20 февраля 2012 г

РФ показаний
Мнение лектора не всегда может совпадать с точкой зрения

компании AstraZeneca

Мероприятие организовано компанией AstraZeneca

Эпидуральная анестезия и анальгезия Наропином
в акушерской практике д.м.н. В.Я. Вартанов

ID: NAR-181-11-11

M

доцент
Заведующий отделением анестезиологии и реанимации
Межрайонного перинатального центра МБУЗ Клиническая

больница № 5 г. Тольятти

ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Представленные материалы содержат сведения только о зарегистрированных в России показаниях к применению препарата Наропин.

M

средства для уменьшения и устранения физических страданий матери во время

родов.” J.Y.Simpson, 1848

года сэром Джеймсом Янгом Симпсоном (по легенде девочку назвали Анестезия).

Им же проведен первый хлороформный наркоз для обезболивания родов 8 ноября 1847 года.
Первое применение закиси азота в акушерстве русским доктором Кликовичем в 1880 году.
8 июня 1900 г., швейцарский акушер-гинеколог Оскар Крайс (Oskar Kreis, 1872–1958) успешно провел обезболивание родов с помощью субарахноидального введения кокаина.
Каудальная (сакральная) анестезия, впервые проведённая в 1909 году Стокелем.
Поясничная эпидуральная анестезия в 1921 году и внедрение её примерно через 10 лет в акушерскую практику.
Введение в практику длительной каудальной анестезии в акушерстве в 1942 году Хингстоном и Эдвардсом.
Внедрение непрерывной эпидуральной анестезии Круэбло и первое применение метода в акушерстве в 1949 году.

по шаблону при нормально протекающих родах, если она используется для

внесения изменений в намерения природы - это заблуждение моральное, этическое и физиологическое».

Грантли Дик-Рид 1933г.

матки;
норадреналин вызывает маточно-плацентарную вазоконстрикцию;
Гипервентиляция и гипокапния усиливают

фетальную гипоксию.
Страх возникновения боли имеет такое же неблагоприятное воздействие на мать и плод.
Эффективное устранение боли:
восстанавливает нормальную активность матки.
восстанавливает нормальную родовую деятельность.

Влияние боли на роды

L.Vimlati 2009

массаж.
Гипноз.
Электроаналгезия, электросон.

Медикаментозные:

Опиаты, гипнотики, спазмалитики.
Ингаляционные анестетики (N2О, изофлюран).
Местная и регионарная

анестезия.

Методы обезболивания родов

активность;
недостаточны для купирования сильной родовой боли.

Региональная анальгезия:
эффективно купирует боль;
единственный метод,

прерывающую повышенную симпатический активность;
единственный эффективный метод для восстановления родовой активности.

Общая или регионарная анальгезия?

боли: тупая, плохо ограниченная боль
общее обезболивание (опиаты, снотворные)

II-ой период родов

(изгнание) :
давление направленное на тазовые структуры
соматический тип боли: острая, локализованная боль
местное или регионарное обезболивание

Механизм боли при родах

парацетамол
НПВП
Project chairman N.Rawal. Postoperative Pain Management – Good Clinical Practice.

General recommendations and principles for successful pain management. ESRA. 2005 :55

Механизмыболи

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ НАРОПИНОМ – НЕ ТОЛЬКО ОБЕЗБОЛИВАНИЕ – ЭТО ЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕБНОЕ СРЕДСТВО

S

всех видов хирургических вмешательств (по сравнению с в/в введением опиоидных

аналгетиков).
Улучшение оксигенации, снижение риска респираторных осложнений.
Сокращение сроков восстановления перистальтики после абдоминальных операций.

P.E. Macynture at al. Acute Pain Management: Scientific Evidence / Second edition. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. 2010. – 491p.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ НАРОПИНОМ – НЕ ТОЛЬКО ОБЕЗБОЛИВАНИЕ – ЭТО ЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕБНОЕ СРЕДСТВО!

M

риска пневмонии.

