Слайд 1Бронхиальная астма
профессор Хамитов Р.Ф.
зав.кафедрой внутренних болезней №2 КГМУ
Слайд 2Бронхиальная астма
Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором возникает повышение
их гиперреактивности, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, дискомфорта
в груди и кашля.
Данные клинические проявления связаны с распространенной, но вариабельной бронхиальной обструкцией, обратимой спонтанно или в результате лечения.
Слайд 3Астма: распространенность и смертность
Source: Masoli M et al. Allergy 2004
Слайд 5Source: Peter J. Barnes, MD
Астма: клетки и медиаторы воспаления
Слайд 6Механизмы воспаления при астме
Слайд 7В соответствии с МКБ Х пересмотра
J 45 - астма
J
45.0 - астма с преобладанием аллергического компонента
J 45.1 - неаллергическая
астма
J 45.8 - смешанная астма
J 45.9 - астма неуточненная
J 46 - астматический статус (острая тяжелая астма).
Слайд 8КРИТЕРИИ ПОСТАНОВКИ
ДИАГНОЗА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Анамнез и оценка симптомов
Клиническое обследование
Исследование
функции внешнего дыхания (обратимость, гиперреактивность, пикфлоуметрия)
Оценка аллергологического статуса
Дифференциальная диагностика (рентгенография
легких, ЭКГ, клинические анализы крови и мокроты)
Слайд 9Факторы риска БА
Внутренние факторы
генетическая предрасположенность к атопии
гиперреактивность дыхательных путей
женский пол
Внешние факторы
способствующие развитию у предрасположенных лиц (аллергены,
инфекции, профессиональные, поллютанты, курение, число членов семьи, социально-экономический статус, лекарства, ожирение)
факторы, провоцирующие обострения и/или являющиеся причиной сохранения симптомов (перечисленное + физические и эмоциональные перегрузки, погодные условия)
Слайд 11Классификация по степени тяжести предполагает тактику ведения больного, определяя
объем фармакотерапии
Количество ночных симптомов в неделю.
Количество
дневных симптомов в день и в неделю.
Кратность применения бета-2-агонистов короткого действия.
Выраженность нарушений физической активности и сна.
Значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), их процентное соотношение с должными или наилучшими значениями.
Суточные колебания ПСВ.
Слайд 12Легкая интермиттирующая БА
(1 ступень в достижении контроля)
Симптомы астмы реже 1
раза в неделю.
Короткие обострения.
Ночные симптомы 2 раза в месяц или
реже.
Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями.
ОФВ1 или ПСВ > 80% от должного; суточные колебания ОФВ1 или ПСВ<20%.
Слайд 13Легкая персистирующая БА
(2 ступень в достижении контроля)
Симптомы 1 раз
в неделю или чаще, но реже 1 раза в день.
Обострения
могут нарушать активность и сон.
Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц.
ОФВ1 или ПСВ > 80% от должного; суточные колебания ПСВ 20-30%.
Слайд 14Персистирующая среднетяжелая БА
(3 ступень в достижении контроля)
Ежедневные симптомы.
Обострения нарушают
активность и сон.
Ночные симптомы более 1 раза в неделю.
Ежедневный приём
купирующих бета-2-агонистов.
ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должного. Колебания ПСВ > 30%.
Слайд 15Персистирующая тяжелая БА
(4-5 ступени в достижении контроля)
Частые симптомы в
течение дня.
Частые обострения и ночные симптомы.
Физическая активность ограничена.
ОФВ1 или ПСВ
< 60% от должного; суточные колебания ПСВ > 30%.
Слайд 16Если пациент уже получает лечение, классификация тяжести заболевания должна основываться
на имеющихся клинических признаках и количествах ежедневно принимаемых при этом
лекарственных препаратов
Комбинация текущего уровня симптомов и текущей ступени лечения дает возможность установить тяжесть БА для пациента и назначать соответствующее лечение
Слайд 17
Уровни контроля бронхиальной астмы
*Любое обострение требует анализа поддерживающей терапии, чтобы
убедиться, что она адекватна.
† По определению, обострение на любой неделе
делает эту неделю неконтролируемой астмы.
‡ Функция легких – не достоверный тест для детей 5 лет и младше.
GINA 2006
Слайд 18Формы БА в практике терапевта, имеющие сложности в диагностике
Астма детского
возраста.
Астма у пожилых.
Профессиональная астма.
Сезонная астма.
Кашлевой вариант
астмы.
Слайд 19При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать:
вопросы, позволяющие заподозрить диагноз БА:
Бывают
ли у пациента приступы (повторяющиеся приступы) свистящих хрипов?
Бывает ли у
пациента мучительный кашель по ночам?
