Инфузионная терапия в педиатрии

в организм различных веществ и медикаментозных препаратов и направлен на

поддержание основных функций и биохимических процессов в организме.

ОЦК);
Поддержание солевого состава (ионного баланса);
Регуляция кислотно-основного состояния (КОС);
Дезинтоксикация;
Пассивная иммунизация;
Обеспечение организма

пластическими и энергетическими веществами;
Парентеральное введение медикаментов.

катетеризация
венесекция периферических вен
катетеризация центральных вен (подключичной, внутренней яремной,

бедренной)

(дофамина, добутрекса и др.);
инфузия гипертонических растворов (20% раствора глюкозы и

др.)
необходимость длительной (более 2 суток) и в больших объемах (свыше 2/3 физиологической потребности) ИТ;
необходимость быстрой инфузии больших объемов кровезаменителей;
потребность в динамическом наблюдении за ЦВД и газами смешанной венозной крови.

тяжелым болезненным состояниям, которые сопровождаются повышением или уменьшением жидкостного баланса.
Дегидратация

- является результатом потери жидкости, в частности, при острых кишечных инфекциях, сопровождающихся диареей и обильной рвотой.

современные растворы – Волювен (25 мл/кг/сут для детей от 0 

до 10 лет и 33 мл/кг/сут для детей старше 10 лет) или 5% раствор альбумина внутривенно из расчета 10 мл/кг одномоментно.
Независимо от типа дегидратации начать введение кристаллоидных растворов (0,9% NaCl, Йоностерил и др.) из расчета 20-30 мл/кг в течение 1 часа или быстрее
 При стабилизации витальных признаков продолжить введение жидкости в дозе 10 мл/кг/час до нормализации мочеотделения

потребность в воде в соответствии с физиологическими (ФП) и патологическими

(ПП) потерями.
ФП проще всего рассчитываются по формуле Валлачи:100 — (3× возраст в годах) = мл/кг/сут.

2 Избрать режим жидкостной нагрузки – нормоинфузионный, гиперинфузионный и гипоинфузионный.

случаев. ФП рассчитываются по формуле Валлачи, а ПП – по

факту и правилу «десяток»: очевидные измеренные потери компенсируются 1:1; неизмеренные потери позволяют ориентировочную дотацию в объеме 2 × 10 мл/кг/сут с последующей коррекцией по факту;
Гиперинфузионный режим (РГГ) = 1,7ФП + ПП. Противопоказания к РГГ: возраст до 1 года; ренальная и постренальная ОПН; преренальная кардиогенная ОПН; сердечная недостаточность; отек головного мозга.
Гипоинфузионный режим(РДГ) = 1/2 — 2/3 от РНГ в зависимости от клинической ситуации, а также от величин ЦВД. Является лечебным режимом, показанным при ренальной, постренальной и преренальной кардиогенной ОПН; сердечной недостаточности; отеке головного мозга.

давление)
Гипопротеинемия ниже 48 г/л ведет к формированию безбелковых отеков

со снижением объема циркулирующей плазмы и купируется альбумином. Необходимое количество альбумина можно рассчитать по формуле:
Потребность в альбумине (г) = (ОБж — ОБф) × ОЦП × 2
ОЦП – объем циркулирующей плазмы из расчета 0,04 л/кг массы
4 Во избежание кетоза  на каждый 1 грамм условного белка должно рассчитываться 4 грамма глюкозы, которая используется для инфузионной терапии в 5, 10, 15 и 20% концентрации.

суточной потребности в них, учитывая физиологические потери.


Физиологическая потребность

в основных электролитах

а также альтернативные доступы, к которым следует отнести внутрикостный, подкожный

и энтеральный.

7 Определить методику инфузии. Оптимальной следует считать ИТ по коротким интервалам в течение суток с динамическим контролем адекватности. Например, весь рассчитанный объем количественно и качественно делится на 4 равные порции и переливается по 6-часовым интервалам с контролем в конце каждого и в целом за сутки.

8 Определить методику контроля в конце интервалов и за сутки в целом.

Клинический контроль:
- признаки дегидратации и гипергидратации;
- шоковому индексу или индексу Альговера (ЧСС / АД сист.);
- индексу циркуляции (ЧСС × АД сист.);
- центральному венозному давлению: чем ниже, тем больше оснований думать о гиповолемии, чем выше, тем больше опасений о перегрузке;
- диурезу.

Лабораторный контроль:
- Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl- сыворотки
- глюкоза, мочевина, креатинин плазмы
- эритроциты, Hb, Ht
- удельная плотность мочи
- исходя из Na+, K+, мочевины и глюкозы – расчет осмоляльности плазмы
- исходя из эритроцитов, Hb, Ht – расчет MCV, MCH
- исходя из удельной плотности мочи – расчет осмоляльности мочи и сопоставление ее с таковой у плазмы

гипонатриемия (уровень Na+ в сыворотке крови менее 130 ммоль/л) возникает гораздо чаще,

чем гипернатриемия.

