Слайд 1К О М Ы
( уремическая,
мозговая ).
Слайд 2 Классификация ком в зависимости от вызывающих их причин.
Слайд 3 Шкала глубины коматозных состояний (Глазго-Питсбург)
Общая оценка
Трактовка
При спонтанном дыхании 35 баллов - 7 баллов нет комы- смерть мозга
При ИВЛ (не оцениваются
“речевые реакции” и
“спонтанное дыхание”) 25 баллов - 5 баллов нет комы - смерть мозга
Слайд 5Уремическая кома.
Почечная (уремическая) кома - это сложный
синдром аутоинтоксикации, являющийся возможным финальным этапом тяжелых органических поражений почек
в результате острой или чаще хронической почечной недостаточности.
Уремическая (азотемическая) кома обусловлена отравлением организма продуктами белкового обмена (азотистые шлаки) из-за недостаточного их выведения больными почками.
Слайд 6Этиология.
Уремическая кома является конечной стадией хронической недостаточности
функции почек, возникающей у больных хроническим диффузным гломерулонефритом, пиелонефритом и
другими заболеваниями. Характерно постепенное ухудшение состояния в связи с нарастанием почечной недостаточности.
Слайд 7Клиника.
Коматозное состояние при уремии развивается медленно.
Начальными признаками являются общая слабость, тяжесть в голове,
упорная головная боль, тошнота и повторная рвота (характерна рвота по утрам, до еды), общее беспокойство, бессонница.
Постепенно больной впадает в состояние прострации (безразличие, забывчивость, сонливость).
Кожа обычно бледно-желтая, сухая, со следами расчесов. Слизистые оболочки полости рта и языка также сухие.
Нередко на кожных покровах и слизистой оболочке рта имеются кровоизлияния.
Слайд 8 Отмечается аммиачный запах изо рта.
Иногда дыхание глубокое (Куссмауля), но чаще, особенно в поздних
стадиях, типа Чейна - Стокса.
Пульс учащен (иногда замедлен), второй тон на аорте усилен; артериальное давление, как правило, повышено. Нередко выслушивается шум трения перикарда.
В рвотных массах содержится примесь крови. Токсический понос.
Зрачки при коме узкие и не реагируют на свет. Температура тела понижена.
Иногда имеются легкие фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей, судороги. Сухожильные рефлексы повышены.
Слайд 10
Для уремической комы характерны:
анемия, лейкоцитоз и тромбоцитопения, повышение уровня остаточного азота, инднкана, креатинина.
фосфатов, сульфатов и гиперкалиемия, снижение содержания в сыворотке крови натрия и кальция.
У больных определяется суб- и декомпенсированный метаболический ацидоз.
При развитии уремической комы у больных с хронической почечной недостаточностью наблюдаются: низкая относительная плотность мочи, протеинурия, мпкрогематурня с преобладанием выщелоченных эритроцитов, цилиндрурия.
Слайд 11
На догоспитальном этапе:
1) интубация трахеи;
2) оксигенотерапия;
3) раствор глюкозы 5%-200 мл
внутривенно капельно с аскорбиновой кислотой до 1 грамма;
4) раствор натрия
хлорида 0,9%-200 мл;
5) фуросемид 60-80 мг внутривенно.
Слайд 12Лечение.
Комплекс неотложных мероприятий:
Дезинтоксикационная терапия: промывание желудка подогретым до
37 "С 2 % раствором гидрокарбоната натрия, сифонные клизмы.
Состав жидкости, используемой для промывания, определяется концентрацией электролитов в плазме крови и эритроцитах.
При гипонатриемии - введение солей натрия в виде изотонического (200-250 мл) или 10 % гипертонического (10-15 мл) растворов хлорида натрия. Обменные переливания крови (при артериальное гипотонии противопоказаны). При отсутствии выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и высокой гипертонии показан гемодиализ.
Слайд 13 При дегидратации и метаболическом ацидозе -в/в капельное
введение 300-500 мл 5 % раствора глюкозы и 200-400 мл
2-4 % раствора гидрокарбоната натрия; 50-100 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия и 50-100 мл 20 % раствора глюкозы с инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы).
Общин объем переливаемой жидкости при анурии не должен превышать 500 мл в сутки. При упорной рвоте и поносе объем переливаемых растворов должен быть на 200-300 мл больше выделяемый жидкости.
С целью снижения артериального давления (при угрозе инсульта)-введение в/в 6 мл 0,5 % раствора дибазола (снижать артериальное давление в других случаях нецелесообразно в связи с тем, что это ведет к уменьшению почечной фильтрации), при отсутствии анемии-кровопускание в объеме 200-400 мл.
