Цереброваскулярная патология: современная стратегия лечения

мед. генетики ВГМУ
д.м.н., профессор Гуляева С.Е.

признать самыми катастрофическими
Трагичность данной патологии не только в высокой летальности

от инсультов ( она превышает суммарную летальность от онкологических, инфекционных заболеваний и травматических повреждений), но и в том, что лишает больного интеллекта ( у 25%, выживших от инсульта к исходу первого года развивается деменция), а ущерб, наносимый ею здравоохранению исчисляется астрономическими цифрами.

(функция – доставка крови и регуляция АД)
II. ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ АРТЕРИИ КАРОТИДНОГО

И ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОГО БАССЕЙНА
(функция - перераспределения крови)
III. МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОЕ РУСЛО
(функция – обеспечение метаболизма)

кризы)
Стабильные – инсульты (ИИ, ГИ)
3.ХЦВЗ (ДЭ)
4. Последствия инсульта
5. Неклассифицируемые

взрослого населения в индустриальных странах поражает эссенциальная гипертония. Большинство этих

пациентов не имеет специфических симптомов и патология у них диагностируется лишь при измерении АД
Выявление и лечение высокого АД является основой стратегии профилактики инсульта

40 лет наблюдения) мужчины

40 лет наблюдения) женщины

это продукт периферического сопротивления, умноженного на сердечный выброс;
-

увеличение периферического сопротивления приводит к увеличению систолического и диастолического АД.

соответствие вследствие нарушения прохождения волны по аорте и ее отражения

- это обуславливает подъем АД .

двух направлениях:
Развитие инсульта с неврологическим дефицитом;
Хронически прогрессирующее течение ЦВЗ с

исходом в сосудистую деменцию

направленностью

энцефалопатия (САЭ) – синдром Бинсвангера;
Мультифакторное состояние (МИС);
Атеросклеротическая энцефалопатия;
Смешанные формы.

развивающийся внезапно вследствие

ОНМК; - сохраняющийся не менее 24 часов; - или заканчивающийся смертью больного в эти часы или более ранние сроки. ИНСУЛЬТ – это процесс, развивающийся во времени и пространстве.

год

50% от заболевших;
В последующие 5 лет - каждый 5-й из

оставшихся в живых из оставшихся к исходу 1-го года;
Инвалиды среди выживших – 80%
Сохраняют возможность обслуживать себя – 10%

показал, что:

У каждого второго больного с инсультом патология развивается повторно

у 25%, перенесших инсульт, к концу первого года развивается деменция;

только 5% получают правильную терапию;

лишь у 1,5% вторичная профилактика начинается вовремя;

полный объем диагностических мероприятий проводится в 0,5% случаев;

диагностических технологий новым оборудованием;
Появились новые разработкив области нейрохимии, молекулярной биологии

и клиники;
Сконцентрированы усилия мирового сообщества фармакологов на синтез новых препаратов;
Была разработана система поэтапной помощи этим больным.

ВОЗ 2005 года

Добиться выживания в остром периоде инсульта более чем

в 85% случаев
Добиться возможности себя обсуживать в 70%

приобретения диагностического оборудования;
Обеспечить к ней доступ;
Подготовить квалифицированные кадры для работы

с новой диагностической аппаратурой;
Создать региональные сосудистые «Центры» (из расчета 30 коек на 100 000 населения);
Обеспечить контроль за преемственностью в работе всех подразделений «Центров»;
Разработать и внедрить новую стратегию лечения цереброваскулярных заболеваний;
Осведомить население

ишемическим и геморрагическим инсультами;
инсультами и хронической цереброваскулярной патологией.
Получены новые представления

о морфологии церебральных сосудов.

крови;
локализации гематомы;
реакции нейронального пула и окружающих сосудов

и
метаболических изменений,
происходящих на определенной стадии недостаточности кровоснабжения головного мозга. Оно

готовит нейрональный пул к необратимым морфологическим изменениям.

- 22%
гемодинамический - 15%
лакунарный - 22%
гемореологическая

микроокклюзия - 7%

часов

с апоптозом:
15-10 мл/100 гр/мин

Зона ишемической полутени: Оксидантный стресс с

формированием пенумбры:
40-20 мл/100 гр/мин;

Мозговой кровоток:
60-80 мл/100 гр/мин 800 мл/мин;

энергетического потенциала;
Там не обеспечиваются метаболические запросы ткани, но клетки

остаются морфологически жизнеспособными

мозгового кровотока (гипоксия);
II - глютаматная эксайтотоксичность;
III - внутриклеточное накопление

Ca и
IV - активация внутриклеточных ферментов;
V - повышение синтеза NO и развитие оксидантного стресса;
VI - экспрессия генов раннего реагирования;
VII - реакция местного воспаления;
VIII- апоптоз.
То есть основным повреждающим механизмом гибели нервной ткани является продукция свободных радикалов

сосудах вертебробазилярной системы
(задней мозговой артерии, основной, мозжечковых и др.)