Бывают ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки?
Бывают ли у пациента свистящие хрипы, стеснение в грудной клетке или кашель в результате воздействия аэроаллергенов или поллютантов?
"Спускается ли в грудь" (продолжается более 10 дней) простуда?
Наступает ли облегчение в результате антиастматического лечения?
Слайд 20Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ
Слайд 22Не рекомендуется употреблять в качестве диагноза "астматический бронхит", который препятствует
своевременному четкому разграничению БА и хронического бронхита.
Слайд 24Цели лечения
минимальное проявление (в идеале отсутствие) хронических симптомов, включая ночные
симптомы;
минимальные (нечастые) обострения;
отсутствие состояний, требующих неотложной помощи;
минимальная (в идеале отсутствие)
потребность в бета-2-агонистах;
отсутствие ограничений физической активности, включая занятия спортом;
разброс показателей ПСВ в течение суток менее 20%;
нормальные или близкие к нормальным показатели ПСВ;
минимальные проявления или отсутствие побочных эффектов от лекарственных препаратов;
предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции;
предотвращение связанной с БА смертности.
Слайд 25Эффективный контроль астмы
обучение больных с целью достижения партнерства в
лечении астмы;
оценка и мониторирование тяжести астмы с помощью симптомов и,
если это возможно, измерения функционального состояния легких;
устранение воздействия факторов риска астмы или их контроль;
разработка индивидуальных планов для проведения длительного лечения;
создание индивидуальных планов лечения обострений;
обеспечение регулярного наблюдения.
Слайд 26Управляемое самоведение БА
обучение пациентов соотношению объективных оценок тяжести БА (по
данным пикфлоуметрии) с субъективной выраженностью симптомов заболевания;
обучение пациентов тому, какие
препараты следует принимать постоянно и почему, а какие по необходимости.
Слайд 27Пациенту необходима информация о
диагнозе;
разнице между базисными противовоспалительными препаратами и средствами
для купирования приступов;
технике использования ингаляционных устройств;
профилактике;
признаках, предполагающих ухудшение БА, и
действиях, которые необходимо предпринять;
способах мониторирования БА;
том, где и как получить медицинскую помощь.
Слайд 32Базисная терапия БА
Глюкокортикостероиды (ИГКС, СГКС)
Бета-2-агонисты продленного
действия в сочетании с
ИГКС
Комбинации (фиксированные)
ИГКС+пролонг.Б-2-А
Кромоны
Антилейкотриеновые препараты
Пролонгированные теофиллины
Анти-ИГЕ-препараты
Решение о необходимости снижения объема базисной терапии (в т.ч. поддерживающей дозы СГКС принимается на фоне адекватного контроля БА в течение 3 месяцев
Слайд 34Уменьшение поддерживающей дозы ингаляционных ГКС при стабильной БА
доза ИГКС снижается
на 50% каждые 3 месяца.
При комбинированной терапии, в первую
очередь, следует уменьшать дозы ИГКС, а после снижения их до 500-800 мкг/сут постепенно отменять другие препараты (например, пролонгированные бета-2-агонисты)
Слайд 35Неадекватность базисной терапии (как по причине несоблюдения больными врачебных рекомендаций,
так и вследствие недооценки врачами тяжести течения заболевания) являлась основной
причиной смерти при астме, в то время как связь между высокими дозами купирующих бета-2-агонистов и количеством смертей была незначимой
Слайд 36ГКС при обострении амбулаторной БА
Для лечения обострений БА прием пероральных
ГКС более предпочтителен в сравнении с парентеральным введением.
Для купирования
обострения БА подключение пероральных ГКС коротким курсом предпочтительней удвоения суточной дозы ИГКС
Слайд 37Системные ГКС должны применяться при всех (за исключением легких) обострениях
БА, особенно, если:
при начальной терапии бета-2-агонистами (в том числе и
через небулайзер) не удалось достичь длительного улучшения состояния пациента;
обострение БА развилось на фоне уже принимаемых системных ГКС;
в лечении предшествующих обострений использовались системные ГКС.
Слайд 38Причиной тяжелого, плохо контролируемого течения БА может являться инфицированность
Chlamydophila
pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae
Показана эффективность длительной (6-9 недель) АБТ азитромицином
Слайд 39Устранение воздействия факторов риска астмы в рамках третичной профилактики обострений
включает в себя мероприятия:
снижение воздействия внешних и бытовых аллергенов, в
первую очередь, аллергенов клещей домашней пыли;
исключение контакта с поллютантами внутри и вне помещений;
пищевые ограничения;
исключение некоторых лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные средства, бета-блокаторы);
противогриппозная вакцинация.
