Фармакологическая профилактика ПОКД: возможно ли это? Результаты

съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов
Москва, 18 сентября 2016 г.
Овезов А.М.,

Луговой А.В., Пантелеева М.В.,
Князев А.В., Брагина С.В.

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

течение примерно 6 месяцев после операции, она представляет собой потенциально

серьезное послеоперационное осложнение для пациента.

Актуальность проблемы.

НПВС, эритропоэтин, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, нейропротекторы) неоднородны по своей значимости и

в большинстве своем носят экспериментальный характер.

Фармакологическая профилактика ПОКД

пациенты, которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия в условиях тотальной внутривенной анестезии

на основе пропофола и фентанила.

чем при ТВА на основе пропофола
Овезов А.М.
Влияние ТВА

запланированного
количества
(ESA, 2014).
Влияние ТВА

1 мг/мл пропофол характеризовался нейротоксическими свойствами: за

24 часа нахождения в среде культивирования он достоверно снижал выживаемость нейронов на 14%. По данным морфологических исследований нейронов, пропофол в такой концентрации вызывает образование крупных вакуолей в клетке, а затем фрагментацию клеточного ядра.

При использовании данного препарата в более низких концентрациях (0,05-0,1 мг/мл) пропофол демонстрировал достаточно стабильные и достоверные нейропротек-торные свойства, что было установлено в экспериментах на 7-8-суточных культурах клеток мозжечка 7-дневных крыс, полученных методом ферментно-механической диссоциации.

Влияние ТВА:
собственные данные

др., 2009; Ovezov A.M. et al., 2010) показали, что пропофол

оказывает негативное действие на клеточную популяцию гиппокампа неоперированных крыс, вызывая почти двукратное увеличение измененных нейронов, относительно нормы.

Влияние ТВА: собственные данные

Группа 1. Нормальные нейроны (здесь и далее окраска по Нисслю)

Группа 2. Наряду с нормальными нейронами обнаруживаются клетки с гиперхромией нейронов и эктопией ядра, есть явления тяжелого хроматолиза.

Овезов А.М.

ТВА на основе пропофола и фентанила,
у 50% пациенток (18-79

лет) в раннем послеоперационном периоде развиваются когнитивные нарушения, у 28% - ПОКД.

Влияние ТВА: собственные данные

Овезов А.М.

им. М.Ф.Владимирского проведено 3 двойных слепых рандомизированных клинических исследования у

взрослых пациентов.

Критерии включения:
информированное согласие больной на участие в исследовании,
женский пол (с учетом показанной Buchanan F.F. et al. (2006) зависимости продолжительности периода посленаркозной реабилитации от пола),
физический статус класса ASAII и ASAIII,
возраст 18 – 79 лет,
показания к лапароскопической холецистэктомии.

Критерии исключения:
отказ больной от участия в исследовании,
мужской пол (с учетом показанной Buchanan F.F. et al. (2006) зависимости продолжительности периода посленаркозной реабилитации от пола),
физический статус класса ASAI и ASAIV, конверсия в открытую операцию,
острая почечная недостаточность,
наличие в анамнезе поливалентной аллергии, некомпенсированного сахарного диабета, острого нарушения мозгового кровообращения, эпилепсии, алкоголизма, органического поражения ЦНС.

Овезов А.М.

t, полный мониторинг состава дыхательной смеси.
Комбинированный нейрофизиологический мониторинг с

синхронной регистрацией параметров в режиме реального времени (on line): BIS (у всех поддерживали в пределах 40-60 н.е.), электродермальная активность, вариационная пульсометрия.
Оценка периода посленаркозной реабилитации.
Оценка безопасности анестезиологического обеспечения методом внутреннего медицинского аудита с расчетом ИЧКИ.
Оценка когнитивного статуса пациентов:
Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА-тест).
Компьютерный тест Шульте.
Тест «10 слов».
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS).
Описательная и вариационная статистика.

кардиопротективный эффект

в препаратах для ТВА как при использовании цитофлавина (0,5 мг/кг

в минуту по сукцинату), так и в контрольной группе.

Медикаментозная профилактика: собственный опыт

гомеостаз
(динамика стресс-индекса на этапах исследования)
ИНБ
Медикаментозная профилактика: собственный опыт

собственный опыт

Овезов А.М.
Нейрометаболические эффекты цитофлавина достоверно предотвращают развитие явлений ПОКД после

операций средней продолжительности, выполненных в условиях ТВА (Овезов А.М. и др., 2010).

Медикаментозная профилактика: собственный опыт

для синтеза ацетилхолина
незаменимый метаболит для синтеза фосфолипидов (мембраны клеток)

предшественник фосфатидилхолина (лецитина)

Медикаментозная профилактика: собственный опыт

полученные методом ферментно-механической диссоциации по общепринятой методике. Было выполнено 4

эксперимента по влиянию цитиколина на глутаматную токсичность в культурах зернистых нейронов мозжечка. Достоверный защитный нейропротективный эффект (увеличение выживаемости клеток на 11–40%) проявлялся при концентрациях 1–25 мг/мл (рис. 3, для каждой точки n = 60, где n – количество просчитанных полей зрения, p < 0,01).

Медикаментозная профилактика: собственный опыт

http://www.randomization.com) все пациентки были распределены на 2 группы. В основной

группе (группа А, n = 20) мы использовали цитиколин натрия (Цераксон®) 1000 мг, растворенный в 200 мл 0,9% NaCl (в среднем 0,2 мг/кг в минуту), а в контрольной группе (группа Б, n = 20) использовали 200 мл 0,9% NaCl.

