоящей из резервуара с нитроглицерином, специальной мембраны,

(контролирующей постепенное высвобождение нитроглицерина с поступлением его в системный кровоток минуя печень), адгезивного слоя, благодаря которому пластырь хорошо прикрепляется к коже, и защитного покрытия;
· Известны следующие трансдермальные терапевтические системы:
- Нитродерм (Ciba-Geigy, Швейцария);
- Трансдерм-нитро (Ciba-Geigy, США);
- Нитро-дур (Schering Plough, США);
- Депонит (Schwarz Pharma).
- Нитроперкутен (НПО "БИОТЕХНОЛОГИЯ, РФ).

нитроглицерин в разных дозах (1, 2 и 3 мг);

· Тринитролонг является оптимальным препаратом для приема перед ожидаемыми физическими нагрузками;
· В Словении (KRKA) и США препарат выпускается под названием "Сустабукал в виде буккалеты (защечной таблетки), содержащей 1, 2 или 5 мг нитроглицерина.

следующих состояниях:
- нестабильной стенокардии;
- остром инфаркте с левожелудочковой

недостаточностью или без нее;
- застойной сердечной недостаточностью при рефрактерности к сердечным гликозидам и диуретикам;
- острой левожелудочковой недостаточности (отек легких).
 У больных острым инфарктом миокарда, с нестабильной стенокардией нитроглицерин вводится внутривенно постоянно в течение 1-3 суток заболевания;
· Раствор нитроглицерина готовят ex tempore: 10 мл (10 мг) нитроглицерина разводят в 100 мл физиологического раствора, получая таким образом концентрацию 100 мкг в 1 мл раствора. Оптимальная скорость введения не превышает 150 мкг/мин.

для внутривенного введения:
- Нитро Мак (Heinrich Mack, Германия);
-

Нитролингвал (G.Pohl-Boskamp, Германия)(1 ампула содержит 5 мг нитроглицерина в спиртовом растворе);
- Нитро-ник (Ник-Фарм, Россия) - 0.1% раствор во флаконах по 200 и 400 мл;
- Перлинганит (Schwarz-Pharma, Германия) - 10 мг нитроглицерина в 10 мл изотонического раствора глюкозы;
- 1% спиртовой раствор в ампулах по 1 мл (Россия).
· Инфузионный раствор нитроглицерина не следует смешивать с другими лекарственными средствами.

или купирования приступа стенокардии вследствие физической нагрузки или стресса даже

в период постоянного лечения нитратами, при перегрузке правых отделов сердца (хронические обструктивные заболевания дыхательных путей или хроническое легочное сердце) назначают НИТРОСОРБИД СУБЛИНГВАЛЬНО, ИЗОКЕТ АЭРОЗОЛЬ.

· Для профилактики приступов стенокардии, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда, при тяжелой сердечной недостаточности, легочной гипертензии - НИТРОСОРБИД или ПРЕПАРАТЫ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ.

· При остром инфаркте миокарда с левожелудочковой недостаточностью и повышенным давлением наполнения левого желудочка применяют ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ.

и предупреждения стенокардии напряжения, например, перед выполнением физической нагрузки.



Известны для сублингвального применения таблетки:
- Нитросорбид (2.5-10 мг);
- Изо Мак (2.5 - 10 мг).

При сублингвальном приеме начинают действовать через 2-3 мин, максимальный эффект через 10-15 мин, общая продолжительность антиангинального действия 60-120 мин.

но и для предупреждения стенокардии перед ожидаемой физической нагрузкой;

· Известны следующие аэрозольные формы (баллончики для ингаляций):
- Изо Мак спрей (Heinrich Mack, Германия);
- Изокет спрей (Schwarz-Pharma, Германия);

· В каждой дозе ингаляции находится 1.25 мг изосорбида динитрата, продолжительность действия 1.5-2 час (нитроглицерина - всего 10-15 мин).