Acute Pain Management: Scientific Evidence / Second edition 2005

блок: L2-4;
двухуровневый блок: T10-11 + L2-4;
каудальная (сакральная)анестезия.
Комбинированная спинно-эпидуральная анальгезия
Спинномозговая анальгезия:

однократная пункция.
пролонгированная СМА
Поясничная паравертебральная блокада.
Парцевикальная блокада.
Пудендальная блокада.

матери и плода;
конкретной ситуации в родах;
уровня медицинской и технической подготовки.

L.Vimlati 2009

Основные показания:
желание женщины;
болезненные схватки.

Специальные показания:
сильная боль и дисфункция родов;
сильная боль при стимуляции окситоцином;
роды высокого риска:
рубец на матке;
многоплодная беременность;
ожирение;
ожидаемая трудная интубация.

L.Vimlati 2009

патологические или стимулированные роды.
Вторичная слабость, обусловленная болью.
Осложненная беременность:

преэклампсия, токсемия.
Беременность на фоне тяжелой патологии:
кардиологические заболевания;
гипертония;
заболевания глаз;
эндокринные болезни.

L.Vimlati 2009

Положительное действие:
Обезболивание – увеличение насыщения кислорода матери - уменьшение сосудистого сопротивления в маточных сосудах – улучшение плацентарной перфузии – улучшение кровообращения плода.
Снижение тазового мышечного сопротивления –управляемость процесса родов.

Показания к обезболиванию родов

L.Vimlati 2009

месте пункции.
Гипокоагуляция (тромбоцитопения менее 100x109/л, МНО>1,3).
Отсутствие необходимого оборудования для оказания

неотложной помощи и реанимационных мероприятий.
Кровотечение и выраженная гиповолемия.
Наличие нарушений сердечной деятельности плода, являющихся показанием к кесареву сечению.
Низкий и фиксированный сердечный выброс.
Аллергия на местные анестетики, применяемые при регионарной аналгезии.
Внутричерепная гипертензия.

в час в течение 2 часов).
Внутриутробная гипоксия плода (менее 9

баллов по Fisher,) до получения разрешения акушера.
Неврологические заболевания.
Раскрытие шейки матки более 7 см.
Консервативное ведение родов с рубцом на матке.
Значительные деформации позвоночника.
Высокий риск акушерского кровотечения.
Гипертермия матери.
Прием антикоагулянтов.

Противопоказания к проведению регионарной аналгезии в родах

распространения местных анестетиков;
дозы/объемы должны быть снижены.

Эпидуральное давление колеблется согласно брюшному

давлению
резко повышается во во время схваток;
резко увеличивается распространение местных анестетиков;
не вводить болюсно во время схваток.

Пункция в сидящем положении:
экстрадуральное давление и давления ликвора более высоки: выбухание ТМО;
более вероятна пункция ТМО.

обезболивания»
Наропин – местный анестетик выбора для регионарных методов обезболивания
Stienstra R.

Acta Anaesth Belg 2003;54:141-148

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ НАРОПИНОМ – НЕ ТОЛЬКО ОБЕЗБОЛИВАНИЕ – ЭТО ЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕБНОЕ СРЕДСТВО

M

раза короче, чем у бупивакаина.
10-кратное увеличение дозы не повышает токсичность.
В

низких концентрациях в большей степени блокирует С, а не А-волокна.
Удобная форма выпуска.

РОПИВАКАИН (НАРОПИН)

+ повторные болюсы :
bupivacaine: 0,125 - 0,06 % 8-15 мл
ropivacaine:

0,1- 0,2 % 8-15 мл
с или без опиатов (fentanyl 50 мкг)
перед каждым введением препарата – аспирационная проба
моторный блок по шкале Bromage - 1
2. тест доза + непрерывный эпидуральныая инфузия.
bupivacain 0,125 % + fentanyl 1-2 мкг /мл 10–15 мл/час
bupivacain 0,0625 % + sufentanil 0,2 мкг/мл 8–15 мл/час
ropivacaine: 0,19- 0,09 % + fentanyl 1-2 мкг/мл 10–15 мл/час
моторный блок по шкале Bromage - 1

Cynthia A Wong. Advances in labor analgesia 2009

установившейся активной родовой деятельности:
отсутствие дистресса плода
сильные регулярные схватки