восстановление кровотока в зоне ишемии (мишень реперфузии – территория)
Нейрональная протекция

реализуется на клеточном уровне;
она направлена на предотвращение гибели слабо или почти уже не функционирующих, но еще жизнеспособных нейронов. (мишень – зона ишемической полутени)

их характера
Эффективность нейрональной протекции зависит от:
- сроков начала терапии;

- подбора фармакологических препаратов;
- уровня перфузии мозговой ткани

и агрегацию тромбоцитов)

двух условиях:
- соблюдение временного фактора (в первые минуты
и

часы развития ишемического инсульта);
- введение препарата непосредственно к месту закупорки сосуда через катетер (селективно).
Осложнение – тромбоз.
Антикоагулянты – эффективность с позиции доказательной медицины не доказана
Гепарин – инактивируя тромбин, подавляет агрегацию тромбоцитов, но взаимодействия с мембраной тромбоцита усиливает агрегацию;
- быстро возникает гепаринорезистентность;
- много побочных эффектов.

взаимоотношений ведет к образованию гемостатической пробки.

(кавинтон, винпоцетин, пентоксифиллин и др.);
блокаторов кальциевых каналов;
нейропротекторов различных классов;
метаболиков.
(с учетом

времени проведения нейропротекции)

направлены на защиту мембран клеток) II вторичные (они действуют на прорыв

ГЭБ и на локальное воспаление). Нейропротекторы уменьшают зону ишемии и снижают долю малых инсультов.

сернокислая магнезия;
Вторичные нейропротекторы: мексидол, цитофлавин, нейропептидные регуляторы (семакс), церебролизин, кортексин,

актовегин.

путем специальной ферментативной обработки
Включает 15% пептидов с низким молекулярным весом

и набор всех основных аминокислот
Свойства:
Основной нейротрофический фактор
Воздействует на различные мишени нерональных структур
Коррегирует различные звенья патологического процесса в головном мозге

холина для синтеза ацетилхолина.
-способен проникать через ГЭБ;
-служит донором для биосинтеза

нейротрансмитера ацетилхолина в пресинаптических мембранах холинергических нейронов;
-является предшественником фосфалипидов мембран нейронов;
-улучшает цитоскелет нейронов;
-увеличивает массу органелл (митохондрий);
-обеспечивает взаимодействие и активацию других медиаторных систем (дофаминергической, ГАМК – эргической, глютаматной).

работы сердца, данных динамики глюкозы в крови и термометрии

температуры тела, глюкозы крови;
Нормализация дыхания;
Купирование судорог;
Назначение нейропротекторов I ряда (сернокислой

магнезии) в первые 12 часов (16 ммоль за 15 минут – быстрое введение на догоспитальном этапе 65 ммоль в течение последующих 24 часов)
Аспирин 600 мг – первые сутки

АД не должно превышать 200/100, не должно быть ниже 150-170/ 90-80, температура не должна превышать 37˚С, при сахарном диабете глюкоза не ниже 6,7 ммоль/л.

бассейн;
Применять ноотропы истощающего действия.

нейродегенеративные заболевания головного мозга.
Наиболее грозным выражением их

исхода становится инсульт.

ведущее место среди сосудистых заболеваний головного мозга, провоцирующих развитие эпилепсии, принадлежит инсульту.

Частота инсультов в мире колеблется от 0,9 до 5 случаев на 1000 населения и ежегодно составляет не менее 10 млн.
Исходом инсультов в 60% становится инвалидизация,

а 10% перенесших инсульт оказываются с сосудистой эпилепсией.

Эпилепсия оказывается в числе 5 наиболее часто встречающихся состояний при инсульте

к группе симптоматических локально обусловленных форм патологии, в основе которых

лежит нарушение кровообращения в сосудах головного мозга.

Частота симптоматической локально обусловленной эпилепсии сосудистого генеза составляет 6—8% среди парциальных форм эпилепсий.

принято выделять несколько видов:

А. - припадки предвестники;

Б.

- припадки, развившиеся вследствие ОНМК (ишемического или геморрагического инсульта).

Среди припадков, развившихся вследствие ОНМК принято выделять:

- Ранние
- Поздние

7 дней после развития инсульта), составляют 20 – 25%

Поздние (после

7 дней от начала инсульта), составляют 65 – 70%

Сроки развития

у пациентов с нарушениями мозгового кровообращения является корковая локализация очага

поражения.