(нитросорбид, изо Мак, изо Мак ретард, изодинит, изокет, изокет ретард,

изосорб ретард, кардонит, седокарб) быстро и почти полностью всасывается, однако биодоступность только 60% (для таблеток замедленного действия 43%) из-за разрушения при первом прохождении через печень. В результате образуются два метаболита - изосорбида-5-мононитрат и изосорбида-2-мононитрат.
 При приеме внутрь обычных таблеток изосорбида динитрата (нитросорбид 10 и 20 мг; изо Мак 5 и 20 мг) препарат определяется в крови через 20 мин с достижением максимума через 2 часа. Антиангинальный и антиишемический эффекты регистрируются уже через 15-20 мин, с достижением максимума через 60 мин.

Мак ретард, ретард-капсулы по 20, 40, 60 и 120 мг;

- изокет ретард, ретард-капсулы по 120 мг;
- таблетки ретард по 20, 40, 60 мг;
- изосорбид ретард, капсулы по 40, 60 и 120 мг.
также хорошо всасываются, однако максимальная концентрация наблюдается только через 2-4 часа;

приема внутрь в пролонгированных таблетках:
- Изокет Ретард (таблетки по

20, 40, 60 мг; капсулы по 120 мг (Schwarz Pharma, Германия);
- Изо Мак Ретард (капсулы по 20, 40 , 60 мг (Маck);
- Седокарб (таблетки по 20 и 40 мг (Byk Gulden);
- Нитросорбид (таблетки по 20 и 40 мг (Orion, Финляндия, РФ);
- Изодинит (таблетки по 10 и 20 мг, ретард-таблетки по 40 мг;
Pharmachim, Болгария); - Кардонит (таблетки по 40, 60 и 80 мг (Polfa, Польша);
Изосорб Ретард (в капсулах ретард по 40, 60 и 120 мг (Zdravle, Югославия).

виде мази и аэрозоля. Эти лекарственные формы используются для профилактики

стенокардии, а также для лечения больных сердечной недостаточностью;
 Unguentum isoket в флаконах по 50 г (специально дозируемая система по 50 мг изосорбида динитрата - разовая доза). Минимальная площадь нанесения мази - 20 см2. Эффект развивается через 30-40 мин и продолжается 8-12 часов;
 TD spray iso MAK "Neinrich Mack" (Германия) во флаконах по 25 и 50 г (в одной дозе раствора (0.31 мл) содержится 30 мг изосорбида динитрата.
· По сравнению с мазью, содержащей изосорбида динитрат, трансдермальный аэрозоль обеспечивает более пролонгированное действие при вдвое меньшей дозе препарата;
· В России (НПО "Биотехнология") начато производство трансдермальной терапевтической системы, содержащей изосорбида динитрат, под названием "Сорбоперкутен" - многослойная пленка площадью 35 см2 (5 х 7).

инфузий в ампулах, содержащего 10 мг в 10 мл изотонического

раствора выпускается:
- Изокет в ампулах (Schwarz Pharma, Германия);
- Изодинит (Pharmachim, Bolganiq).
 Раствор готовят ex tempore (1 ампулу (10 мл 0.1% раствора) растворяют в 100 мл инфузионного раствора. Начальная скорость введения 25 мкг/мин.
· Считается, что изосорбида динитрат по сравнению с нитроглицерином является более пролонгированным и в меньшей степени влияет на ЧСС и АД.

содержащих 20 и 40 мг изосорбида динитрата.

Биодоступность значительно выше,

чем из таблеток при приеме внутрь.

динитрата. По сравнению с изособида динитратом изосорбида-5-мононитрат не подвергается первичной

метаболической деградации в печени и его биодоступность составляет 100% (биодоступность пролонгированных форм - 84%);

· Основная область применения лекарственных форм изосорбида-5-мононитрата - профилактика приступов стенокардии.
Для купирования приступов стенокардии препарат не применяют.

