ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М. ГОРЬКОГО КАФЕДРА ХИРУРГИИ

ОВНАТАНЯНА
ЛЕКЦИЯ
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ
Д.мед.н., профессор,

засл. врач Украины
Шаталов Александр Дмитриевич

году Gentile de Feligno впервые описали желчные камни. В 1524

году J. Fernel описал клиническую картину ЖКБ;
В 1755 году все сведения о ЖКБ, содержащиеся в трудах различных авторов были суммированы Альбрехтом Галлером;
в 1824 году Chevreul и Gmelin независимо друг от друга выделили из желчи холестерин (холе – желчь, стереос – плотный, твердый);
с середины XIX века появились теории происхождения желчных камней: Fhudichum – зачатки камней образуются вследствие сгущения патологически измененной желчи, Helmsbuch – “катарр” слизистой оболочки желчного пузыря приводит к слущиванию эпителия и образованию камочков слизи, на которых выпадают плотные составные части желчи;
С.П. Боткин указывал на значение воспалительных изменений ЖП в патогенезе желчекаменной болезни;
В начале XX века Alchoff разработал теорию нарушения обмена веществ как причины возникновения холелитиаза. Им же была выдвинута теория «застойного желчного пузыря».
В 1882 г. Лангебух выполнил первую холецистэктомию.
Впервые лапароскопическая холецистэктомия у человека была выполнена Ph. Mouret (Лион, Франция) в 1987 г

продолжает возрастать.
По данным National Institutes of Heals желчекаменной болезнью

страдает 10 – 15% взрослого населения, из них у 1-4% наблюдается бессимптомное течение заболевания.
Обращаемость по поводу ЖКБ на территории Украины составляет 1 млн человек в год.
В Украине в возрасте от 21 до 30 лет болеет каждый 26, от 41 до 50 лет – каждый 19 и в возрасте старше 71 года – каждый седьмой человек.
Женщины болеют в 3-5 раз чаще чем мужчины.
У женщин чаще, чем у мужчин, встречаются лишь холестериновые камни. Пигментные камни находят у обоих полов одинаково часто.

пищеварительного канала. Масса печени у взрослого человека 1200-1500 г. Она

покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением задней поверхности. С учётом внутриорганной архитектоники различают 8 сегментов. Структурной единицей печени является долька . Кровоснабжение печени – собственная печёночная артерия ( 25 % притока крови ) и воротная вена ( 75 % притока крови – от ЖКТ , поджелудочной железы и селезенки ) . Венозный отток из печени осуществляется в нижнюю полую вену по трём стволам печёночных вен.
Общий печёночный проток формируется путём слияния правого и левого печеночного протоков и, сливаясь с пузырным протоком, образуют общий желчный проток. Часто встречаются различные варианты строения, реже аномалии развития. 4 части ОЖП: супрадуоденальная, ретродуоденальная, панкреатическая, интрамунальная. Открывается ОЖП в ДПК на фатеровом сосочке.
Желчный пузырь (ЖП) расположен на висцеральной поверхности печени, емкость 50-80 мл. Кровоснабжение – через пузырную артерию от правой печеночной артерии. Есть различные варианты отхождения пузырной артерии и протоков.

углеводном обмене;
- жировом;

- белковом;
белковосинтетическая;
пигментная;
желчеобразовательная (около 1500 мл в сутки);
дезинтоксикационная;
защитная.

Функции желчного пузыря :
резервуарная;
концентрационная (в 5-10 раз);
эвакуаторная.

желчные камни на три группы:

Холестериновые, в которых основным компонентом является

холестерин.
Пигментные, содержащие главным образом билирубин и его полимеры.
Кальциевые (известковые), встречаются редко. Состоят , как правило, из вариантов карбоната кальция (ватерит, арагонит, кальций).

обычно диаметром от 4-5 до 12-15 мм, локализуются почти всегда

в желчном пузыре. На разрезе периферия камня имеет радиальную исчерченность: холестерин здесь выкристаллизован в форме грубых перекладин, направленных радиально. В центре камня перекладины расположены менее правильно, перекрещиваясь вокруг микроскопического пигментного комочка.
Наиболее часто основными примесями холестериновых камней являются пигмент и соли кальция (холестерино-пигментно-известковые камни).