0,05 между группами
Овезов А.М.
Медикаментозная профилактика: собственный опыт

основной группе, очевидно, за счет быстрого восстановления холинергических связей на

фоне применения Цитиколина.
При использовании цитиколина в первые сутки послеоперационного периода выявили когнитивные нарушения у 20% больных, тогда как в контрольной группе - в 50% случаев (р<0,05).
Применение цитиколина способствовало улучшению долговременной памяти на 56% (р<0,05) и увеличение эффективности выполнения тестов на 14,3% (р<0,05) по сравнению с контролем на третий день после операции.

Овезов А.М.

Медикаментозная профилактика: собственный опыт

(мета-анализ 2015 г)
Медикаментозная профилактика: собственный опыт
«…Использование Церебролизина периоперационно способствует сохранению

когнитивных функций после АКШ в условиях ИК и холодовой кардиоплегии.» (2015)

Цель исследования: изучение возможности и эффективности интраоперационной нейропротекции церебролизином при

тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила с позиций доказательной медицины.
Дизайн исследования: проспективный набор группы контроля (с физиологическим раствором + эссенциале, 30 пациенток) и коррекции (с церебролизином 85 мг/кг в час, 30 пациенток). Рандомизация групп – методом генерации случайных чисел, протокол рандомизации - seed 15102 от 5 августа 2014 года с сайта www.randomizatiom.com.

(проба Шульте)
- P (U) < 0,05

(проба Бурдона)

этапах исследования
Частота верифицированной ПОКД: группа БЕЗ = 33,33% (10/30);
группа

ЦЕРЕБ = 10% (3/30); p < 0,05.

(Овезов А.М., Луговой А.В., Пантелеева М.В., 2016, в печати)

вида анестезии
(Овезов А.М., Лобов М.А. и соавт., ВИТ, 2013, №5)
Овезов

А.М.

Профилактика и лечение ПОКД у детей

исследования: рандомизированное, проспективное, параллельногрупповое, контролируемое, клиническое исследование.

Рандомизация по сгенерированному

компьютером плану: seed 15190 (created on 28.4.2014, http://www.randomization.com).

Обследовано 90 детей школьного возраста, из них:
- 60 детей в возрасте 7-16 лет с хирургической патологией, оперированных в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, рандомизированных на 2 группы в зависимости от наличия (1 группа, n = 30), либо отсутствия (2 группа, n = 30) интраоперационной метаболотропной органопротекции.
- Для Z-оценки изменений когнитивного потенциала (тест «10 слов» и Бурдона, оценка по шкале Коннерса, тест Спилберга) выполнено нейропсихологическое тестирование у детей того же возраста и пола, не подвергшихся оперативному вмешательству (контрольная группа, n = 30), в те же сроки, что и у пациентов 1 и 2 групп.

Медикаментозная профилактика: собственный опыт

школьного возраста»
Критерии включения:
Возраст 7-16 лет.
Наличие информированного согласия.
Наличие показаний к

плановому оперативному вмешательству
средней травматичности (например, паховая грыжа, крипторхизм).
Продолжительность операции – до 60 минут.

Критерии исключения:
• Возраст менее 7 лет и старше 16 лет.
• Отсутствие информированного согласия.
• Плановое оперативное вмешательство высокой
травматичности продолжительностью более 60 минут.
• Ургентное оперативное вмешательство.
• Наличие тяжелой сопутствующей соматической и (или)
неврологической патологии.
• Наличие общей анестезии в анамнезе.

Медикаментозная профилактика: собственный опыт

(Овезов А.М., Луговой А.В., Пантелеева М.В., 2016, в печати)

Цитофлавина + 40 мл физ.р-ра = 50 мл, содержащих 1000

мг сукцината (1 мл=20 мг) вводили внутривенно с помощью шприцевого насоса. Инфузию начинали после индукции анестезии. Скорость введения: 0,25 мг/кг в мин по сукцинату.
Введение прекращали после экстубации трахеи.

Медикаментозная профилактика: собственный опыт

профилактика: собственный опыт

внимания)
Медикаментозная профилактика: собственный опыт

ПОКД (%)
Медикаментозная профилактика: собственный опыт

веществ в мозге и обладающий фармакологическими свойствами, сходными как с

ГАМК, так и с пантотеновой кислотой
Пантогам:
модулирует активность нейротрансмиттерных систем коры больших полушарий и подкорковых образований.
легко проникает через ГЭБ.
обладает нейропротективным действием, так как тормозит процессы нейродегенерации при снижении мозгового кровотока.
может корригировать поведенческие нарушения.

Овезов А.М.

Лечение ПОКД у детей: собственный опыт

для церебропротекции у детей школьного возраста с первых суток послеоперационного

периода Пантогама (40 мг/кг) эффективно нивелирует явления ПОКД уже к моменту выписки из стационара, а через 1 месяц после операции у 30% пациентов на фоне приема препарата наблюдается достоверное повышение когнитивного потенциала по сравнению с исходным.

При применении у детей школьного возраста ТВА на основе пропофола

и фентанила, в послеоперационном периоде показано превентивное назначение церебропротекторов мультимодального действия, не имеющих возрастных ограничений (например, гопантеновой кислоты).