Субкортикальные, таламические, субтенториальные зоны и лакунарные инфаркты не являются эпилептогенными.

длительной сосудистой недостаточностью вследствие окклюзирующего поражения какого-либо мелкого сосуда, который

не ведет к выраженному неврологическому дефициту.
Такие припадки могут быть единственным клиническим проявлением развивающегося стенотического процесса.
Неврологическая симптоматика в таких случаях появляется на более поздних этапах заболевания и чаще она устанавливается ретроспективно при нейровизуализации. Эпилептический припадок при этом может указывать на локализацию ишемического очага и становится важным настораживающим фактором.
Поэтому развитие очаговых эпилептических припадков у пациентов, входящих в группу риска по развитию ЦВЗ, являются важным настораживающим симптомом, которому необходимо уделять должное внимание.

Это острые симптоматические приступы в основе которых лежит реакция нервной

ткани на раздражение.
Они выявляются в 20—25% случаев мозгового инсульта.
Их возникновение обусловлено цитотоксическими метаболическими изменениями в очаге ишемии с воздействием патологии на сохранные структуры мозга.

Факторами риска ранних припадков являются:
- повреждение нервных клеток,
- отек и полнокровие мозга,
- элемент внезапности возникновения повреждения.

Это приводит к срыву компенсаторных противоэпилептических систем, что обуславливает превалирование геморрагических вариантов ОНМК.

Ранние припадки могут прекратиться, как только стабилизируются метаболические процессы в зоне поражения.

дней до полугода от начала инсульта и представляют собой классические

эпилептические припадки.
В первые 7 дней их возникновение обусловлено развитием патологических эпилептогенных структур в корковых отделах головного мозга.
В восстановительном периоде инсульта возникновение припадков связано с формированием в коре головного мозга постишемических рубцовых процессов или атрофии в зоне поражения. Они механически раздражают соседние нейронные структуры , превращаясь в источник припадка. Очаговая потеря нейронов и развитие коллатералей способны увеличивать возбудимость уцелевших нейронов и усиливать развитие эпилептических припадков.
Такое состояние рассматривается как классическая постинсультная эпилепсия. Возникновение эпилептических припадков в 50% подобных случаев отличается неблагоприятным прогнозом .

 

показателях электроэнцефалографии;
- показателях МРТ и КТ головного мозга:

а) 2-х стороннего диффузного поражения белого вещества (лейкоареаза)
б) множественных лакунарных инфарктов
в) более крупных корковых и подкорковых инфарктов
г) вторичной атрофии коры головного мозга и гидроцефалии

регистрации биотоков головного мозга. Этот метод обладает выраженной чувствительностью и

позволяет выявлять различные функциональные нарушения на самых ранних этапах развития патологии.

ЭЭГ и Видео-ЭЭГ позволяют врачу провести четкую дифференцировку эпилептических и не эпилептических состояний.

Поэтому назначение ЭЭГ исследования у пациентов, находящихся в группе риска и тем более с развившимся ОНМК, должно рассматриваться наряду с нейровизуализационными методами как обязательная и рутинная процедура.

– длительный процесс, который начинается за долго до того, как

он становится очевидным для окружающих и самого больного, а нередко его первым признаком оказывается пароксизмальное состояние, то перед врачом возникают определенные трудности:
До развития ОНМК из-за того, что путают с:
- Гипертоническими кризами;
- Паническими атаками;
- ТИА;
- Гипогличемическими состояниями
В остром периоде из-за:
- Амнезии приступов;
- Афатических и когнитивных нарушений;
- Затруднения воссоздания семиотики приступа (наиболее сложно распознать фокальные припадки)

(конверсионными приступами и гиперкинезами и др.),

- ТИА и инсультами

при стенозах мозговых артерий;

- паническими атаками;

- осложнениями при кардио-церебральной патологии ( в
частности – с кардиальной асистолией при
эпилептическом припадке);

- обмороками, гипогликемическими состояниями;

- псевдоприступами.


В этих условиях большую диагностическую ценность приобретают такие методы исследования, как ЭЭГ и Видео-ЭЭГ мониторинг. 

чаще. Причем, чаще при стенозах различной степени выраженности ВСА

(при этом чаще: припадки-предвестники и ранние припадки). Они носят фокальный характер. При стенозах в средних мозговых артерий (СМА) припадки возникают лишь в случае наличия неврологического дефицита. В условиях окклюзирующего процесса в сосудах ВББ возникает срыв функционирования антиэпилептических систем и чаще возникают генерализованные эпилептические припадки.