хрупкие, на разрезе черного цвета, с металлическим оттенком. Строение их

совершенно гомогенное. При исследовании световым микроскопом не удается определить ни розеток, ни слоистости. Пигментные камни, как правило множественные, располагаются как в желчном пузыре, так и в желчных протоках.

теории:
Инфекционная.
Теория застоя желчи.
Нарушение липидного обмена веществ.
Ни одна из теорий не

решает вопрос камнеобразования в полной мере.

В настоящее время на первое место выдвигается теория коллоидных растворов !!!

При изменении соотношения ионов, Рн (ниже 6,0), температуры изменяются силы поверхностного натяжения и в коллоидном растворе может произойти выпадение осадка.

раствор желчи считается устойчивым, если на одну молекулу холестерина приходится

6 молекул желчных кислот и 2 молекулы лецитина.

Metzger предложил ИНДЕКС ЛИТОГЕННОСТИ (ИЛ):
Кол-во холестерина в желчи
ИЛ= Кол-во холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот и лецитина

ИЛ<1 – желчь ненасыщенная
ИЛ=1 – желчь насыщенная
ИЛ>1 – желчь перенасыщеная

содержащей гликопротеиды
Инициирующий фактор (микрофлора, пищевой дисбаланс, аллергические, аутоиммунные процессы)
Отложение холестерина

на комочках слизи, их слияние

Желчные конкременты

____________________________________________________________________________

1

2

3

2 место после острого аппендицита.
ЭТИОГЛОГИЯ
Патогенная и условнопатогенная флора (кишечная палочка,

энтерококк, стафилококк, стрептококк, протей, палочка брюшного тифа и неклостридиальные анаэробы). Пути инфицирования желчи: энтерогенный, гематогенный и лимфогенный.
Нарушение оттока желчи (основной этиологический фактор)!

пузырного протока конкрементами (в 90 – 95% случаев)
Обтурация шейки желчного

пузыря или пузырного протока слизью, паразитами (аскариды, печеночная двуустка и др)
Отек слизистой
Анатомические аномалии желчного пузыря (перегиб, перетяжка, фиброз)
Аномальное расположение пузырной артерии, сдавливающей пузырный проток
Стеноз терминального отдела холедоха
Дуоденостаз
Дисфункция вегетативной нервной системы
Гормональные нарушения (дефицит интестинальных гормонов – секретина, холецистокинина - панкреозимина)

В норме давление в ЖП составляет 120 – 180 мм.вод.ст, при изгнании желчи оно повышается до 250-300 мм.вод.ст.

и более мм. вод.ст.
Переполнение и растяжение ЖП
Нарушение микроциркуляции и лимфообращения

в стенке

Снижение барьерной функции эпителия слизистой оболочки

Интенсивность воспалительного процесса зависит от микрофлоры

пузырной артерии воспалительным инфильтратом
Повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку

ЖП при нарушении оттока последнего

морфологические, так и различные клинические своеобразия заболевания не существует.
Наиболее приемлемой

является клинико-морфологическая классификация А.А. Шалимова

Хронический калькулезный холецистит.
- Хронический бескаменный холецистит.

- Первично-хронический холецистит.
- Хронический рецидивирующий холецистит.
- Хронический рецидивирующий холецистит, осложненный:
- нарушением проходимости желчных протоков;
- септическим холангитом;
- облитерирующим холангитом;
- панкреатитом;
- гепатитом и билиарным циррозом печени;
- водянкой желчного пузыря;
- склерозированием желчного пузыря;
- околопузырным хроническим абсцессом;
- хронической эмпиемой желчного пузыря.

- Простой (катаральный, инфильтративный, язвенный).

- Флегмонозный
- Гангренозный
- Перфоративный
- Осложненный:
- желчным перитонитом (без видимой перфорации);
- околопузырным инфильтратом;
- околопузырным абсцессом;
- механической желтухой;
- абсцессом печени;
- септическим холангитом;
- острым панкреатитом.

