Клиническая фармация в гастроэнтерологии

заболеваний желудка

заболеваний гастродуоденальной зоны
факторы защиты
факторы агрессии
Методы обследования: расспрос (основные жалобы при

заболеваниях ЖКТ)
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Основные синдромы при заболеваниях ЖКТ
Основные заболевания желудка и подходы к их лечению:
аутоиммунный хронический гастрит
хронический хеликобактерный гастрит
язва
Основные направления противоязвенной терапии и пути эрадикации Helicobacter pylori
Клиническая фармакология препаратов
угнетающих продукцию HCl
гастроцитопротекторов
средств заместительной или стимулирующей терапии
Критерии эффективности и безопасности проводимой фармакотерапии

обработка пищи, ее депонирование и эвакуация;
участие в метаболизме;
участие в гемопоэзе

(синтез париентальными клетками гастромукопротеина);
участие в водно-солевом обмене;
синтез простагландинов и гастроинтестинальных гормонов

заболеваний гастродуоденальной зоны
Протективные факторы
слизь
ионный градиент
бикарбонаты
простагландины
эпителиальные клетки
кровоснабжение слизистой
Факторы агрессии
лекарственные препараты (НПВП)
соляная

кислота
пепсин
Helicobacter pylori

или чувство тяжести в эпигастральной области
нарушение аппетита
извращение вкуса
отрыжка
изжога
тошнота
рвота
нарушение стула (запор,

понос)
вздутие в животе (метеоризм)
снижение работоспособности
слабость

боли;
продолжительность и качество боли;
факторы, усиливающие или уменьшающие боль

через рот воздуха, скопившегося в желудке (отрыжка воздухом) или поступление

в рот небольшого количества пищи из желудка (отрыжка пищей или регургитация)

в эпигастрии и за грудиной.
Возникает при повышенной чувствительности слизистой

оболочки пищевода к определенным пищевым веществам и нарушении моторной функции пищевода и желудка

связанный с раздражением блуждающего нерва. Проявляется своеобразным тягостным чувством давления

в эпигастрии.
Часто сопровождается общей слабостью, головокружением, побледнением кожи, потоотделением, слюноотделением, понижением АД.

рефлекторный акт, во время которого происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка

через пищевод, глотку, рот.
Рвота возникает в результате возбуждения рвотного центра

кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации (более чем

на 48 ч) по сравнению с индивидуаль-ной физиологической нормой или в система-тически недостаточном опорожнении кишечника.
Запор характерен для хронического гастри-та с повышенной кислотообразующей функ-цией желудка, а также для пептической язвы

3 раз в сутки) и/или разжижение стула.
В основе диареи

лежит нарушение водно-электролитного баланса в кишечнике.
Различают острую и хроническую диарею, причины которых различны

газообразования в пищеварительном тракте (желудке и кишечнике), которое может сопровождаться

болями в животе, отрыжкой, одышкой.
Наиболее частой причиной метеоризма является разложение пищи, содержащей белки и углеводы или заглатывание воздуха во время жевания, как при приеме пищи, так и при употреблении жевательной резинки.

видов пищи (молочные продукты и углеводы определенных видов пищи (грибы,

соя, сладости, некоторые крупы и пр.);
Переедание.
Непривычная пища или изменение характера питания (командировки, отпуск, вегетарианство и т.д.);
Курение
Гастрит и пептические язвы;
Дисбактериоз;
Аномальная перистальтика (сокращение мышц толстой кишки)
Различная патология желчного пузыря;
Предменструальный период;
Послеоперационный период

симптомом. Оно может проявляться в виде кровавой рвоты или дегтеобразного

стула (melena).
Чаще всего желудочное кровотечение проявляет се6я рвотой с примесью крови.
Окраска рвотных масс зависит от длительности нахождения крови в желудке.

Н. Pylori

мочевиной

биохимическое исследование крови

(диспепсический синдром) – возникает при нарушении моторной и эвакуаторной функции

желудка и 12-перстной кишки

(обусловлено нарушением секреторной функции желудка);
неприятным привкусом во рту (вследствие брожения

пищи в желудке);
отрыжкой (заброс содержимого желудка в ротовую полость вследствие недостаточности сфинктера кардиального отдела желудка);
изжогой – сильным жжением за грудиной (связано с попаданием содержимого желудка в пищевод вследствие недостаточности сфинктера кардиального отдела желудка);
тошнотой и рвотой (связано с повышением тонуса блуждающего нерва, что приводит к выраженным секреторным и моторным нарушениям желудка и 12-перстной кишки)

(дискинетический синдром) – возникает при нарушении функции кишечника.
Клинически характеризуется

нарушением стула — запорами или поносами.

– клинический симптомокомплекс, обусловленный нарушением переваривания пищевых веществ в результате

дефицита пищеварительных ферментов.
Клинически характеризуется метеоризмом, поносами и другими диспепсическими расстройствами.