Мак (таблетки по 20 и 40 мг (Heinrich Mack, Германия);

- Монизид (таблетки по 20 мг (Pharmachim, Болгария);
- Изомонат (таблетки по 20 и 40 мг (Boehringer Mannheim, Австрия);
- Элантан (таблетки по 20 мг (Schwarz Pharma, Австрия);

ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ
- Моно Мак депо (таблетки по 50 и 100 мг (Heinrich Mack, Германия);
- Оликард (капсулы ретард по 40 мг (Solvay Pharma-Giulini Pharma, Нидерланды);
- Элантан лонг (капсулы по 50 мг (Schwarz Pharma, Германия)

NO, что роднит его с нитратами;
· Молсидомин применяют при

стабильной и нестабильной стенокардии ( в том числе при сопутствующей левожелудочковой недостаточности), стенокардии в остром периоде инфаркта миокарда после стабилизации кровообращения. Для купирования приступов стенокардии - сублингвально, для их профилактики - внутрь;

 Эффект связан с периферическим венодилатирующим действием:
- уменьшение венозного возврата;
- снижение давления в легочной артерии;
- уменьшение давления наполнения левого желудочка и снижение напряжения его стенки;
- снижение размеров сердца;
- уменьшение ударного объема;
- снижение потребности миокарда в кислороде;
- улучшение коллатерального коронарного кровообращения;
- торможение агрегации тромбоцитов.

Германия);
- Сиднофарм (таблетки по 2 мг (Pharmachim, Болгария)



Назначают внутрь по 1/2 - 1 таблетке (1-2 мг) после еды 2-3 раза в день, при необходимости возможно увеличение дозы до 2 таблеток на прием 3 раза в день или сублингвально по 1/2 - 1 таблетке.

· Молсидомин быстро всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация через 1 час, продолжительность действия - 5-8 часов.

· Побочные явления: головная боль (особенно в начале применения), гипотония, рефлекторная тахикардия, проходящие при уменьшении дозы.

близок к нитроглицерину, однако по сравнению с последним медленнее всасывается

и оказывает более медленное, менее резкое, но более продолжительное действие;

 Выпускается:
- Эринит - (таблетки по 10 и 20 мг (РФ);
- Дилькоран-80 - (таблетки по 80 мг (Hemopharm, Югославия;
Godecke A.G., Германия)(препарат пролонгированного действия);

 Применяется для профилактики приступов стенокардии:
- эринит внутрь по 1-2 таблетки за 1 час до еды с интервалом 4-6 часов;
- Дилькоран-80 назначают внутрь по 1 таблетке 2 раза в день;
можно комбинировать с -блокаторами;
· Имеется комбинированный препарат - Лентонитрат (капсулы 30 мг пентаэритритила тетранитрата и 50 мг амобарбиталав), последний из группы барбитуратов.

на основе острой лекарственной пробы (ОЛП) с учетом критериев эффективности

нитратов:
1. Появление легкой головной боли;
2. Увеличение ЧСС на 7-10 ударов в мин;
3. Снижение уровня САД на 10-15% от исходного уровня;
4. Снижение интенсивности и количества приступов стенокардии в сутки;
5. Повышение толерантности к физическим нагрузкам;
6. Исчезновение эпизодов ишемии миокарда при повторном
7. ЭКГ-мониторировании с аналогичным режимом физической нагрузки.

· У большинства больных, чтобы перекрыть максимальное количество эпизодов ишемии миокарда, необходимо создавать высокую терапевтическую концентрацию препарата в плазме в утренние и дневные часы.

целью купирования приступов или короткими курсами до исчезновения приступов стенокардии

при привычной для больного нагрузке с целью ее профилактики (стенокардия I-II ФК).

II СТУПЕНЬ Курсовое назначение пролонгированных форм нитратов всем больным вне зависимости от формы ИБС. Дозы препаратов, как правило, средние, продолжительность курса индивидуальная у больных стенокардией II-III ФК.

III СТУПЕНЬ Дифференцированное курсовое назначение пролонгированных форм нитратов в зависимости от формы ИБС, сочетания ее с артериальной гипертензией, результатов холтеровского мониторирования ЭКГ, частого наличия сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма. Дозы нитратов подбираются индивидуально, как правило, большие, при неэффективности заменяются изосорбида динитратом и изосорбид-5-мононитратом у больных стенокардией III-IV ФК.

