Фиброзно-кавернозный туберкулёз

Алматы-2015
Казахский Национальный Медицинский Университет имени Асфендиярова С.Д,

одной каверны с выраженным фиброзом в ее стенке и в

окружающей легочной ткани и многочисленными очагами обсеменения. Для этой формы патогномонично длительное со вспышками или непрерывно прогрессирующее течение с симптомами деструктивного и реструктивного поражения легких.

5—6 %, а среди больных, наблюдающихся в диспансере по поводу

активного туберкулеза,— 8—10 %, из них кавернозный туберкулез диагностируют менее чем у 1 %.
Кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких болеют в основном взрослые. У детей с первичным туберкулезом первичный комплекс, его легочный компонент и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов редко подвергаются расплавлению казеоза с образованием каверн.
Фиброзно-кавернозный туберкулез и его осложнения являются основной (75—80 %) причиной смерти больных туберкулезом легких. Различают следующие клинические формы:
кавернозный туберкулез;
фиброзно-кавернозный ограниченный;
фиброзно-кавернозный распространенный прогрессирующий.

туберкулеза легких. При отсутствии склонности каверны к рубцеванию вокруг нее

начинает разрастаться соединительная ткань, что приводит к деформации каверны. Так происходит старение каверны и развитие фиброзно-кавернозного туберкулеза. Этот период обычно составляет 1,5—3 года.
Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием в одном или обоих легких одной или нескольких каверн, расположенных среди фиброзно измененной легочной ткани.

пиогенный, некротический, богатый распадающимися лейкоцитами;
средний — слой туберкулезной грануляционной ткани,

богатый сосудами;
наружный — соединительнотканный, причем среди прослоек соединительной ткани видны участки ателектазированной ткани легкого.

некроза (а), под ним слой туберкулезной грануляционной ткани (б) и

снаружи неспецифическая грануляционная ткань (в). (Из архива проф. Лебедевой З.А.)

различать:
свежие распадающиеся (прогрессирующие) каверны 
свежие эластические каверны 
капсулированные каверны 
фиброзные каверны
санированные 

жалуются на:
- слабость
- кашель с мокротой
- одышку

Состояние их чаще удовлетворительное, при распространенном поражении легких — средней тяжести. Температура тела до начала лечения обычно субфебрильная.
Прогрессирующее течение заболевания сопровождается:
- выраженной слабостью
- потерей массы тела
- повышенной влажностью кожных покровов
- наблюдается акроцианоз

имеет бочкообразную форму; на стороне поражения наблюдается западение надключичных и

подключичных впадин и отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании.
Перкуторно укорочение звука над пораженными участками и коробочный звук над менее пораженными долями.
Дыхание жесткое или бронхиальное, выслушивается умеренное количество разнокалиберных влажных хрипов.

положительной (при ремиссии) до слабоположительной и даже отрицательной (при прогрессирующем

течении, особенно осложненном казеозной пневмонией, амилоидозом).

количестве. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в период вспышки увеличивается количество

лейкоцитов до 19—20 х 109/л и палочкоядерных нейтрофилов, снижается количество эозинофилов и лимфоцитов, значительно увеличивается СОЭ (до 30—50 мм/ч).
Анемия возникает у больных при осложнении туберкулеза казеозной пневмонией, амилоидозом, массивным легочным кровотечением. В моче в период вспышки заболевания отмечаются небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты.
Существенно изменяются показатели функции печени, почек желудка и кишечника. Для больных фиброзно-кавернозным туберкулезом характерны гипофункция системы гипофиз — кора надпочечников, угнетение органов системы иммунитета.

возникает в результате распространения МБТ из каверны по бронхам. Туберкулез

бронхов обнаруживается при бронхоскопии у 10—20 % больных. Иногда туберкулез поражает трахею и гортань. Часто обнаруживается также неспецифический дренажный эндобронхит.

ухудшение показателей внешнего дыхания и функции кровообращения с возникающими при

этом снижением окислительных процессов, гипоксией и гипоксемией, нарушением многих видов обмена веществ.
Развивающиеся легочное сердце и легочно-сердечная недостаточность могут быть причиной смерти больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. наблюдается также нарушение функции внешнего дыхания преимущественно по рестриктивному типу и гипоксемия.

поражения.
Характерным является наличие одной или нескольких кольцевидных теней каверн, фиброзного

сморщивания пораженных отделов легкого, очагов бронхогенного обсеменения.
Каверны могут быть величиной от 2—4 см в диаметре до размера доли легкого. Форма каверны неправильная, бобовидная, а при объединении нескольких полостей — полициклическая. Очертания внутреннего края тени стенки каверны резкие, наружный контур определяется неясно, часто не контурируется на фоне уплотненной окружающей легочной ткани.

подтвержденный наличием бактериовыделения и результатами противотуберкулезной терапии.
У больных с впервые

выявленным кавернозным или фиброзно-кавернозным туберкулезом при постановке диагноза необходимо учитывать длительное хроническое развитие заболевания, несоответствие жалоб и выявленных при объективном обследовании изменений большому деструктивно-склеротическому процессу в легких.
Наличие очагов, фиброзной тяжистости вокруг каверны — важные рентгенологические признаки туберкулеза. У больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом в мокроте постоянно обнаруживаются МБТ, тогда как отсутствие бактериовыделения у больных с каверной в легком ставит под сомнение диагноз туберкулеза.

заболеваниями легких — хроническим абсцессом, бронхоэктатической болезнью, грибковыми поражениями.

гигиено-диетического режима. Лечебный и двигательный режимы определяются состоянием больного. Лечебное

питание соответствует диете №11.
Больным с впервые выявленным кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких назначают 3—4 противотуберкулезных препарата, в том числе изониазид, рифампицин и стрептомицин.
Для введения лекарственных средств используют методы, обеспечивающие создание высокой концентрации препаратов в легких. Для этого их вводят внутривенно, внутрибронхиально, а при больших кавернах непосредственно в полость каверны.
Проведение интенсивной химиотерапии приводит к прекращению бактериовыделения, рассасываются очаги бронхогенного метастазирования, а затем закрываются полости. Если через 4— 6 мес лечения каверна сохраняется и нет тенденции к ее уменьшению, производят хирургическое удаление пораженных отделов легкого или другое хирургическое вмешательство.
При невозможности выполнить операцию продолжают химиотерапию с использованием противотуберкулезных препаратов, к которым чувствительны МБТ. Цель терапии — ликвидировать вспышку туберкулеза и прекратить бактериовыделение.

М., 1999.
2. Кошечкин В.А., Иванова З.А. Туберкулез: Tuberculosis: Учебное пособие. - М.: Изд-во РУДН,

2006. - 276 с.: ил. (на рус. и англ. яз.).
3. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова А.В. Фтизиатрия: Учебник. - М., 2004.
4. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с. (Серия «Национальные руководства»).