Артериальная гипертензия у детей и подростков (диагностика, лечение,

детская клиническая больница
Краснодар 2004

гипертензия-состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на

основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

– самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симтомом является повышенное

САД и/или ДАД с неизвестными причинами.
Вторичная или симптоматическая АГ- повышение АД, обусловленное известными причинами – наличием патологических процессов в различных органах и системах.

подростков занимает приоритетное положение в детской кардиологии.
Высокая распространенность (у 8-25%

школьников)
Возможность трансформации
в ишемическую болезнь
в гипертоническую болезнь
Инвалидизация
Смертность взрослого населения

по сравнению с взрослым контингентом больных.

диагностика, оценка характеристик АГ и определение критериев начала лечения.

измерения АД аускультативным методом (метод Короткова).

с оснащением и обстановкой:
некомфортная температура в помещении
нестандартное оборудование
неисправность манометра
негерметичность системы
дефекты

фонендоскопа

измерения
снижение зрения
снижение слуха
психологический фактор (предпочтение цифр оканчивающихся на "0" или

"5")

Исследователь:

на измерение АД
курение
прием пищи
употребление кофе
употребление алкоголя
изменение температуры тела
физическая нагрузка
боль

Пациент :

полу и возрасту пациентов.
Вычисление средних значений САД и ДАД на

основании трех измерений АД, проведенных с интервалом 2-3 минуты
Сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента.
Сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалами между визитами10-14 дней, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу,возрасту и процентилю роста пациента

меньше значений 90-го процентиля для данного возраста, пола, роста.
Высокое нормальное

АД – средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах, равные или превышающие значения 90-го процентиля, но меньше значений 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста.
Артериальная гипертензия – средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах, равные или превышающие значения 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста.

аномалии почек
Коарктация аорты
Бронхолегочная дисплазия
до 1 года
Стеноз почечных артерий
Паренхиматозные заболевания почек
Опухоль

Вильмса
Нейробластома
Коарктация аорты
Опухоль надпочечников (кортикостерома)
Болезнь Ищенко-Кушинга (аденома гипофиза)
Феохромоцитома
Узелковый периартериит

1-6 лет

синдром Иценко-Кушинга
Феохромоцитома
Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу)
Узелковый периартериит
7-12 лет
Эссенциальная АГ
Паренхиматозные заболевания почек
Реноваскулярная

АГ
Врожденная дисфункция коры надпочечников, гипертоническая форма
Феохромоцитома
Синдром Иценко-Кушинга
Узелковый периартериит

подростки

пациентов, не получивших гипотензивной терапии.
I степень – средние уровни САД

и/или ДАД из 3 измерений равные или превышающие (менее чем на 10мм рт. ст) значения 95-го процентиля, установленные для данной возрастной группы.
II степень (тяжелая) – средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений превышающие на 10мм рт.ст и более значения 95-го процентиля, установленное для данной возрастной группы.
Если уровни САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ устанавливается по более высокому значению одного из показателей.

поражения органов-мишеней.
средний риск – 1-2 фактора риска без поражения органов-мишеней.
высокий

риск – 3 и более факторов риска и/или поражение органов-мишеней.

Группы риска АГ I степени:

Пациенты с АГ II степени относятся к группе высокого риска.

у женщины

Дополнительные:
– снижение холестерина ЛВП
– повышение холестерина ЛНП
– микроальбуминурия при диабете
– нарушение телерантности к глюкозе
– ожирение
– малоподвижный образ жизни
– повышение фибриногена
– социально-экономическая группа риска

креатинемия 1,2-2,0 мг/дл
генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки.
(ВОЗ, 1993г.)

II степени – наличие поражений в одном или нескольких органах-мишенях.

Лабильная

артериальная гипертензия диагностируется, если при динамическом наблюдении повышенный уровень АД регистрируется непостоянно.

Диагноз гипертонической болезни устанавливается только у подростков 16 лет и старше в случае, когда первичная АГ сохраняется в течении 1 года и более или ранее ( в возрасте до 16 лет ) – при наличии поражений органов-мишений.

степень, высокий риск.
гипертоническая болезнь, I стадия, средний риск.
гипертоническая болезнь, II

стадия, высокий риск.
Лабильная артериальная гипертензия, нейроциркуляторная астения.