длительностью по 1 мин. каждые 3-4 мин
адекватное раскрытие шейки матки (5-6 см у первородящих и 4-5 см у повторнородящих).
В исследовании Chestnut 1994 было показано что раннее применение ЭА, при открытии шейки матки от 3 до 5 см, не вызывает развития слабости родовой деятельности, не повышает частоту оперативных родов, не влияет на продолжительность периодов родов.
прорезывание головки
при родостимуляции окситоцином эпидуральную анестезию можно начать сразу после появления регулярных схваток

Дж.Э.Морган, М.С.Михаил.2003г

родовой травматизм женщины и ребенка;
снижает интенсивность родовой боли;
уменьшает длительность родов.

Мобильная

эпидуральная аналгезия родов (Walking epidural)

A.Chapelle et al. Impact of walking epidural analgesia on obstetric outcome
of nulliparous women in spontaneous labour. 2006

для обезболивания первого периода родов.
с начала второго периода введение местного

анестетика болюсно или инфузионно, возможно КПА.

Комбинированная спинно-эпидуральная аналгезия
введение субарахноидально опиатов (fentanyl 15-25 мкг) для обезболивания первого периода родов.
с начала второго периода введение местного анестетика болюсно или инфузионно эпидурально, возможно КПА.

высокого риска при отсутствии технической возможности дистанционного мониторирования.

Мобильная эпидуральная аналгезия

родов

постели. Наблюдение за ее состоянием с оценкой гемодинамики и степени

моторного блока нижних конечностей, состоянием плода.
Перед тем, как разрешить роженице вставать необходимо убедиться:
• отсутствие ортостатической гипотензии в положении сидя в течение 5 минут.
• выполнение пробы Ромберга.
• способность стоять около кровати без чувства слабости в ногах.
• способность сгибать ногу в колене стоя у кровати.
• минимальные изменения чувствительности в стопах.

Контроль состояния роженицы осуществляется в положении лежа в течение 20 минут после каждого введения повторных болюсов.

Мобильная эпидуральная аналгезия родов

сечения:

Лидокаин 2% - 10 мл (без адреналина) и 15-20 мл

(с адреналином).
Бупивакаин 0,5% – 15-20 мл.
Ропивакаин 0,75% – 15-20 мл.

Для усиления и пролонгирования эффекта – фентанил 50-100 мкг + седация внутривенно тиопентал натрия 50-100 мг, пропофол 50-100 мг.

СЕЧЕНИЯ:
Более быстрое начало эффекта.
Более дешевый метод.
Менее болезненная

при исполнении.
Более низкая доза местных анестетиков.
Более полный блок.
Простота выполнения.

Минимальная фармакологическая нагрузка на плод и новорожденного.
Координация родовой деятельности.

Снижение объема кровопотери.
Гипотензивный эффект.
Уменьшение травмы родовых путей.
Интервал до извлечения плода во время операции кесарева сечения не ограничен во времени.
Профилактика тромбоэмболических осложнений.

«Золотой» стандарт обезболивания операции кесарева сечения – регионарная (спинальная, эпидуральная) анестезия – 80-90%

.

50-100 мг, пропофол 50-100 мг.
Маркаин Спинал 12,5-15 мг интратекально

с седацией или без неё.
Маркаин Спинал 12,5-15 мг + фентанил 10-15 мкг интратекально с седацией или без неё.
Ропивакаин 15-17 мг с седацией или без неё.
(McDonald S.B., Liu S.S., Kopacz D.J.,1999, Gautier P.E.,2000, Malinovsky J.M., Charles F., Kick O.,2000, Chung C.J., Yeo K.H.,2001, Khaw K.S., Ngan Kee W.D., 2001,2002, Cohen Y., Rudick V., 2002, Chung C.J., Yun S.H., Hwang G.B.,2002, Whiteside J.B., Burke D., 2003).

Схемы спинальной анестезии при операции кесарева сечения

заточка (Пенкан)
Комбинированный атравматичный срез (Атраукан)
Иглы № 25-27 G !!!