- Абдоминальные симптомы:

- Ортнера-Грекова;
- Мюсси-Георгиевского;
- Мерфи;
- Кера;
-Партюрье .
Симптом Щеткина-Блюмберга.

Выделяют основные синдромы:

ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЛАБОРАТОРНЫЕ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ

Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
Сонография.
Спиральная компьютерная томография.
Фиброгастродуоденоскопия.
Оральная или внутривенная

холецистография.
Дуоденальное зондирование (при бескаменном холецистите).

Общий анализ крови и мочи.
Анализ мочи на диастазу.
Биохимический анализ крови (билирубин, амилаза, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочная фосфатаза).
Коагулограмма.

.

ХОЛЕЦИСТИТ

хирургическом отделении.
Принята активно – выжидательная тактика лечения.
Медикаментозная терапия: спазмолитики; ненаркотические

анальгетики; антибиотики широкого спектра действия; сульфаниламиды; ингибиторы протеаз; десенсибилизирующие препараты; дезинтоксикационная терапия; витаминотерапия.
Оперативное лечени.

морфологических изменений в желчном пузыре, желчных протоках и соседних органах.
Наличием

или отсутствием осложнений.
Наличием сопутствующих заболеваний и их тяжестью.

В случае неэффективности консервативного лечения и отсутствия улучшения в состоянии больного через 24 – 72 часа после поступления в стационар производят срочную операцию (традиционную (открытую) или лапаро-скопическую холецистэктомию; холецистотомию у тяжелых пожилых больных).

развитии перитонита показано экстренное оперативное вмешательство (вынужденная операция по жизненным

показаниям).
Отсроченная операция показана после затихании воспалительного процесса через 7-10 суток от начала приступа у больных, страдающих острым калькулезным холециститом, обострением хронического холецистита с тяжелыми и часто повторяющимися приступами заболевания.
В случае быстрого стихания острого процесса на фоне консервативной терапии всем больным с ОХ следует произвести обследование по указанной диагностической программе. При выявлении калькулезного холецистита пациентов следует оперировать через 2-3 недели, не выписывая из стационара (ранняя плановая операция), либо в состоянии полной ремиссии, спустя 4-6 мес. после приступа (в «холодном» периоде).

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

гастроэнтерологи.
Хирургическому лечению подлежат все формы хронического калькулезного холецистита и хронический

бескаменный холецистит со стойким бактериальным инфицированием ЖП и протоков при отсутствии эффекта от терапевтического лечения.
Объем операции – традиционная (открытая) или лапароскопическая холецистэктомия.

стандарт» хирургического лечения желчекаменной болезни – в то же время

привела к изменению спектра послеоперационных осложнений: кроме роста числа ранений кишечника и сосудов, связанных с входом в брюшную полость, частота повреждений желче-выводящих путей повысилась по сравнению с открытой методикой выполнения операции – с 0,1-0,2 до 0,4-0,7%, а такие осложнения, как миграция клипс или просыпание желчных камней в брюшную полость вообще не были известны в открытой хирургии.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

правило используется 4 троакара (2 – 10-и 2 – 5

миллиметровых).
Операция заканчивается дренированием подпеченочного и, по необходимости поддиафрагмального пространства.
Дренажи как правило удаляем на 1е сутки.

холецистит
Пункция желчного пузыря
Выделение пузырного протока и артерии

цвет слизистых оболочек, склер и кожи.
Желтуха - вначале симптом, а

затем становится главным фактором заболевания.
Желтуха является симптомом целого ряда заболеваний и, как правило, связана с гипербилирубинемией, с нарушением обмена билирубина.
Механическая (подпеченочная обтурационная) желтуха (ОЖ) - наблюдается у 11,8-67,9 % больных холециститом.
Появление ОЖ при холецистите является прямым доказательством нарушения желчеистечения.
Частота осложнений и неблагоприятных исходов у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих ОЖ, в 4-10 раз выше по сравнению с больными более молодого возраста.
Послеоперационная летальность от печеночной недостаточности у таких больных достигает 13,1-100 %.
Больных с ОЖ следует относить к больным с острыми хирургическими заболеваниями, что обусловливает ургентную хирургическую тактику.