(внутрь) нитроглицерина, с одновременным соблюдением покоя.
2. При отсутствии эффекта

в течение 3-х мин, повторно 1-2 таблетки нитроглицерина под язык (до 10-12 таблеток в сутки). Возможно использование пероральных аэрозолей нитроглицерина или изосорбида динитрат, из нитратов пролонгированного действия - тиринитролонг, сублингвальный нитросорбид.
3. Продолжительная стенокардия (более 15 мин) и большая выраженность болевых ощущений, при соответствующих ЭКГ - признаках "повреждения" свидетельствует от "нестабильной стенокардии" и требует иной тактики (назначение наркотических средств).

интенсивности, выполняемой быстро и длительно.
· Профилактическое назначение одного

из нитратов соответственно 1-й ступени схемы назначения нитратов.
СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ III ФК характеризуется заметным ограничением обычной физической активности.
· Плановая госпитализация для подбора лекарственной формы,
дозировки и схемы лечения;
 При редкой стенокардии напряжения используют 2-ю ступень схемы назначения нитратов.
 При более частой стенокардии - наиболее эффективны пролонгированные нитраты с предпочтением изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононитрата (3-я ступень схемы).
СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ IV ФК - необходимо прибегнуть к 3-й ступени схемы назначения нитратов.
БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА (БИМ) - характеризуется "немым" течением ИБС - у больных нет стенокардии, однако при дозированных физических нагрузках (ВЭМ, тредмил) либо при холтеровском мониторировании ЭКГ выявляются депрессия или подьем сегмента ST на ЭКГ.
Наиболее эффективны пролонгированные формы изосорбида динитрата и изосордида-5-мононитрат.

- внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности болей в области

сердца. Клинически заболевание может протекать по самым тяжелым вариантам, поэтому требуется госпитализация, желательно в кардиореанимацию.
· Даже при эффективности нитратов (2-я ступень схемы) назначают антикоагулянты, антиагреганты, нитраты комбинируют с антагонистами кальция (при вазоспастической стенокардии), с
-блокаторами, либо назначают все три эталонных антиангинальных средства (3-я ступень схемы назначения нитратов).
 Используют пролонгированные формы нитратов средней продолжительности (нитрогранулонг, тринитролонг, изо мак ретард, нитродерм, ТД спрей изо мак) или внутривенное постоянное введение нитроглицерина и изосорбида динитрата.

мышцы сердца, возникающий вследствие острого несоответсвия между потребностью миокарда в

кислороде и доставкой его по коронарным сосудам. Больные подлежат экстренной госпитализации в кардиореанимацию.

 В настоящее время абсолютным показанием для внутривенного введения нитратов у больных ИБС являются:
- стенокардия в острой стадии инфаркта;
- ИМ на фоне застойной сердечной недостаточности (ЗСН);
- ИМ, осложненный левожелудочковой недостаточностью (отек легких);
- ИМ на фоне артериальной гипертензии;
- ИМ, осложненный нарушением ритма и проводимости на фоне ЗСН.
· Парентеральное введение нитратов требует постоянного контроля за уровнем АД, ЧСС, центрального венозного давления, давлением "заклинивания" легочных капилляров, величиной сердечного выброса, динамикой сократимости миокарда и величиной зоны ишемического повреждения миокарда.

Наиболее эффективны пролонгированные формы изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононитрата.

Нитраты эффективны при систолической артериальной гипертонии у пожилых. Препараты выбора

- -блокаторы и антагонисты кальция.
ИБС + АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ. Следует с осторожностью назначать нитраты в этой ситуации.
ИБС + ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. Предпочтительно назначение нитратов и антагонистов кальция. -блокаторы назначают с осторожностью.
ИБС + БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА. Нитраты и антагонисты кальция могут назначаться без ограничений. -блокаторы только селективные (атенолол и др.).
ИБС + ДЕПРЕССИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ. Предпочтение отдается антагонистам кальция (коринфар, ломир, нимотоп). -блокаторы усиливают симптоматику, нитраты - повышают внутричерепное давление.