основе сосудистой эпилепсии лежит процесс, стенозирующий просвет сосуда и

вызывающий локальное нарушение гемодинамики.
В конечном итоге это приводит к развитию мозгового инсульта.

По степени сужения артерий, стенозы принято квалифицировать как:
- малый (0–29 %),
- умеренный (30–49 %),
- выраженный (50–69 %),
- критический (70–99 %),
- окклюзию (100 %).

симптоматическому консервативному лечению.

Считается, что такое

сужение просвета сосуда не вызывает развития нарушений структуры внутрисосудистых потоков и не приводит к развитию объективной неврологической симптоматики.

Однако, у большинства подобных больных в клинической картине заболевания присутствуют:

- субъективные жалобы,
- общемозговые неврологические симптомы,
- когнитивный дефицит и
- эпилепсия.

или стойких очаговых неврологических симптомов в бассейне их кровоснабжения.

У

пациентов с асимптомными стенозами мозговых сосудов, так называемая «асимптомность», обычно оказывается достаточно условной. Стенотические поражения малых, гемодинамически незначимых степеней, не влияющие на состояние мозгового кровотока в покое, могут вызывать преходящие изменения мозговой гемодинамики при выполнении различных нагрузок.

Однако бедность объективных данных оставляет таких пациентов без лечения до тех пор, пока у них не разовьется та или иная степень декомпенсации (в виде ТИА, инсульта и пр.).

Вместе с тем, проведение лечебных мероприятий на этом этапе уже потребует больше сил и затрат, чем на этапах с сохраненными компенсаторными возможностями.

Диагностика эпилептических припадков в остром периоде инсульта нередко сопряжена с

кардиологической патологией, обусловленной нарушением процессов кардиального возбуждения и проведения.

При патологии сердца снижение церебральной перфузии ниже определенного уровня (ниже 80 мл/100г. мозгового вещества в мин.) приводит к развитию не только функциональных, но и органических изменений в нейронах.

Наиболее грозными осложнениями кардио-церебральной недостаточности становятся:

- эпилепсия,
- внезапная смерть при эпилепсии,
- приступы потери сознания по типу Морганьи-Адамса
Стокса (МАС),
- острое развитие инсульта в сочетании с инфарктом
миокарда.

патологией.
Причинами кардиогенных нарушений могут быть НМК и

вызванная ими эпилепсия.
Возникает замкнутый круг, когда недостаточность кровоснабжения мозга, обусловленная сердечной слабостью (асистолией), приводит к гипоксии мозговой ткани;
последняя - к вторичным рефлекторным воздействиям на сердце, провоцируя пароксизмальные нарушения сердечного ритма, а они – вновь патологически воздействуют на систему кровоснабжения мозга.
Многие звенья патогенеза кардио-церебральных или церебро-кардиальных взаимоотношений, остаются неизученными.
Одним из них является выявление особенностей того триггерного воздействия ЦНС на ССС, которое может развиться во время эпилептического припадка.
Вследствие этого, развитие эпилептических припадков у подобных пациентов необходимо дифференцировать с развитием синкопальных состояний в основе которых лежит нарушение сердечного ритма.

внимания заслуживают: фибрилляция предсердий, суправентрикулярная тахикардия, удлинение интервала QT, желудочковая

аритмия по типу «пируэт».

Они вызывают"аритмогенную эпилепсию", которая является одной из причин возникновения внезапной смерти.
Любое развитие нестабильности процессов поляризации-реполяризации миокарда представляет собой потенциально опасный феномен для развития пароксизмальных нарушений ритма и внезапной смерти. Это особенно важно при наличии триггерных механизмов, одним из которых может быть развитие эпилептического припадка.
Особого внимания заслуживают изменения реполяризации миокарда. Они приводят к возникновению пароксизмальных желудочковых тахиаритмий во время эпилептического припадка .
В группах пациентов имеющих сопутствующие кардиоваскулярные заболевания, с интервалом QT<358 и >437 мс риск развития ФЖ и внезапной сердечной смерти (ВСС) достигает высоких уровней (исследование на 11 000 пациентах,1983).
Укороченный интервал QT является предиктором ВСС (1993).
Его возникновение в течение двух лет оказывается риском аритмогенной эпилепсии и внезапной смерти (это более чем в два раза превышает показатели у пациентов со средним корригированным QT).

не менее 2-х лет
Проведение профилактики комплексное
Подбор медикаментозных препаратов индивидуальный

Использовать хирургические методы при показаниях к ним:
Эндартерэктомия и / или

стентирование при гемодинамически значимом стенозе МАГ или эмбологенности атеросклеротической бляшки
Коротидная эндартерэктомия при гемодинамически значимом (более 70%) стенезе ВСА