прозрачный эргономичный павильон иглы.
Стилет иглы точно соответствует ее диаметру. Срез

стилета точно соответствует срезу иглы.

ПЕНКАН - ДИЗАЙН ПАВИЛЬОНА

НОВЫЙ СТАРЫЙ

этапы создания

+

=

призма - идентификация поступления ликвора быстрее и проще
Сухой павильон
Ликвор в

павильоне

* Для более быстрого поступления ликвора по тонким иглам G 26-27-29 после успешной пункции спинального пространства рекомендуется удалять внутренний стилет из иглы МЕДЛЕННО !!! Таким приемом реализуется эффект дополнительного разряжения и «подсасывания» ликвора в просвет иглы

иглы
Большие «окна» в павильоне,
позволяющие хорошо видеть
призму со всех

сторон
независимо от положения среза иглы

«Выступы-фиксаторы» обеспечивающие надежное удержание иглы

связь
Надежный захват

обоих новых павильонов игл, дающих возможность «внедрения» одного в другой,

увеличивает эффективную длину спинномозговой иглы на 10 мм.

Скругленный павильон

Старая

Квадратный павильон

B|Braun Япония
- Клинические тесты были проведены в 2009 г.

в 6 странах: Германия – Франция – Великобритания – Голландия – Италия – Чили
- Участвовало 33 врача-специалиста
- Было передано для тестирования 2300 экземпляров игл Спинокан и Пенкан
- Получены положительные отзывы !!!

Anesthesia, April 25-28, 2002 in Chicago, Illinois (Reg Anesth Pain

Med 2003;28:172-97)

Регионарная анестезия у пациентов, получающих низкомолекулярный гепарин (НМГ):
У пациентов, получающих НМГ с профилактической целью до операции регионарная анестезия выполняется через 12 ч после последней инъекции НМГ.
У пациентов, получающих НМГ в лечебных дозах (enoxaparin 1 mg/kg каждые 12 часов, enoxaparin 1.5 mg/kg ежедневно, dalteparin 120 U/kg каждые 12 часов, dalteparin 200 U/kg ежедневно, или tinzaparin 175 U/kg) до операции регионарная анестезия выполняется через 24 ч после последней инъекции НМГ.
В послеоперационном периоде введение лечебных доз НМГ возможно через 24 ч независимо от техники анестезии. Инъекция НМГ проводится не ранее чем через 2 ч после удаления катетера.
Использование профилактических доз НМГ после операции – первая инъекция через 6-8 ч после операции, вторая – через 24 ч после первой.
Катетер должен быть удален не ранее чем через 10-12 ч после последней инъекции НМГ и следующая доза вводится не ранее чем через 2 ч после удаления катетера.

Anesthesia, April 25-28, 2002 in Chicago, Illinois (Reg Anesth Pain

Med 2003;28:172-97)

Регионарная анестезия у пациентов, получающих непрямые антикоагулянты:
Терапия непрямыми антикоагулянтами должна быть прекращена за 4-5 дней до выполнения регионарной анестезии
Пациенты, получающие низкую дозу варфарина 5 мг/сут) на фоне эпидуральной блокады должны контролировать МНО ежедневно.
Катетер из эпидурального пространства удаляется при МНО <1,5 на фоне приема варфарина.
При МНО >3,0 на фоне проведения эпидуральной анестезии необходимо отказаться от приема или уменьшить дозу варфарина.
Регионарная анестезия у пациентов, получающих дезагреганты:
Прием ацетилсалициловой кислоты не влияет на выполнение регионарной анестезии.
Прием тиклопидина должен быть прекращен за 14 дней , а клопидогреля за 7 дней до выполнения регионарной анестезии.
Антагонисты GP IIb/IIIa рецепторов (abciximab, eptifibatide, tirofiban) противопоказаны в рамках 4 недель до операции.

игла устанавливается в поясничном отделе стандартным способом.
Спинальная игла проходит через

эпидуральную иглу.

игла проводится через эпидуральную иглу и, прокалывая ТМО, входит в

субарахноидальное пространство.
Вводится необходимая доза МА и\или опиата субарахноидально.