Слайд 14 При выраженном психомоторном возбуждении, судорожном синдроме и
рвоте назначают в/м или п/к 2 мл седуксена, 1 мл
мажептила или 1 мл торекана, 50 мл 3 % раствора хлоралгидрата в клизме.
Лечение сердечной недостаточности проводить малыми дозами сердечных гликозидов (не более 0,25-0,5 мл 0,06 % раствора коргликона) в связи с наличием гиперкалиемии.
С целью коррекции белкового обмена используются анабо-лические гормональные препараты (1 мл 5 % раствора рета-болила в/м однократно или по 0,02-0,03 г неробола в сутки).
Улучшение микроциркуляции достигается введением дезаг-регантов-гепарина в дозе 10000 ЕД 3 раза в день в/м, контри-кала или трасилола 20000-40000 ЕД на физиологическом растворе в/в капельно ежедневно.
Слайд 15
При наличии инфекционного процесса применяются антибиотики группы
.пенициллина не чаще 2-3 раз в сутки (натриевой, но не
калиевой соли бензилпонициллина по 200000-300 000 ЕД; ампициллин или пентрексил 500000 в/м). Избегать антибиотиков, обладающих нефротоксическими свойствами.
Слайд 16Мозговая кома.
Мозговая кома – это состояние, которое
провоцируется заболеванием головного мозга или его травмой.
В таких случаях кому вызывает не сама травма или болезнь, а нарушение биохимических процессов, происходящих в тканях головного мозга под действием первичного фактора.
Такая разновидность комы может развиваться очень быстро, за пару часов, а может и довольно долго – нескольких суток.
Стремительный характер заболевания часто наблюдается при эпилепсии и при ушибах головы.
Слайд 17Формы мозговой комы.
Эпилептическая форма характерна при заболеваниях,
вызывающих сжатие головного мозга (абсцесс, новообразование, эхинококкоз), а также при
микробных процессах в клетках оболочек мозга или тела мозга.
Цереброваскулярная форма развивается при геморрагическом инсульте, закупорке сосудов головного мозга (ишемический инсульт), а также субарахноидальном кровотечении.
Травматическая форма может развиваться при отравлении головного мозга продуктами метаболизма биологически активными веществами, вырабатываемыми в организме.
Слайд 18
Мозговые комы могут развиваться и при воздействии
на головной мозг следующих факторов:
При попадании в организм ядовитых веществ
При
голодании
При перегревании
При воздействии электрического тока
При переохлаждении
Слайд 19 Ведущие клинические проявления мозговой комы –
это очаговые симптомы: анизокория, нистагм (глазные яблоки обращены в
сторону очага поражения мозга), ригидность затылочных мускул, асимметрия рефлексов, если они есть, синдром внутричерепной гипертензии (многократная рвота, инъекция склер).
Может быть регургитация желудочного содержимого в дыхательные пути, что часто может наблюдаться и при остальных видах ком.
Судорожный синдром так же характерен для мозговой комы.
Гипертермический синдром как позже осложнение наступает на следующий день после травмы.
Для больного характерны отек мозга, поверхностное дыхание и низкое артериальное давление.
Слайд 22Ведение больных на догоспитальном этапе:
1) удаление инородных предметов из полости
рта;
2) интубация трахеи;
3) отсос аспирационных масс из дыхательных путей;
4)
искусственная вентиляция лёгких проводится в режиме умеренной гипервентиляции в пределах двух часов с целью уменьшения притока и улучшения оттока крови из полости черепа, тем самым уменьшить внутричерепную гипертензию и отёк мозга;
Слайд 23
5) оксигенотерапия воздушно-кислородной смесью 50\50;
6) внутривенно мексидол 5%-4 мл, магнезии
сульфат 25%-10 мл.
7) контроль ЭКГ, сахара крови;
8) транспортировка на носилках,
доставка в реанимационное отделение профильного стационара.
Слайд 24Лечение.
Нарушения гемодинамики корригируются по- обычным для коматозных состояний рекомендациям (см.
лечение уремической комы);
для улучшения- болюсное медленное введение 7 мл 2,4%
раствора эуфиллина (при-перфузии мозга АД, превышающем 120 мм рт.ст.),
при тяжелом течении для уменьшения- болюсное-капиллярной проницаемости, улучшения микроциркуляции и гемостаза введение 250 мг этамзилата, для подавления протеолитической активности - капельное введение апротинина (гордокса, контрикала, трасилола) в дозе 300 тыс. КИЕ (30 тыс. АТрЕ),
инсульт служит основным показанием для применения- глицина, семакса, мексидола, пирацетама .