АД – немедикаментозное лечение и наблюдение.
артериальная гипертензия АГ I степени

– медикаментозная терапия назначается при отсутствии эффекта от немедикаментозной терапии в течение 6-12 месяцев.
АГ II степени – медикаментозная терапия одновременно с немедикаментозной.
если подросток 16 лет и старше относится к группе высокого риска – медикаментозное лечение одновременно с немедикаментозным независимо от степени АГ.
если при СМАД индекс времени АГ в дневное и ночное время >50% показана медикаментозная терапия, индекс времени АГ <50% показана немедикаментозная терапия.

другого класса
Отсутствии эффекта монотерапии
Сочетание нескольких лекарственных препаратов в малых дозах
Недостаточный

гипотензивный эффект, хорошая переносимость

Повысить дозу препарата

Положительный эффект лечения

Через 3 мес. снижение дозы

Полная отмена препарата

Немедикаментозное лечение

Минимальная продолжительность медикаментозного лечения – 3 месяца, предпочтительнее 6-12 месяцев

Контроль эффективности немедикаментозного лечения 1 раз в 3 месяца.

динамические нагрузки
3-4 раза в неделю по 30 минут – интенсивные

физические нагрузки
отказ от курения
отказ от употребления алкоголя
рациональное питание:
физиологическая полноценность рациона
ограничение потребления натрия и свободной жидкости
повышение в рационе калия и магния
оптимальный жирно-кислотный состав (растительные жиры не менее 30% ).

циннаризин )
ноотропные или ГАМК-ергические препараты (пантогам, аминалон, фенибут )
фитотерапия:
седативные травы

( шалфей, боярышник, пустырник, валериана, зверобой, багульник, настой листьев эвкомии и шлемника, настой сушиницы болотной )
мочегонные травы ( брусничный лист, толокнянка, березовые почки ).

ангиотензинаII

(минимальная доза)
ИЛИ
Добавление блокаторов бета-адренорецепторов
Добавление тиазидный диуретик
Увеличение дозы при необходимости
Добавление

третьего антигипертензивного средства (вазодилататоры: гидралазин, миноксидил; алфа-адреноблокаторы: празозин; ингибиторыАПФ: каптоприл)

Дополнение к Отчету Второй рабочей группы (1996): в качестве препаратов первого выбора рекомендуется использовать не только диуретики и бета-адреноблокаторы, но и ингибиторы АПФ и антагонисты кальция.

Рекомендации ВНОК и Ассоциации детских кардиологов (2003): диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция.

побочные эффекты:
Особые показания:

12,5-25мг в сутки перорально
Индапамид табл 1,5мг, подростки 1,5мг 1 раз

в сутки
Петлевые диуретики (фуросемид, клопамид, этакриновая кислота) только при лечении гипертонических кризов.

Рекомендуемые препараты

утомляемость
бронхоспастическая реакция
гипергликемия
гиперлипидемия
нарушение потенции у юношей

Основные побочные эффекты
Особые показания
гипертонический тип кровообращения
тахиаритмия
гиперсимпатикотония

физически активных пациентов

Противопоказания
Рекомендуемые препарыты
пропранолол ( табл по 10 и 40мг

)
метопролол ( табл 50мг )
атенолол ( табл 50мг )

диабет

(табл 10 и 20)
Противопоказания:
беременность
гиперкалиемия
стеноз почечных артерий

лица
периферические отеки
брадикардия, а-в блокада
желудочно-кишечные расстройства

табл 10мг)

Противопоказания
нарушение проводимости

100мг
Противопоказания
гиперчувствительность
гиперкалиемия
дегидратация
беременность
кормление грудью

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

0,15-0,2мг/кг внутривенно, нитропруссид натрия 0,5-1мкг/кг/мин внутривенно
α – адреноблокаторы
празозин, фентоламин
β –

адреноблокаторы
атенолол, верапамил
Блокаторы кальцевых каналов
нифедипин, верапамил
Диуретики
фуросемид

подросткового возраста с отягощенной наследственностью по ГБ, высоким нормальным АД,

АГ и ГБ
периодические медицинские обследование этих лиц с целью предупреждения прогрессирования АГ
проведение комплекса оздоровительных и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию АД
проведение врачебной-профессиональной консультации и профориентации.

РФ от 03.07.2000 №241
АД должно измеряться трехкратно:
Перед поступлением в детский

сад (3года)
За год до школы (5-6 лет)
Перед школой (6-7лет)
После 1-го класса (7-8лет)
В возрасте 10,12,14-15,16 и 17лет.