Диагностика и лечение головных болей

Игоревна

и неврологического осмотра
дополнительных методов исследования.
При первичных формах ГБ

анамнез, физикальный и неврологический осмотры, а также дополнительные методы исследования не выявляют органической причины боли, т. е. исключают вторичный характер ГБ.
Для вторичных ГБ характерно наличие тесной временной связи между началом цефалгии и дебютом заболевания, усиление клинических проявлений ГБ при обострениях заболевания и облегчение течение цефалгии при уменьшении симптомов или излечении заболевания.

осмотре не выявляется никаких неврологических симптомов.
Тревожными симптомами у пациента

во время приступа ГБ являются гипертермия и наличие локальных неврологических знаков.
Однако в тех случаях, когда у врача есть малейшие сомнения в доброкачественной природе приступов ГБ, а также при наличии «красных флажков» , перечисленных в таблице на следующем слайде, необходимо провести тщательное обследование (КТ, МРТ, ЭЭГ, УЗДГ, люмбальная пункция и др.) с целью исключения органической причины цефалгии.

в настоящее время;
– давность ГБ;
– частота боли и

ее характер (эпизодическая или хроническая (постоянная или почти постоянная));
– длительность ГБ.
2. Характер ГБ:
– интенсивность ГБ;
– характер (качество) боли;
– локализация и распространение ГБ;
– предвестники (продром);
– сопутствующие симптомы;
– постдром.

усугубляющие и облегчающие ГБ;
– наследственный (семейный) анамнез.
4. Влияние

ГБ на пациента и принимаемые меры:
– поведение пациента во время приступа ГБ;
– степень нарушения активности и работоспособности во время ГБ;
– препараты, которые пациент принимает при ГБ и их эффективность.
5. Состояние между приступами ГБ:
– самочувствие (нормальное или сохраняются какие-либо симптомы);
– другие сопутствующие (коморбидные) нарушения;
– эмоциональное состояние.

исследования (ЭЭГ, рентгенография черепа, методы нейровизуализации — КТ и МРТ)

оказываются неинформативными. При ультразвуковой транскраниальной допплерографии и дуплексном сканировании прецеребральных сосудов у многих пациентов выявляются неспецифические изменения: признаки нарушения венозного оттока, снижение скорости кровотока в бассейнах некоторых артерий, вертеброгенное влияние на кровоток в позвоночных артериях. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника нередко обнаруживаются дистрофические и структурные изменения. Дополнительные обследования, включая нейровизуализацию и консультации специалистов (нейроофтальмолога, нейрохирурга, отоларинголога), показаны при подозрении на симптоматические формы ГБ (субарахноидальное кровоизлияние, транзиторная ишемическая атака или инфаркт мозга, внутричерепная опухоль и др.).

не требует проведения дополнительных методов исследования. При постановке диагноза следует

опираться на диагностические критерии мигрени с аурой и без ауры.
Мигрень без ауры:
А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В–D.
В. Продолжительность приступов 4–72 ч (без лечения или при неэффективном лечении).
С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: – односторонняя локализация; – пульсирующий характер; – интенсивность боли от средней до значительной; – головная боль усиливается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице).
D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: – тошнота и/или рвота; – фотофобия или фонофобия. Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).

2 приступа, отвечающие критериям В–D.
В. Аура включает по меньшей

мере один из следующих симптомов и не включает двигательную слабость: – полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения); – полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение); – полностью обратимые нарушения речи.
С. По меньшей мере 2 из нижеперечисленных симптомов: – гомонимные зрительные нарушения и/или односторонние чувствительные симптомы; – как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении ≥ 5 мин и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении ≥ 5 мин; – каждый симптом имеет продолжительность ≥ 5 мин, но ≤ 60 мин.
D. Головная боль, соответствующая критериям В–D для мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 мин после еѐ начала. Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).

2) профилактическое лечение, направленное на предотвращение мигренозных атак.

свечей): парацетамол (500–1000 мг), напроксен (500–1000 мг), ибупрофен (200–400 мг),

ацетилсалициловая кислота (500–1000 мг), а также кодеинсодержащих препаратов (Солпадеин, Седалгин-нео, Пенталгин — 1–2 таб. во время приступа).
метоклопрамид (10–20 мг внутрь, 10 мг в/м или в/в или в свечах 20 мг).
Триптаны – суматриптан.

мг, в виде назального спрея (5 и 20 мг), для

подкожного введения в дозе 6мг.
Золмитриптан (Зомиг) – внутрь по 2,5 или 5 мг.
Эрготамин – внутрь по 1 мг или 2 мг.

