Гемолитическая болезнь новорожденных

и плода.
Актуальность
Распространенность – 3-5 % среди всех новорожден.;
Летальность от осложнений–

1-2,5 %;
У 30 % детей – нарушение физического и психомоторного развития;
Сниженный индекс здоровья - ↓ ф-ция Т-лимфоц., Ig G, часто проявления аллергических заболеваний.;

В (ІІІ);
Мать А(ІІ) – ребенок В (ІІІ);
Мать В(ІІІ) – ребенок

А (ІІ);
Несовместимость по системе Rh-фактор:
Мать Rh (-) – ребенок Rh (+);
Несовместимость по редким антигенам: Kidd, Kell, Duffy, Luteran;

Этиология

Несовместимость по системе Rh-фактор: С,с; D,d; Е,е;
D (Rh) – 85 %
C (rh) – 70 %
E (rh) – 30 %
Донор Rh (-) крови дожен быть с “сdе”-антигенами с-мы резус

мозга);
Недостаточность ферментативной системы печени;
Патогенез
Сенсибилизирующие факторы при
Переливания Rh(+),

аутогемотерапия (в анамнезе);
Предыдущие беременности (самопроизвольные выкидыши, искусственные
прерывания беременности);
Интранатальный период (кесарево сечение, ручное отделение плаценты) –
трансплацентарный переход эритроцитов плода в кровь матери;
Первый ребенок здоровый, при повторных – сенсибилизация;

Сенсибилизация при первой беременности – развитие ГБН у первого ребенка;
Сенсибилизирующие

факторы при АВО-конфликте

Патогенез билирубиновой энцефалопатии

НБ имеет тропность к тканям, обогащенных липидами (клетчатка, нервная система – базальные ганглии, гипокамп, мозжечок, ядра таламуса);
Уровень НБ больше 342 мкмоль/л (доношенные);
Уровень НБ больше 250 мкмоль/л (недоношенные)

– нарушение ГЭБ;
Недоношеность, гипотермия, гипоксия, голодание, гипогликемия – чувствительность

нейронов к токсическому действию НБ
Гипоальбуминемия, ацидоз, недоношенность – нарушается способность альбумина связывать НБ;
Конкурентность билирубину при применении медикаментов – антибиотики, седативные, мочегонные, ГКК;

Факторы риска билирубиновой энцефалопатии

АФО нервной системы у новорожденных

Мозговая ткань содержит мало специфических белков – лигандинов, которые связывают Б;
Снижена активность ферментативной системы (билирубин-оксидазной), которая нейтрализует Б;

В (ІІІ);
Мать А(ІІ) – ребенок В (ІІІ);
Мать В(ІІІ) – ребенок

А (ІІ);
Несовместимость по системе Rh-фактор:
Мать Rh (-) – ребенок Rh (+);
Несовместимость по редкостным антигенам: Kidd, Kell, Duffy, Luteran;

Классификация І. Вид Конфликта:

Внутриутробная гибель плода
Отечная форма


Желтушная форма
Анемичная форма

Классификация ІІ. Клинические формы:

тяжести:

– больше 150 г/л;
Уровень НБ в пуповинной крови –

меньше 60 мкмоль/л;
Почасовой прирост меньше 5 мкмоль/час
Консервативное лечение;

Классификация Легкое течение:

в пуповинной крови – 100-150 г/л;
Уровень НБ в пуповинной

крови – до 85 мкмоль/л;
3 и больше факторов риcка билирубиновой энцефалопатии;

Классификация Середней тяжести:

меньше 100 г/л;
Уровень НБ у пуповинной крови – более

85 мкмоль/л;
Наличие признаков билирубиновой энцефалопатии;

Классификация Тяжелое течение:

исход
Классификация IV.Осложнения:

с ГБН, тяжелые гестозы, преэклампсия;
Пренатально – увеличение плаценты, “поза

Будды”;
Клинически: бледность, отек половых органов, лица, конечностей, передней брюшной стенки, анасарка, СДР, геморрагический с-м, сердечно-легочная недостаточность;
Лабораторно: гипопротеинемия, анемия;

Клиника Отечная форма

жизни;
Этапность появления желтухи – голова, туловище, конечности, ладони, подошвы

(тяжелое течение);
Увеличение селезенки, печени;
Анемия с ретикулоцитозом, эритробластозом;
Признаки билирубиновой интоксикации;

Клиника Желтушная форма

1 - 68,4-136,8 мкмоль/л
2 – 85,5-205,2 мкмоль/л
3 –

136,8-273,6 мкмоль/л
4 – 188,1-307,8 мкмоль/л
5 – больше 307,8 мкмоль/л

Спастическая – гипертонус разгибателей, кисти зажаты в кулачок, ригидность конечностей,

затылка, запрокидывания головы, судороги, мозговой крик, брадикардия, летаргия;
Явного благополучия – исчезает спастика, гипертонус;
Неврологические осложнения (3-4 мес.) – ДЦП, парезы, задержка развития;

Стадии билирубиновой энцефалопатии

зеленоватым оттенком;
увеличение прямого билирубина в крови;
интенсивное окрашивание

мочи;
слабое окрашивание или ахоличные испражнения;

селезенки, печени;
Неврологический статус без нарушений;
Анемия с ретикулоцитозом;
Доброкачественное

течение;