сухожильных рефлексов. При тяжелой гипонатриемии (

и рвотой, дезориентацией, гипотермией, бульбарными нарушениями, судорогами и даже летальным исходом.

соблюдением следующих принципов:
исключение или максимальное купирование возможной первопричины,  исходя

из анамнеза, физикальных и параклинических критериев;
после коррекции первопричины, если не произошло нормализации Na+

Коррекция может проводиться и молярным раствором натрия, коим является 5,85% раствор NaCl (в 1 мл содержится 1 ммоль Na+).

Na+ в ммоль = (Na+ желаемый – Na+ фактический) × вес тела в кг × 0,6

дают клиническую симптоматику, в основном относящуюся к нарушению нейро-мышечной функции. Мышечная

слабость – наиболее раннее проявление калиевого истощения, которое проявляется при уровне К+ менее 3 ммоль/л. Кроме того, отмечается усталость, судороги, параличи. При уровне К+ менее 2 ммоль/л могут возникнуть мышечные некрозы. Со стороны сердца наблюдается замедление реполяризации и нарушение ритма. Гипокалиемия может привести к снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, ренальной гипертрофии, тубулоэпителиальной дилятации, вакуолизации и склерозу. У пациентов развивается полиурия с нарушением концентрационной функции почек. Последствием гипокалиемии является также снижение толерантности к глюкозе до диабетоподобных проявлений.

При введении К+ внутривенно в больших концентрациях возможно возникновение флебитов, что

требует инфузии через центральные вены.

Расчет дефицита К+  осуществляется по формуле:
(К+ желаемый — К+ фактический) × кг веса тела × 0,3

тромбоцитозе, лейкоцитозе.
Трансцеллюлярном шунтировании: при ацидозе, сепсисе с тканевой ишемией, поражении

тканей (травмы, ожоги, рабдомиолиз), введении сукцинилхолина, при злокачественной гипертермии.
Повышенной нагрузке калием: при дотации калия через рот или парентерально, при гемолизе, использовании лекарств с высоким содержанием К+(например, калиевая соль пенициллина).
Сниженной ренальной секреции К+: при ОПН и ХПН, интерстициальном нефрите, почечном канальцевом ацидозе, при использовании К+-сберегающих диуретиков, гипоальдостеронизме, врожденной надпочечниковой гиперплазии.

подъем и заострение зубца Т в грудных отведениях, депрессия сегмента

ST. При тяжелой гиперкалиемии может отмечаться расширение комплекса QRS, удлинение интервала PQ, блокада I-II степени, исчезновение зубца Р и предсердная остановка сердца. Аритмии могут развиваться даже при маловыраженной гиперкалиемии, особенно при сочетании с гипонатриемией, ацидозом и кальциевыми нарушениями. Кроме поражения миокарда, нарушается электрическая активность и в других мышцах. Могут отмечаться парестезии, слабость и вялые параличи мышц.

препараты или К+-сберегающие диуретики;
- устранить факторы, усугубляющие гиперкалиемию (ацидоз, ограничение

Na+);
- в ряде случаев возможно применение петлевых диуретиков, увеличивающих экскрецию К+ (лазикс).
2. Купировать мембранные эффекты высокого содержания К+:
- глюконат Ca2+ 100-200 мг/кг.
3. Обеспечить трансцеллюлярное шунтирование (поток К+ в клетку):
- глюкоза 0,3-0,5 г/кг 10% раствора с 1 ЕД инсулина на 4-5 г глюкозы;
- гипервентиляция (гипокапния и дыхательный алкалоз способствуют экскреции К+ с мочой).
4. Удаление К+: лазикс 1 мг/кг; диализ; гемофильтрация.

врожденная гипоплазия паращитовидных желез: аплазия или гипоплазия паращитовидных желез; псевдоидиопатический

гипопаратиреоидизм;
- приобретенный  гипопаратиреоидизм: генетический аутоиммунный  гипопаратиреоидизм; хирургический  гипопаратиреоидизм.
2. Неадекватнафя реакция тканей-мишеней на ПТГ:
- дефицит витамина Д, ведущий к дефициту активных метаболитов; псевдогипопаратиреоидизм; дефицит магния; гипернатриемия, гипокалиемия; инфекция.

раствор глюконата  Ca2+ в дозе 15-18 мг/кг чистого  Ca2+ в/в медленно в

течение 10 мин.
Следует при этом контролировать возможную сердечную дисфункцию и некроз мягких тканей при паравенозном введении. Если гипокальциемия нежизнеугрожаема, то предпочтительнее вводить менее концентрированный раствор из расчета чистого  Ca2+ 15 мг/кг/ 4-6 часов.
В случае гипокальциемии из-за гипомагнеземии в/в или в/м введени соли Mg решает эту проблему. Физиологическая потребность в Ca2+ составляет 0,5-1 ммоль/кг/сут, что обеспечивается с помощью молярного (5,5%) раствора CaCl2, в 1 мл которого содержится 1 ммоль Ca2+.