– в/в
Ингибиторы простагландинов
Парацетамол – внутрь, 500 мг
Кеторолак – в/м по

60 мг
Напроксен – внутрь по 550-750 мг

в 20 мл 40% раствора глюкозы в/в медленно, мелипрамин 0,025

внутрь или 2 мл 0,25% раствора в/м, лазикс 1% 2 мл в/м. Капельное вливание гидрокарбоната натрия, в/в введение эуфиллина с глюкозой.В/в капельное введение 50-75мг преднизолона. Растворы декстранов. Ингибиторы протеолитических ферментов: 25000-50000ЕД трасилола в 300-500 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно. Антигистаминовые препараты. При неукротимой рвоте 0,5% раствор галоперидола 1-2 мл.

20–40 мг 3 раза/сут);
2) блокаторы кальциевых каналов (флунаризин 5–10

мг на ночь, нимодипин (Нимотоп) 30 мг 3 раза/сут);
3) антидепрессанты (амитриптилин 50–100 мг/сут, пароксетин (Рексетин, Паксил 20–40 мг/сут), флуоксетин (Прозак, Флувал 20–40 мг/сут), циталопрам (Ципрамил 20–40 мг/сут), сертралин (Золофт, Стимулотон 50–100 мг/сут),
4) противосудорожные препараты (антиконвульсанты) : Топамакс (топирамат) в дозе 100 мг в день (начальная доза — 25 мг в день с повышением на 25 мг каждую неделю, режим приема — 2 раза в день; продолжительность терапии от 2 до 6 месяцев).
У пациентов старшего возраста (после 45–50 лет) целесообразно включение в схему комплексной терапии вазоактивных, ноотропных, антиоксидантных препаратов: Кавинтон (винпоцетин), Вазобрал, Кортексин, Луцетам, Мексибел. При наличии признаков венозной дисфункции возможно применение препаратов, улучшающих венозный отток (Детралекс, Эскузан, Троксевазин). Наличие миофасциального синдрома в перикраниальных мышцах и мышцах верхнего плечевого пояса чаще на стороне боли обусловливает необходимость назначения миорелаксантов (Сирдалуд, Мидокалм), так как избыточное напряжение мышц может провоцировать типичный мигренозный приступ.

пациентов с ГБН проведения дополнительных исследований не требуется. Инструментальные методы

и консультации специалистов показаны только при подозрении на симптоматический (вторичный) характер ГБ.

депрессии), уменьшение мышечного напряжения и, при необходимости, лекарственного абузуса позволяет

облегчить течение ГБН и предотвратить хронизацию ГБ.
Наиболее эффективными являются антидепрессанты, миорелаксанты и препараты из группы НПВС (последние следует назначать с осторожностью из-за риска лекарственного абузуса).
Для лечения тяжелых случаев ХГБН применяют антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
При сочетании мигрени и ГБН следует применять традиционные средства для профилактики мигрени: бетаадреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антиконвульсанты.
У многих пациентов, особенно при наличии выраженной депрессии, стойкого психологического конфликта и мышечного напряжения, хороший эффект дают немедикаментозные методы: психотерапия, психологическая релаксация, биологическая обратная связь, постизометрическая мышечная релаксация, массаж воротниковой зоны, фитнес, водные процедуры и др.

15 дней в месяц, отвечающая критериям С и D и

имеющая, по меньшей мере, одну из следующих характеристик: – двусторонняя; – давящий/сжимающий (непульсирующий) характер; – незначительная или умеренная интенсивность.
В. Прием простых анальгетиков в течение не менее 15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев.
С. ГБ развилась или значительно ухудшилась во время избыточного приема анальгетиков.
D. ГБ прекращается или возвращается к прежнему паттерну в течение 2 месяцев после прекращения приема анальгетиков.

вплоть до полного отказа от анальгетиков. Полная отмена анальгетиков (при

условии, что это ненаркотический анальгетик) — единственное эффективное лечение.
Назначение антидепрессантной терапии (амитриптилин). У ряда пациентов хорошим эффектом обладают антидепрессанты из группы СИОЗС (пароксетин, сертралин, флуоксетин) и СИОЗСН (Симбалта, Иксел).