желчных протоках (вследствие механического пре-пятствия), нарушается выделение связанного (конъюгированного) билирубина

через внепеченочные желчные протоки и его регургитация (обратное поступление в кровь), а также имеется снижение экскреции пигмента из гепатоцитов.

Нормальное содержание билирубина в крови: общий - 0,5-20,5 мкмоль/л; конъюгированный (прямой) - 0-4,3 мкмоль/л; неконъюгированный (непрямой) - 0-16,2 мкмоль/л. Видимая желтуха появляется при билирубинемии 34 мкмоль/л.

20,1-53 %; опухоли - 31,7-66,7 %; паразиты; воспаление слизистой протока

(холангит) с последующим склерозированием);
сдавление печеночного и общего желчного протоков извне (опухоль головки поджелудочной железы (ПЖ), желчного пузыря, увеличенные лимфатические узлы, кисты ПЖ, склерозирующий хронический панкреатит);
рубцовые структуры желчных протоков, большого дуоденального сосочка (БДС) - 20,7 %;
сдавление общего желчного протока послеоперационными рубцами, спайками;
атрезия (гипоплазия) желчевыводящих путей;
обтурация крупных внутрипеченочных желчных протоков при эхинококкозе печени, первичном и метастатическом раке печени, врожденных кистах;
инородные тела желчных протоков;
у 15,7 % больных причина желтухи остается недостаточно ясной даже после ревизии желчных протоков во время операции (Петров Б.А. и др.).

двенадцатиперстную кишку (ДПК).
Препятствие току желчи ведет к повышению давления в

лежащих выше желчных протоках.
Желчный пигмент при этом диффундирует через стенки расширенных желчных капилляров, они нередко разрываются.
Гепатоциты наполняются желчью, последняя поступает в лимфатические щели и кровь.
В паренхиме печени происходит накопление желчных пигментов в центре дольки, а затем и в синусоидах, появляются мелкие очаги некрозов, внутрипеченочные желчные протоки расширяются, образуются целые лакуны.
Желчные протоки вначале расширяются и истончаются, затем становятся плотными вследствие разрастания соединительной ткани.
Поражение печени ведет к накоплению в организме токсических продуктов - нарушается функция почек, дегенеративно изменяются почечные канальцы.
Поражаются нервная и сердечно-сосудистая системы.

канальцах, а также разнообразные неспецифические изменения: расширение и фиброз портальных

трактов, расширение и пролиферацию желчных протоков, баллонную («перистую») дегенерацию гепатоцитов, лимфогистиоцитарную инфильтрацию, некрозы гепатоцитов. При разрывах междольковых желчных протоков выявляются скопления желчи. При внепеченочном холестазе изменения протоков и гепатоцитов развиваются уже через 36 часов после обструкции желчных протоков. После разрешения холестаза морфологические изменения могут подвергаться обратному развитию. При длительном холестазе формируется вторичный билиарный цирроз печени (мелкоузловой).

- Острая (до 10 дней).

- Подострая (от 10 до 30 дней).
- Хроническая (более 1 месяца).
- Перемежающаяся.
По этиологическому фактору:
- Внутрипеченочный холестаз (при эхинококкозе печени, первичном и метастатическом раке печени, внутрипеченочном литиазе, врожденных кистах, гемобилии).
- Внепеченочный холестаз (при камнях, опухолях, паразитах, инородных телах гепатикохоледоха, холангите, рубцовых стриктурах желчных протоков, БДС, опухолях головки ПЖ, кистах ПЖ, панкреатите, атрезии (гипоплазии) желчных путей, спаечной болезни).
По уровню повышения билирубина в крови:
- Латентная или начальная форма желтухи (желтухи нет, но билирубин - до 30 мкмоль/л).
- Явная (билирубин крови - до 40 мкмоль/л, но он еще не обнаруживается в моче).
- Резко выраженная желтуха.
По уровню препятствия:
- Непроходимость дистального отдела общего желчного протока (ОЖП).
- Непроходимость супрадуоденального отдела ОЖП.