на нейромышечную функцию.
Причины гиперкальциемии: первичный и третичный гиперпаратиреоидизм, эктопическая экскреция

паратгормона опухолью, потеря фосфора с гипофосфатемией, гипервитаминоз Д, саркоидоз, терапия тиазидами, тиреотоксикоз.
Лечение острой гиперкальцемии заключается в в/в инфузии 0,9% раствора NaCl 20 мл/кг в течение 4 часов и введении фуросемида 1 мг/кг для поддержания почечной экскреции Ca2+. При неэффективности такого лечения может быть добавлен кальцитонин (4 ЕД/кг каждые 12 часов), который тормозит реабсорбцию Ca2+ из костей.

свищи.
2. Почечные: наследственная магний-теряющая нефропатия, нефротоксичность (аминогликозиды).
3. Эндокринные: гиперпаратиреоидизм, гипертиреоидизм,

сахарный диабет.
Клиника: тремор, судороги, сердечные аритмии.
Лечение заключается в нормализации диеты и устранении причин, приведших к снижению уровня магния. Рекомендуется в/м введение 50% сульфата магния из расчета 25-50 мг/кг.

парентерального питания.
4 Растворы, применяемые для коррекции водно-электролитного обмена и КЩР.
5

Переносчики кислорода.
6 Инфузионные антигипоксанты.
7 Растворы комплексного действия.

коллоидные кровезаменители (препараты на основе декстрана);
- коллоидные кровезаменители животного происхождения

(препараты на основе желатина);
- кровезаменители растительного происхождения (растворы на основе гидроксиэтилкрахмала — ГЭК);
- кровезаменители на основе полиэтиленгликоля.

эффект — способность связывать токсины, циркулирующие в крови, и выводить их

из организма. Применяют для лечения различных видов интоксикации как экзогенного, так и  эндогенного характера.
Гемодез — водно-солевой раствор, содержащий 6% низкомолекулярный поливинилпирролидон и ионы Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-. 
Ввиду выраженного иммунодепрессивного действия, накопления препаратов  поливинилпирролидона в ретикуло-эндотелиальной системе и ее блокирования, в настоящий момент эти препараты сняты с производства и запрещены для применения в клинической практике.
Полидез — 3% раствор поливинилового низкомолекулярного спирта в изотоническом растворе NaCl. Детям вводят в/в капельно в дозе 5-8 мл/кг/сут.

алиментарных нарушений и нормализацию обмена веществ. Существуют три основные группы

растворов для парентерального питания (растворы аминокислот, жировые эмульсии, углеводные растворы), кроме этого необходимо вводить водо- и жирорастворимые витамины и микроэлементы.
Аминовен Инфант – раствор аминокислот для парентерального питания новорожденных, в том числе, недоношенных, и детей грудного возраста, содержащий таурин, цистеин и тирозин.
Дипептивен –препарат, предназначенный для восполнения дефицита глутамина. Средняя суточная доза для детей – 1,5-2 мл.
Интралипид - является источником энергии и эссенциальных жирных кислот. Начальная доза составляет 0,5-1 г/кг/сут, при необходимости дозу повышают до 2 г/кг/сут.
Глюкостерил – 20% углеводный раствор, предназначен для в/в вливания как источник энергии. Максимальная суточная доза составляет 21 мл раствора или 4,2 глюкозы на кг веса тела.

раствор быстро покидает сосудистое русло то есть он обладает кратковременным

гемодинамическим эффектом.
Раствор Рингера – содержит 8,6 г хлорида натрия, 0,3 г хлорида калия, 0,33 г хлорида кальция. Продолжительность циркуляции в кровеносном русле 30-60 мин.
Растворы Дисоль, Трисоль, Ацесоль, Хлосоль, Квартасоль являются сбалансированными комбинированными препаратами на основе натрия хлорида и других солей.
Натрия гидрокарбонат – применяют при состояниях, сопровождающихся выраженным ацидозом. Препарат противопоказан при гиповентиляции. Дозу, необходимую для введения, рассчитывают по формуле: Количество мл 4% раствора = ВЕ × масса тела в кг × 0,5,

счет способности обратимо связывать и переносить кислород. Могут быть использованы

при острой кровопотере, ЧМТ, нарушениях микроциркуляции и периферического кровообращения, изменении тканевого обмена и газообмена.
Геленпол — переносчик кислорода на основе модифицированного гемоглобина. Хорошо переносится больными при струйном введении, не вызывает побочных эффектов, улучшает работу сердца, повышает насыщенность крови кислородом.

клетки. Сюда относятся растворы фумарата (мафусол, полиоксифумарин) и сукцината (реамберин).
Реамберин —

1,5% раствор представляет собой сбалансированный полиионный раствор с добавлением янтарной кислоты, содержащий калия хлорид, магния хлорид, натрия хлорид, N-метиаммония натрия сукцината. Обладает дезинтоксикационным, антигипоксическим, антиоксидантным, гепато-, нефро- и кардиопротекторным действием. Основной фармакологический эффект препарата обусловлен способностью усиливать компенсаторную активацию аэробного гликолиза. Детям препарат назначают из расчета 10 мл/кг/сут.