— строго односторонние боли в половине лица и головы, сопровождающиеся

вегетативными проявлениями на лице (слезотечение, ринорея и др.), и на характерном течении заболевания (чередование болевых периодов, «пучков» со светлыми промежутками, ремиссиями). Дополнительными критериями ПГБ являются: невыносимый характер боли и двигательное возбуждение, а также возникновение болевых атак во время ночного сна. Традиционные методы исследования (ЭЭГ, МРТ, УЗДГ) не являются информативными.

В–D. В. Интенсивная или чрезвычайно интенсивная односторонняя боль орбитальной, супраорбитальной

и/или височной локализации, продолжительностью 15–180 мин без лечения.
С. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов на стороне боли: – инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение; – заложенность носа и/или ринорея; – отечность век; – потливость лба и лица; – миоз и/или птоз; – чувство беспокойства (невозможность находиться в покое) или ажитация.
D. Частота приступов — от 1 раза в два дня до 8 раз в сутки. Е. ГБ не связана с другими причинами (нарушениями).

неврологических сообществ, проводятся следующие мероприятия:
ингаляция 100%-ного кислорода в объеме

7–10 л/мин, подаваемого через маску в течение 15 мин (доказанная эффективность, уровень доказательности А);
подкожное введение 6 мг суматриптана или интраназальное введение золмитриптана в дозе 5 мг.
При неэффективности или наличии противопоказаний к препаратам уровня А для лечения приступа кластерной ГБ можно применять интраназально 2–4%-ный раствор лидокаина 1 мл (при этом голова пациента отклонена назад на 45º и повернута в сторону головной боли на 30–40º).
Основным препаратом для профилактики эпизодической и хронической ПГБ является блокатор кальциевых каналов верапамил в дозе от 360 до 960 мг в сутки (доказанная эффективность, уровень доказательности А).
При тяжелых атаках ПГБ, рефрактерности к верапамилу, длительном пучковом периоде рекомендуется преднизолон в дозе 1 мг/кг в сутки внутрь или внутривенно 500 мг метилпреднизолона 5 дней. Затем дозу снижают на 10 мг ежедневно (доказанная эффективность, уровень доказательности А).

или наличии противопоказаний к верапамилу. Доза лития карбоната — от

600 до 900 мг в сутки (максимальная суточная доза — 1200 мг) на протяжении нескольких недель (возможная эффективность, уровень доказательности В).
Топирамат. Суточная дозировка колеблется от 25 до 200 мг и составляет в сред-нем 100 мг (возможная эффективность, уровень доказательности В).
Профилактическая терапия третьей линии:
Вальпроевая кислота, габапентин, баклофен (вероятная эффективность, уровень доказательности С).

критерии пароксизмальной гемикрании:
А. Как минимум 20 приступов, отвечающих критериям

В–D.
В. Приступы интенсивной односторонней боли орбитальной, супраорбитальной или височной локализации, продолжительностью 2–30 мин.
С. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: – ипсилатеральное инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение; – ипсилатеральная заложенность носа и/или ринорея; – ипсилатеральная отечность век; – ипсилатеральная потливость лба и лица; – ипсилатеральный миоз и/или птоз.
D. Преимущественная частота приступов более 5 раз в сутки, иногда несколько реже. Е. Приступы полностью предотвращаются приемом индометацина в терапевтической дозе. F. ГБ не связана с другими причинами (нарушениями). Так же как и при ПГБ, различают эпизодическую (с ремиссиями от 1 месяца и более) и хроническую формы ПГ, при которой приступы повторяются в течение более 1 года без ремиссий или с ремиссиями менее 1 месяца. Известны случаи ПГ, сочетающейся с тригеминальной невралгией (так называемый ПГ-тик синдром).

не менее 150 мг в сутки или не менее 100

мг в виде инъекции); для поддерживающей терапии эффективными нередко являются и меньшие дозы.

Синдром КОНКС характеризуется кратковременными приступами односторонней боли, продолжительность которых значительно

меньше, чем при других формах ТВЦ; часто приступы сопровождаются выраженным слезотечением и покраснением глаза на стороне боли.

В. Приступы односторонней пульсирующей боли орбитальной, супраорбитальной или височной локализации,

продолжительностью 5–240 с.
С. Боль сопровождается ипсилатеральным инъецированием конъюнктивы и слезотечением.
D. Приступы возникают с частотой от 3 до 200 раз в сутки.
Е. ГБ не связаны с другими причинами (нарушениями). Наряду с покраснением склеры и слезотечением на стороне боли, у пациентов с КОНКС могут также отмечаться заложенность носа, ринорея и отечность века. Особенностью этого синдрома является большой разброс частоты и продолжительности атак.