организма и осложнений.
При ЖКБ желтуха появляется вслед за приступом болей

в правом подреберье, затем может исчезнуть и снова появиться (перемежающаяся желтуха).
Интенсивность опухолевой желтухи увеличивается постепенно, без приступов боли, желтуха постоянная.
Печень увеличена. Выражен зуд кожи. На коже следы расчесов, синяки на почве кровоизлияний. Кал светлый с большим количеством жирных кислот и мыл, в нем нет стеркобилина. Моча темного цвета.
При полном закрытии общего желчного протока уробилин в моче не обнаруживается.
При раке головки поджелудочной железы, БДС - положительный симптом Курвуазье.

коагулограмма, белок крови с фракциями, мочевина).
Реакция на сывороточный и австралийский

антигены.
Определение опухольассоциированного антигена СА 19-9 в составе циркулирующих иммунных комплексов.
Определение уробилина в моче.
Определение стеркобилина в кале.
УЗИ.
Обзорная рентгенография правого подреберья.
КТ.
Сцинтиграфия печени.
Лапароскопия с биопсией печени.
Лапароскопическая холецистохолангиография.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ).
Интраоперационная холангиография.
Интраоперационная фиброхолангиоскопия.
Дебитохолангиоманометрия.
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).

редко, чаще он сочетается с холециститом (холецистохолангит) и гепатитом (гепатохолангит).
При

холедохолитиазе, стенозе БДС, остром холецистите и рубцовых стриктурах гепатикохоледоха частота холангита колеблется от 23,6 до 96,8 %.
Холангит, являясь осложнением различных заболеваний желчевыводящих путей и проявлением эндогенной инфекции, на определенном этапе ее развития приобретает значение самостоятельного заболевания.
Лечение больных с механической желтухой, осложненной острым холангитом (их сочетание - в 20-30 % случаев), остается одной из актуальных проблем желчной хирургии. Летальность при этом виде поражения достигает до 80-100 % (от печеночной недостаточности и холангиогенных гнойных осложнений).

чаще - кишечная палочка, реже - энтерококк, протей, стафилококк, стрептококк,

анаэробная инфекция; туберкулез, сифилис; при вирусном гепатите, при глистных инвазиях.
Flemma и соавт. сообщили, что бактерии в концентрации до 105 микробных тел в 1 мл желчи могут существовать в желчных протоках при их обтурации, не вызывая воспалительных симптомов.
При желчной гипертензии (300-450 мм вод. ст.) прорывается печеночный барьер и микробы поступают в кровь, вызывая септический шок и синдром полиорганной дисфункции.
Травмирование слизистых оболочек протоков камнем.
Повреждение этих оболочек панкреатическим соком.
Развитию холангита. способствуют: застой желчи (при ЖКБ, стриктурах БДС, кисте ОЖП, послеоперационных рубцах, ХДС, ЧЧХГ, ЭРПХГ и др.), сахарный диабет, возраст старше 60 лет, сопутствующие заболевания и возрастные изменения жизненно важных органов и систем, длительность заболевания ( более 4 месяцев), наружный дренаж в холедохе.

других биологических свойств микробов;
анатомо-биологических особенностей очага внедрения инфекции;
состояния общего кровообращения

и состава крови;
степени аллергизации больного.

когда нет ещё признаков токсемии;
септическая – проявляется с

первым ознобом, приступами боли;
стадия печёночной недостаточности;
стадия полиорганной недостаточности - с клиническими симптомами шока, комы.
Существуют случаи молниеносного развития холецистита.

В настоящее время выделяют несколько синдромов, формирующих клиническую картину в различных стадиях холецистита: жёлчную гипертензию (начальный и самый частый признак холецистита), холестаз или обтурационную желтуху (с холемией и ахолией), синдром функциональной недостаточности печени, почечную недостаточность (со снижением или повышением диуреза), полиорганную недостаточность (со снижением показателей центральной гемодинамики).
При пальпации живота часто у таких пациентов - болезненное увеличение и уплотнение печени, увеличение селезёнки.