удаления спинальной иглы катетер вводится в эпидуральное пространство.

оксигенации плода.
Гипоксия.
Гиперкапния.
Ацидоз.
Брадикардия.

Более эффективна преднагрузка ГЭК-130 500мл.

Осторожно:
- пациенты с сердечной недостаточностью.
-4. Вазоконстрикторы:
уменьшают маточную перфузию;
только эфедрин (α –β миметик с преобладанием β-эффекта) не влияет на меточное кровообращение.

5. При развитии остановки кровообращения у матери, развитии дистресса плода необходимо выполнение экстренного кесарева сечения в интересах, как матери, так и плода

другом месте + осторожная инъекция маленьких доз.
Катетеризация субарахноидального пространства и

дальнейшее ведения продленной СМА.
Односторонний блок
Осторожное подтягивание катетера на 1-2 см.
Переустановка катетер.
Мозаичный блок (Ввести эпидурально опиаты : фентанил 50 мкг, морфин 3-5 мг).
Корешковый синдром.
Гематома эпидурального пространства.
Зуд.
Выпадении волос, нарушении зрения с развитием скотомы, внезапную отсроченную остановку сердечной деятельности после проводниковй анестезии.

энтеральная гидратация с целью увеличения продукции ликвора (40 мл/кг массы).
3.

Полноценное обезболивание (включая как наркотические анальгетики, так и нестероидные противовоспалительные препараты).
4. Кофеин (потеря ликвора приводит к рефлекторной дилятации сосудов головного мозга, что делает боли мигренеподобными).

5. В случае неэффективности всех вышеперечисленных терапевтических мероприятий прибегают к повторной пункции и пломбированию эпидурального пространства растворами декстрана или аутокровью (обычная доза 15 -20 мл).

повреждение после остановки сердца;
1 параплегия при синдроме передней спинальной артерии;
2

миелопатии после эпидуральной гематомы;
1 эпидуральный абсцесс, с исходом в плегию четырехглавой мышцы.

Scott DB.: Serious non fatal complications associated with extradural block in obstetric practice. Br. J. Anaesth (1990)

с изменением положения тела;
тошнота, рвота;
нарушения психики;
фото- и фонофобия
общая гиперестезия кожи;
менингеальные

знаки;
изменения со стороны черепно - мозговых нервов;
корешковый синдром;
изменения в ликворе (нейтрофильный лейкоцитоз, снижение содержания глюкозы и т.д.).

несколько недель после анестезии. В клинической симптоматике преобладают слабость, нарушение

чувствительности в нижних конечностях с развитием параплегии. При адекватной терапии неврологическая симптоматика регрессирует через несколько дней (В.А. Корячкин, В.И. Страшнов, 2000), но в редких случаях клиника может сохраняться в течении 6 - 12 месяцев, и тогда уже говорить о полном восстановлении функций нервной системы не приходится.

ЭА) я почувствовала сильную боль в левой ноге, а 31

еще заболела и спина. Весь следующий день я провела в постели, боль постепенно утихла. 2 января (8 сутки после анестезии) я наклонилась к ребенку и почувствовала резкую боль в спине, затем в левой ноге. Я еле разогнулась, тихо держась за стенки дошла до дивана и легла. Я почувствовала сильный озноб и не могла согреться. Из-за сильной боли в левой ноге я уже не могла вставать с постели ... ”
На 9 день при повторной госпитализации уже присоединились нарушения функций тазовых органов (отсутствовало самопроизвольное мочеиспускание), нижний парапарез, на боль пациентка реагировала криком. Кроме этого отмечалась гектическая лихорадка, в анализе крови лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоформулы влево (до 15% палочкоядерных лейкоцитов).

