АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

оптимальная медикаментозная терапия и реваскуляризация могут улучшить прогноз, качество и

продолжительность жизни, снизить риск смертельных исходов.

Диагностика стабильной стенокардии

III этап – Определение претестовой вероятности

ишемии

IV этап – Стратификация риска

V этап – Оптимальная
медикаментозная терапия
VI этап – Реваскуляризация

генерализованный и прогрессирующий процесс
НС

ИМ
Ишемический инсульт/Преходящее нарушение МК
Критическая ишемия н/к
СС

смерть

ОКС

Атеросклероз

Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 1355–74, and Fuster V et al. Vasc Med.1998; 3: 231–9.

Стабильная стенокардия – клинические проявления

Атеротромбоз

кислороде и его доставкой по атеросклеротически пораженному коронарному руслу.
Клиническим

проявлением симптомов ишемии/гипоксии, как правило, является преходящий дискомфорт в груди, который индуцируется физическим или психоэмоциональным напряжением и воспроизводим, но также может возникать спонтанно.
Стабильной считается стенокардия в том случае, если ее симптомы имеют неизменный характер на протяжении как минимум 2 месяцев.

персоналом и/или пациентом самостоятельно для раннего выявления контингента лиц, которые

нуждаются в осмотре врача в целях уточнения диагноза
позволяет охватить все население в возрасте
> 40 лет при массовом профилактическом обследовании
Специфичность анкеты Роуза 80–95%, чувствительность варьирует от 20 до 80%.

осмотр врача общей практики
/терапевта/кардиолога
для верификации

диагноза
По клиническим признакам –
Симптомокомплекс стенокардии
с определением ФК по CCS

покоя
ЭхоКГ покоя
R-графия
органов
грудной
клетки
ОАК (Hb, L-ты), Hb Alc, глюкоза

(в т.ч. натощак), креатинин и СКФ, липиды (ЛПНП), гормоны щитовидной железы, функция печени после назначения статинов (при симптомах миопатии - креатинкиназа), при признаках СН - BNP, pro-BNP

Пациент
с дискомфортом в груди в течение 2-х месяцев

В ГРУДИ (1)
Пациенты, с низкой клинической претестовой вероятностью ишемии

% (белые ячейки таблицы), могут не проходить неинвазивное тестирование.
Пациенты со средней претестовой вероятностью от 15 до 85 % (голубые и розовые ячейки) – в обязательном порядке проходят стресс ЭКГ с физической нагрузкой (тредмилл/велоэргометр), при невозможности его выполнения стресс ЭхоКГ с фармакологическими препаратами (добутамин).

В ГРУДИ (2)
Пациенты со средней претестовой вероятностью ишемии 15 –65%

и ФВ ЛЖ более 50% – стресс ЭКГ (без приема антиангинальных препаратов) выполняется всем пациентам для подтверждения диагноза стенокардии.
Пациентам с претестовой вероятностью ишемии 65–85 % или ФВ ЛЖ менее 50% (без типичной стенокардии) – предпочтительнее нагрузочный тест с визуализацией – стресс ЭхоКГ с добутамином. При невозможности проведения нагрузочных тестов с визуализацией [стресс ЭхоКГ с фармакологическими препаратами, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), ядерно-магнитная резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)] может проводиться стресс тест с физической нагрузкой (стресс ЭКГ / стресс ЭхоКГ).

В ГРУДИ (3)
Пациенты с высокой клинической претестовой вероятностью ишемии >85%

(красные ячейки) нуждаются в стратификации риска для определения стратегии лечения:
с тяжелыми симптомами стенокардии могут быть направлены на раннюю инвазивную КАГ без выполнения нагрузочного тестирования.
если в будущем реваскуляризация вряд ли будет приемлема, из-за тяжелых сопутствующих заболеваний или отказа пациента, дальнейшая тактика может ограничиваться соответствующей оптимальной антиангинальной терапией.

 
 

СД, АГ, курение, пожилой возраст, ХБП, атеросклероз периферических артерий, ПИМ

в анамнезе, ХСН, тяжелая стенокардия не менее III – IV ФК по CCS;
функции ЛЖ – ФВ ЛЖ <50%
результатам стресс-тестов;
анатомии коронарного русла – вовлечение ствола ЛКА, проксимальной части ПНА.

Высокий риск смерти и неблагоприятных событий – ежегодная смертность более 3%
Средний риск – 1- 3%
Низкий риск – менее 1% в год.

тестов
Пациенты высокого риска, согласно результатам основных неинвазивных стресс-тестов, указывающие на

высокую степень риска, должны быть направлены на инвазивную КАГ с определением ФРК при необходимости.
Пациенты среднего риска, у которых по результатам стресс теста выявлена ишемия без критериев высокого риска, или площадь ишемии от 1 до 10% или другая ишемия ниже высокого риска (по результатам ОФЭКТ, по данным МСКТ поражение крупных или проксимальных отделов КА), но не высокий риск, нуждаются в ОМТ и обсуждение инвазивной КАГ с учетом сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента.
Пациенты низкого риска, у которых нет ишемии по результатам стресс тестов или ССН ФК I–II (CCS), при МСКТ только атеросклеротические бляшки или коронарные артерии без значимых стенозов, нуждаются в ОМТ.
В случае неэффективности ОМТ или прогрессировании симптомов ишемии (дестабилизация) направляются на КАГ.

лечения пациентов со стабильной стенокардией

со стенокардией…

Причины, по которым сохраняются приступы стенокардии:
«Недоназначение»

анти-ангинальных препаратов
Нерациональное использование анти-ангинальных препаратов (дозы)?
Недостаточный контроль ЧСС
Несмотря на принимаюмую терапию,
средняя ЧСС 85 уд,мин!!!
Другое?

ухудшения прогноза

Оптимальная ЧСС у пациентов с ИБС ≥ 55-60 уд/мин
Снижение

ЧСС является важной ЦЕЛЬЮ лечения пациентов с ИБС/стенокардией

за счет ↓ ЧСС, без инотропного эффекта и не влияет

на АД

Показан для лечения пациентов с ИБС при непереносимости ББ или в случае неадекватного контроля симптомов на ББ

Эффективность Кораксана сопоставима с ББ

Назначение Кораксана в комбинации с ББ дает дополнительный эффект в ↓ симптомов

7,5 мг 2 раза в день-целевая доза

BEAUTIFUL ANGINA признано экспертами:
Кораксан ↓ риск СС смерти и госпитализаций

по поводу ИМ. В группе пациентов с ЧСС >70 уд/мин результат еще более значим (-73%)
Кораксан эффективный антиангинальный препарат, назначается самостоятельно или в комбинации с ББ.

уменьшение симптомов ишемии.
Реваскуляризация должна быть рассмотрена у пациентов с

высоким риском смертности,
При низком риске она не улучшает прогноз и не увеличивает продолжительность жизни.
Выбор терапии может быть затруднен у пациентов промежуточного риска, необходим индивидуальный подход к каждому пациенту в зависимости от выраженностим симптомов и клинических данных с возможным проведением диагностической КАГ.

низкого риска, в случае неэффективности ОМТ или прогрессировании симптомов ишемии

(дестабилизация) направляются на КАГ.
Пациенты среднего риска, нуждаются в ОМТ и обсуждение инвазивной КАГ с учетом сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента.
Пациенты высокого риска с высокой претестовой вероятностью >85% нуждаются в стратификации риска для определения стратегии лечения:

пациентов с подтвержденной ИБС

стабильной стенокардией ключевыми факторами – оценка индивидуального риска и степень

клинических проявлений. Решение о виде реваскуляризации подразумевает мультидисциплинарный подход.