соотносимых с локализацией, распространённостью и фазовым развитием воспаления, нарушением дренажной

функции жёлчевыводящих протоков и системы пищеварения.
Выделяют клинические синдромы хронического холецистита: астено-вегетативный, абдоминально-болевой, диспепсический, воспалительный, суставной, гипертермический, геморрагический, желтушный, гепаторенальный, цитолиз, холестаз, гепатомегалия, спленомегалия, портальная гипертензия, нарушение белкового обмена, цитопения (анемия и др.), морфологическая характеристика (форма и стадия воспалительного процесса).
Существуют следующие клинические формы хронического холецистита: латентная (с нерезко выраженными симптомами), рецидивирующая (с обострением и ремиссией), затяжная септическая (с тяжёлой интоксикацией, желтухой, ознобами), склерозирующая (стенозирующая) – с желтухой, увеличением печени и селезёнки.

печени,
поддиафрагмальный абсцесс,
реактивный экссудативный плеврит,
эмпиема плевры,
сепсис,
абсцесс лёгкого, эндокардит.

пигменты и диастазу, кала - на стеркобилин.
Биохимический анализ крови: билирубин,

трансаминазы АСТ и АЛТ, щелочная фосфатаза, альдолаза, j -глютамилтранспептидаза, общий белок и его фракции, альбумин-глобулиновый коэффициент, амилаза, сиаловые кислоты, МСМ, фибрин, серомукоид, мочевина,. креатинин, коагулограмма.
Исследование крови на стерильность.
Определение токсичности (лейкоцитарный индекс интоксикации, парамецийный тест).
УЗИ печени, жёлчевыводящих путей и поджелудочной железы.
Фиброгастродуоденоскопия.
Чрезкожная чрезпечёночная холангиография.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография.
Компьютерная томография.
Лапароскопия с биопсией (при хроническом холецистите).
Фиброхолангиоскопия.
Бактериологический посев жёлчи (при остром Х - 105 и более микробных тел в 1 мл), определение чувствительности флоры к антибиотикам.
Дуоденальное фракционное зондирование (при хроническом холецистите) с бактериологическим исследованием порций В и С.

плевропневмонией, поддиафрагмальным абсцессом, острым панкреатитом, абсцессом печени, аппендику-лярным абсцессом, раком

печени, паранефритом, лимфогранулематозом, коллагеновыми болезнями, под-острым бактериальным эндокардитом.

Поскольку хронический холецистит сопровождается субфебрильной температурой, признаками интокси-кации, дифференциальную диагностику следует проводить с заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой: туберкулёзом, тиреотоксикозом, ревматиз-мом, подострым бактериальным эндокардитом и др.

обтурационной желтухи, на первом этапе показана обязательная ликвидация желчной гипертензии

(эндоскопическая ретроградная папилосфинкторотомия с экстракцией конкре-ментов и назобилиарным дренированием общего желчного протока (ОЖП); чрескожная чреспеченочная холангистостомия; холецисто-стомия и др.).

После комплексного лечения вторым этапом будет устранение причины холангита.

высеянной микрофлоры, аэробного и анаэробного её состава, чувствительности к антибиотикам,

степени выведения препарата жёлчью, сочетания нескольких антибиотиков и путей их введения (внутривенный, внутриарте-риальный, эндолимфатический, внутриорганный).
Комбинируют антибактериальные препараты: морфоциклин 300мг в сутки в/в; метронидазол 1г в сутки в/в; линкомицин 2г в сутки в/м; гентамицин 160-320мг в сутки в/м; трихопол 1,5г в сутки внутрь; цефтриаксон, меранем, тиенам.
При гнойном холангите с сепсисом, кроме гемо-лимфосорбции, применяют ксеноселезёнку.
Пункционная санация абсцессов печени под контролем УЗИ и КТ.
Высокая степень бактериобилии и желтухи является показанием для выполнения сеансов холесорбции, лимфосорбции.
Изучение основных показателей клеточного и гуморального иммунитета больных и их коррекция.
Эффективность лечения контролируется результатами бактериологических посевов жёлчи и крови и результатами общеклинических лабораторных показателей, число выполнения которых зависит от клинических проявлений.