Оптимальным сроком для оперативного вмешательства является период локальной болезненности и корешковых болей до развития симптомов спинальной дисфункции (И.М. Иргер, 1988). К сожалению, при установленном в неврологическом отделении диагнозе эпидурита больная ожидала оперативного вмешательства еще 2 суток, ожидая КТГ. Выполненная ламинэктомия на уровне L2 - L3 и дренирование эпидурального пространства в сочетании с общепринятой терапией дали положительный эффект: восстановилась функция тазовых органов, к моменту выписки из стационара сохранялся легкий парапарез.
В дальнейшем больной предстояла длительная реабилитация…

реабилитации пациента…»
А.М.Овечкин, 1999

ДО, ЖЕЛ, гипо
вентиляция, ателектазы, пневмонии. сепсис
ЖКТ: парез и транс-локация бак.

флоры

Система гемостаза
венозные тромбозы

ЦНС:
хронизация боли

Нейроэндокринная система:
НЭ стресс-ответ Задержка воды и натрия

Микроциркуляция:
Наруш-я микроциркуляции риск тромбозов и эмболий

Мышечная система:
Мышечный спазм
Атрофия

К чему приводит неадекватная
терапия боли?

и реабилитации2,3
Bonica JJ. Postoperative pain. In Bonica JJ, ed.
The management

of pain. Philadelphia: Lea and Febiger 1990:461-80.
2. D’Amours RH et al. JOSPT 1996;24(4):227-36.
3. Pavlin DJ et al. Anesth Analg 2002;95:627-34

Textbook of Pain. 4th ed;1999:447–491.
Боль
Беспокойство
Депрессия
Бессонница

длительность ограничена видом анестетика и может потребовать повторения при использовании

«старых» анестетиков

и препарата
- доза и интервал введения предопределены.

Лучшая анальгезия достигается при

частом использовании небольших доз анальгетиков
- морфин 5 мг через час.

Может обеспечить хороший контроль над болью только в сочетании с регулярной ее оценкой.

от изменения потребности в анальгетиках

риск передозировки или недостатка в анальгезии

Требует

специального оборудования, постоянного мониторинга и бдительности персонала

- последнее условие диктует возможность применения данной методики только в условиях отделения интенсивной терапии

потребностям больного
- морфин 2-4 мг каждые 10-30 минут до достижения

эффекта (Bigatello L., 1993)
- парацетамол 1 гр каждые 6 часов
- лорноксикам 16-32 мг в сутки).

Идеален для отделений интенсивной терапии.

Не требует сложного оборудования.

Возрастает нагрузка на персонал.

анальгезии даже при оптимальных режимах назначения не превышает 25-30%, так

как эффективная доза близка к той, которая угнетает дыхание.

– 2002., V.89.- P.409-23)

используете в первые 24 часа после лапаротомии?»

Тольятти)

- альтернатива эпидуральной анестезии
Введение местного анестетика через треугольник Пти

обеспечивает блокаду сенсорных нервов передней брюшной стенки до того, как они пронизывают мускулатуру и выходят на поверхность.
Эффективность данного метода подтверждена рандомизированным исследованием пациентов после абдоминальных операций.
JG McDonnell et al.Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2007 Vol 32, No 5,Р.275-283.

широчайшая мышца спины (latissimus dorsi ); EO = наружная косая

мышца (externa obliqua)

Пальпируется гребень подвздошный кости спереди назад до широчайшая мышцы спины. Треугольник Petit начинается сразу же спереди от широчайшей мышцы спины, где и выполняется прокол кожи тупоконечной иглой для регионарной анестезии (22 G) с проведением ее в краниальном направлении. Игла продвигалась под прямым углом к наружному слою, в поперечной плоскости до появления ощущения сопротивления ходу иглы, что указывает о нахождении иглы в наружной косой мышце.
Мягкому продвижению иглы сопутствует ощущение «щелчка», поскольку игла входит в плоскость между наружным и внутренним косыми фасциальными слоями.
Далее следует второй щелчок, который указывает на вступление в фасциальную плоскость m . transversus abdominis . После аспирации для исключения сосудистой пункции через иглу вводится раствор анестетика.
Затем TAP -блок выполнялся на противоположной стороне.

быстрому восстановлению функций желудочно - кишечного тракта; 2) быстрому восстановлению

белково- энергетической недостаточности и стабилизации питательного статуса пациентов. 3) за счет начала раннего энтерального питания удается уменьшить объем инфузионной терапии до необходимого минимума.