ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ : ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ В

АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Татьяна Владимировна Спичак
доктор медицинских наук, профессор, эксперт Альянса клинических

химиотерапевтов и микробиологов
Петрозаводск, 13 ноября 2019г.

около 1,1 млн детей в возрасте до 5 лет
ВОЗ. Информационный

бюллетень №331 (ноябрь 2014г.)

их решения

Правильная терапевтическая тактика при пневмонии и ошибки лечения

Esposito and N. Principi,
Doi.org/10.1080/17476348.2019.1562341

15%

Лазарева М.А., Куличенко Т.В., Алябьева Н.М. и др. 2015

НОСИТЕЛЬСТВО S. pneumoniae У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

* 27.3% - в ассоциации со S. aureus

et  al.     Insights into antibiotic use in children with CAP.

In : Aliberty S, Chalmers JD, Pletz MW, eds. Anti-infectives and the Lung [ERS Monograph]. Sheffield, Europian Respiratory Society, 2017 

СТРАНАХ
*наибольшую частоту пневмококковых пневмоний имеют
младенцы и дети раннего

возраста

ПНЕВМОКОККОВОЙ ПНЕВМОНИИ
Отсутствие убедительной аускультативной симптоматики
Недооценка общих

нарушений:
стойкой фебрильной температуры >3 сут.,
признаков интоксикации,
отказ ребенка от еды и питья

с температурой >38,5 C и синдрома дыхательных расстройств (одышки) при

условии отсутствия признаков бронхиальной обструкции (уровень доказательности В)

Возраст ЧД в 1 мин.
0-2 мес > 50 в мин.
1-5 лет > 40 в мин.
> 5 лет > 20 в мин.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕКИЙ ПРИЗНАК ПНЕВМОНИИ - ИНФИЛЬТРАЦИЯ (КОНСОЛИДАЦИЯ) ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПНЕВМОНИИ ВОЗ

the management of
community-acquired pneumonia in childchood.Thorax. 2011

ПНЕВМОНИИ
Острое начало
Фебрильная температура
Общее состояние - нетяжелое
Нет выраженной интоксикации и дыхательной

недостаточности
Сухой навязчивый коклюшеподобный кашель
При аускультации ослабленное дыхание, обильные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы с преобладанием в зоне пневмонической инфильтрации

R, Thomson A, 2012

при использовании сыворотки острой фазы:
чувствительность - 62%,

специфичность – 52%

Thurman KA, Walter ND, Schwarts SB,et al., 2009

возможен с 1-ого дня болезни
Отрицательный результат ПЦР-диагностики, как правило, исключает

микоплазменную инфекцию

ПЦР-диагностика превосходит серологическую в ранней фазе микоплазменной инфекции
Одновременное использование двух методов исследования (ПЦР и серологического) с обнаружением IgM АТ и ДНК возбудителя позволяет выявить большинство случаев микоплазменной инфекции
Ieven M. 2015 https: //www.escmid.org/ESGMI

(ВОЗ, 2017 и Евразийских, 2016)

В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ (Евразийские рекомендации, 2016)

контролированное исследование детей 6-59 мес. с нетяжелой ВП в Израиле:
5

и 10-дневные курсы АБТ продемонстрировали сопоставимую эффективность
Haider B.A., Saeed M.A., Bhutta Z.A., 2008

Минимальная продолжительность АБТ при нетяжелой ВП должна составлять 5 дней
Сохраняющиеся хрипы в легких, отсутствие нормализации показателей ОАК и остаточные рентгенологические изменения не являются основанием для продолжения АБТ

ВП
в лингулярных сегментах ЛЛ
Пневмококковая ВП
Лечение ВП следует начинать

с амоксициллина! При отсутствии эффекта и/или при лабораторном подтверждении микоплазменной ВП добавить (или заменить) на макролид

от еды и питья)
Гипертермия ≥39
Степень дегидратации
Частота дыханий >50 (до 1г.

>70) в мин.
Хрипящее дыхание
Выраженная ретракция грудной клетки
Гипоксемия (SaO2 <92%*или SaO2 <90%** )

*В Европейских руководствах, ** в Американских руководствах,

Esposito S,  Lelii  M,  Tenconi R.  et  al.     Insights into antibiotic use in children with CAP. In : Aliberty S, Chalmers JD, Pletz MW, eds. Anti-infectives and the Lung [ERS Monograph]. Sheffield, Europian Respiratory Society, 2017 
.

результатам исследования PATRIOT, 2014)

2 мес., заболела остро: t 39º несколько дней, рентгенологически диагностирована

правосторонняя полисегментарная пневмония.
Лечение: цефуроксим аксетил (зиннат) 125 мг х 2 р/дн. 5 дней. Отсутствие эффекта: замена АБ на амоксициллин/клавуланат по 250 мг х 2 р/дн.(вес 22 кг).
Госпитализация на 14 день болезни. Обследована на атипичные инфекции - отр.
Лечение: цефтриаксон по 2 г в сут. 14 дн., затем джозамицин (вильпрафен солютаб) по 500 мг х 2 р/дн. 3 дн.
DS: правосторонняя полисегментарная пневмония.

ЧД - 18 в мин., SpO2 – 98%. укорочение перкуторного

звука и ослабленное дыхание по передней поверхности в нижних отделах правого легкого, м/п и крепитирующие хрипы.
DS: течение правосторонней среднедолевой пневмонии.

Необходимо исключить:
атипичную этиологию пневмонии,
связь пневмонии с туберкулезом,
возможную аспирацию инородного тела.
Лечение: продолжить джозамицин (вильпрафен солютаб) по 500 мг х 2 раза в сут.

легочной ткани, утолщение междолевой плевры, спайки.
Кровь: АТ к M.

pn.: IgM – Кп=2,9 (положительный >1,1), IgG – 170 Ед/мл (положительный >22 Ед/мл).
Реакция Манту (2019г.) – п. 12 мм, диаскин тест – отр.
DS: правосторонняя среднедолевая пневмония микоплазменной этиологии, ателектаз S4 справа и плевропульмональные спайки; инфицирование микобактериями туберкулеза.
После лечения джозамицином перестала кашлять, исчезли хрипы
Рекомендовано:
Наблюдение пульмонолога и фтизиатра,
Повторная реакция Манту (диаскин тест) через 3-6 мес.

по лечению ВП у детей
Низкая доза амоксициллина/клавуланата
Замена одного беталактама

на другой вместо назначения макролида

Ошибки лечения ВП снижают эффективность лечения, приводят к вынужденной госпитализации и становятся поводом для дополнительных исследований

при обструктивном бронхите)
диффузные сухие хрипы разного тембра и/или
влажные

разнокалиберные хрипы

Течение болезни длительное (2-3 нед.)
Этиология – вирусная,
бактериальная (микоплазменная или
хламидийная) – у 4% -17% больных
Савенкова М.С., 2005;
Almasri M, Diza E, Papa A. et al., 2011

пневмонию и/или микоплазменную инфекцию (лабораторная диагностика)
ОСТРЫЙ БРОНХИТ