Клиника Анемичная форма

этап- 12-14 недели;
ІІ этап 18-20 недели;
ІІІ этап – 3 триместр

– 1 раз в 4 недели (28-32-36 нед.);
Амниоцентез с определением билирубина в ОПВ;
Кордоцентез (пункция пупочных сосудов);
УЗИ беременной – признаки отека плода, изменение плаценты;

Диагностика Антенатальная

печени
изменение плаценты:
увеличение массы,
толщины;



Пренатальная диагностика

фракции; прямая пр. Кумбса;
Общий ан. крови – эритроциты, Нв,

Ht, ретикулоциты;
Почасовой прирост билирубина - > 6,8 мкмоль/л (для доношенных), > 5,1мкмоль/л (для недоношенных);
Клиника – желтуха, анемия, спленомегалия;

Диагностика Постнатальная

желтуха;
Лечение ГБН
Уменьшение интоксикации ( антител, гипербилирубинемии);
Уменьшение гемолиза

эритроцитов;
Уменьшение кишечно-печеночной циркуляции;
Стимуляция ферментативных систем конъюгации;

ІІ. Консервативные методы
Лечение ГБН Виды терапии
Особенности питания;
Фототерапия – светотерапия;

Энтеросорбенты – полисорб, силард, полифепан, энтеросгель;
Расствор глюкозы - 60 –120 мл/кг/сут;
Альбумин, криоплазма – 10-20 мл/кг;
Фенобарбитал – 5-10 мг/кг/сут;

“голубого” света;
Механизм действия: под действием фотохимических р-ций (фотодеградации, фотоизомеризации,фотоокисления)

– НБ  водорасстворимую, нетоксическую форму;
Методики: беспрерывная и с перерывами;
Показания: общ.б/б 170-200 мкмоль/л (1/2 б/б для ОЗПК)
Побочные действия: дегидратация, диарея, сыпь, тромбоцитопения, с-м бронзовой кожи;

(доношенных), у недоношенных – 59,9 мкмоль/л;
Hb – меньше 150

г/л, эритроцитов – меньше 4,0ґ 1012 /л.
почасовой прирост билирубина – больше 6,8 мкмоль/л; у недоношенных – 5,1 мкмоль/л.
уровень билирубина в периферической крови више критических величин (схема Поллачека).  

.    Показания к заменному переливанню крови   

– 171,0-205,2 мкмоль/л;
вторые сутки – 256,5-290,7 мкмоль/л;
третьи сутки

– 307,8-342,0 мкмоль/л);

Критические уровни свободного билирубина

прирост ББ – 7,5 мкмоль/л и >;
3. Уровень ББ без

ф-ров риска:
І сут – 182 мкмоль/л
ІІ сут – 314 мкмоль/л
ІІІ сут – 342 мкмоль/л и более
4. Уровень ББ сопр. ф-рами риска:
І сут – 150 мкмоль/л
ІІ сут – 230 мкмоль/л
ІІІ сут – 306 мкмоль/л и более
5. Анемия – Нв до 110-130 г/л
Ht – до 35 %

Абсолютные показания к заменному переливанию крови  американская асоциация педиатрии

Объем, M- Масса Тела в Кг, ОЦК – Для Недоношенных

– 100-110 Мл/Кг, Для Доношенных – 80-90 Мл/Кг. Пример: Ребенок Массой Тела 3 Кг. • Общий Объем (V Общ.) = 3×85×2 = 510 Мл. • Абсолютный Объем Эритроцитов (V Абс.), Необходимый Для Получения • Ht 50% V Общий: 2 = 510: 2 = 255 Мл. • Фактический Объем ЭМ (V Эр. Массы) = V Абс: 0,7 (Примерный Ht Эритроцитов) = 255: 0,7 = 364 Мл. • Фактический Объем СЗП = V Общ. - V Эр. Массы = 510 – 364 = 146 Мл. Вначале Через Катетер Выпускают 10 Мл Крови, Которую Используют Для Определения Концентрации Билирубина. Затем Вводят Такой Же Объем Донорской Крови Со Скоростью 3-4 Мл/Мин. Введение И Выведение Крови Чередуются Объемом 20 Мл У Доношенных И 10 Мл У Недоношенных Детей. Объем Одной Эксфузии-инфузии Не Должен Превышать 5-10% ОЦК. Общая Продолжительность Операции Составляет Около 2-х Часов. После Операции Провести ОАМ И Через Два Часа По Окончании Трансфузии Определить Концентрацию Глюкозы В Крови. Об Эффективности Проведенной ОЗПК Свидетельствует Более, Чем Двукратное Снижение Концентрации Билирубина В Конце Операции.

ОЗПК

жизни;
Уровень пуповинного билирубина превышает 60мкмоль/л;
Уровень билирубина превышает 205,2

мкмоль/л у недоношенных и 239,4 мкмоль/л у доношенных;
Уровень прямого билирубина – больше 34 мкмоль/л;
Появляется в первые 24 часа жизни или на 2-ой неделе;  

его фракции;
Почасовой прирост;
Группа крови, Rh-фактор матери, ребенка;
Показатели

гемограммы: Нв, эритроциты, ретикулоциты, tr-циты
Прямая проба Кумбса у ребенка, непрямая у матери;
Мазок крови (морфологические изменения эритроцитов);
Обследования на специфические инфекции, сепсис, галактоземию, гипотиреоз;