возможно применение НПВС, антиконвульсантов, глюкокортикостероидов. Однако эффективность этих групп препаратов

не доказана.

отвечающая критериям В и С.
В. Внезапное начало, продолжительность боли

от 1 с до 30 мин.
С. Боль возникает только в связи с кашлем, напряжением (натуживанием) или при пробе Вальсальвы.
D. ГБ не связана с другими причинами (нарушениями)

отвечающая критериям В и С.
В. Продолжительность боли от 5

мин до 48 ч. С. Боль возникает только во время или после физического напряжения.
D. ГБ не связана с другими причинами (нарушениями).

В и С.
В. Имеет обе из следующих характеристик: –

внезапное начало с достижением максимальной интенсивности меньше чем через 1 мин; – продолжительность боли от 1 ч до 10 дней.
С. Не повторяется регулярно в течение последующих недель или месяцев.
D. Не связана с другими причинами (нарушениями).
Лечение: есть свидетельства эффективности габапентина при первичной форме громоподобной ГБ.

одного укола (прокола) или серии уколов в области головы и

отвечающая критериям В–D.
В. Боль локализуется исключительно или преимущественно в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва (в области глаза, виска или темени).
С. Колющая боль длится в течение нескольких секунд и повторяется в течение дня с нерегулярной частотой от одного укола до нескольких серий уколов.
D. Боль не сопровождается сопутствующими симптомами.
Е. ГБ не связана с другими причинами (нарушениями).
Лечение: отмечается положительный эффект при приеме индометацина.

В. Боль развивается только во время сна и пробуждает пациента.

С. Имеет как минимум две из следующих характеристик: – возникает > 15 раз в месяц; – продолжается в течение ≥ 15 мин после пробуждения; – впервые возникает после 50 лет.
D. Боль не сопровождается вегетативными симптомами; может отмечаться один из следующих симптомов: тошнота, фото- или фонофобия.
Е. ГБ не связана с другими причинами (нарушениями).
Лечение: у некоторых пациентов эффективным было применение кофеина и лития.

> 3 месяцев, отвечающая критериям В и D.
В. ГБ

возникает ежедневно, с самого начала протекает без ремиссий или хронизация происходит не позднее 3 дней от начала боли.
С. Имеет по меньшей мере две из следующих характеристик боли: – двусторонняя локализация; – давящий/сжимающий (непульсирующий) характер; – легкая или умеренная интенсивность; – не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъѐм по лестнице).
D. Имеются оба симптома из нижеперечисленных: – не более чем один из следующих симптомов: фотофобия, фонофобия или легкая тошнота; – отсутствие умеренной или сильной тошноты и рвоты.
Е. ГБ не связана с другими причинами (нарушениями).
Лечение. НЕПГБ может иметь два исхода. В первом случае ГБ может после нескольких недель самопроизвольно завершиться без лечения, во втором случае (рефрактерный тип течения) даже интенсивное лечение (традиционное для ХГБН и ХМ) может оказаться бесполезным и боль надолго сохраняет хронический характер.

серотонина — триптаны. Подкожное введение 6 мг суматриптана — уровень

доказательности А, интраназальный путь введения 20 мг суматриптана или 5–10 мг золмитриптана (уровень рекомендаций А). Пероральный прием золмитриптана в разовой дозе 5–10 мг менее эффективен (уровень рекомендаций В). Максимальная суточная доза суматриптана составляет 12 мг подкожно или 40 мг интраназально, золмитриптана — 10 мг интраназально. При рефрактерной пучковой головной боли может быть применена интраназальная аппликация 2–4%-ного раствора лидокаина (уровень доказательности В).

врачей : в 2 т. / В. В. Алексеев, Н.

Н. Яхно ; под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. 3-е изд. М. : Медицина, 2003. Т. 2 : Головная боль. С. 253–291.
5. Неврология и нейрохирургия : клинические рекомендации / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 368 с.
8. Подчуфарова, Е. В. Мигрень : современные подходы к диагностике и лечению / Е. В. Подчуфарова // Неврол. журнал. 2004. Т. 9, № 4. С. 57–65.
10. Яхно, Н. Н. Головная боль / Н. Н. Яхно, В. А. Парфенов, В. В. Алексеев. М. : Ремедиум, 2000. 150 с.
Головные боли : учеб.-метод. пособие / В. Г. Логинов, А. Г. Байда, Л. И. Ясинская. – Минск : БГМУ, 2017. – 42 с.
ЭУМК БГМУ