возникает вследствие вовлечения в патологический процесс вегетативной нервной системы.
Чаще

наблюдается и более выражен при раке желудка.
Характеризуется слабостью, повышенной утомляемостью, снижением трудоспособности, повышенной раздражительностью, постоянно подавленным настроением.

кожи, «заедами» в уголках рта, явлениями стоматита, выпадением волос, трофическими

изменениями ногтей

заболеваний желудка, протекающих с секреторной недостаточностью и проявляется слабостью, потливостью,

сердцебиением, головокружением, возникающими после еды.

желудочной секреции;
стимуляция регенерации слизистой желудка (биологические стимуляторы).
коррекция моторных нарушений (прокинетики).
коррекция

нарушений кишечного пищеварения (полиферментные препараты).
коррекция нарушений обмена веществ (аминокислоты, витамины, анаболики).

Принципы лекарственной терапии

секреции (средства, подавляющие секрецию соляной кислоты);
защита клеток слизистой желудка (гастроцитопротекция);

стимуляция регенерации слизистой желудка (биологические стимуляторы);
коррекция моторных нарушений (спазмолитики, прокинетики).

Принципы лекарственной терапии

(рН > 3 не менее 16-18 ч/сутки) :
Ингибиторы протонного насоса
Н2-гистаминоблокаторы
Антацидные средства
Документированная

эрадикация Helicobacter pylori:
Антибиотики
Препараты висмута
Производные нитроимидазолов
Повышение цитопротекции (особенно при язвах желудка):
Сукральфат
Висмута субцитрат коллоидный
Синтетические аналоги простагландинов
Репаранты
Использование средств с минимальными побочными эффектами
Оптимальный compliance (соблюдение больным программы лечения)

санацию?
(По рекомендациям Европейской Группы по изучению Н. Pylori)
Антихеликобактерная терапия
Обязательна:
При пептических

язвах желудка и двенадцатиперстной кишки не зависимо от фазы обострения
Гастритах, Мальт-лимфомах желудка
После язвенного кровотечения
Желательна:
При функциональных диспепсиях
Семейной предрасположенности к язвенной болезни
Возможна (мнения разноречивы):
При синдроме рефлюкса
В случаях здорового носительства Н. pylori

терапия»: блокаторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) + антибиотики против H.

pylori (амоксициллин, кларитромицин)
«стандарт лечения» в настоящее время – «тройная терапия»
блокатор протонной помпы (омепразол 20 мг или пантопразол 40 мг  2 раза/сут)
кларитромицин (500 мг  2 раза/сут)
амоксициллин (1000 мг  2 раза/сут)
метронидазол (500 мг  2 раза/сут)
Курс лечения составляет – 7 дней
«четырехкомпонентная» схема терапии – резервный метод
блокатор протонной помпы (омепразол 20 мг или пантопразол 40 мг  2 раза/сут ) с 1-го по 10-ый день
висмута субцитрат коллоидный (120 мг  4 раза/сут)
тетрациклин (500 мг  4 раза/сут)
метронидазол (500 мг  3 раза/сут)

мг  2 раза/сут)
кларитромицин (250 мг  2 раза/сут)
фуразолидон (200

мг  2 раза/сут)

вариант В
висмута субцитрат коллоидный (240 мг  2 раза/сут)
тетрациклин (250 мг  2 раза/сут)
фуразолидон (200 мг  2 раза/сут)

Альтернативные схемы при бессимптомном хроническом гастрите

после окончания курса терапии
Не повторять одному и тому же пациенту

ранее использованную, но оказавшуюся неэффективной схему
После использования двух различных схем лечения, не приведших к эффективной эрадикации, необходимо определение чувствительности штамма Н.рylori у данного пациента ко всему спектру используемых антибиотиков
Применение терапии резерва – «квадритерапии» желательно только после твердого убеждения в неэффективности различных вариантов «тройной» терапии
Факт обнаружения бактерий Нр до года после проведенной терапии следует расценивать, как рецидив инфекции, а не реинфекцию
При рецидиве инфекции необходимо применение «квадритерапии»

фазе секреции
Тубуловезикулы сливаются с канальцами, увеличивается поверхность клетки
Кислота секретируется против

градиента концентрации

Необходима энергия

ингибиторов секреции
Ацетилхолин
ВКК

HCl
антациды
неселективные периферические М-холинолитики (атропин, платифиллин, метацин)
селективные блокаторы М1-холинорецепторов (пирензепин)
блокаторы Н2-рецепторов

гистамина (ранитидин, фамотидин, низатидин)
блокаторы Н+, К+-протонового насоса париетальных клеток (омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол)

?
Быстрое наступление эффекта с первой дозы
Выраженный эффект от рекомендуемой дозы
Постоянный

24-часовой контроль кислотности после приема одной дозы
Предсказуемый эффект у всех пациентов

на процесс секреции
Короткий период действия
Наличие «рикошетной вспышки» секреции после применения

(для всасывающихся антацидов)
Развитие энцефалопатий по типу болезни Альцгеймера, запоров и остеопороза для алюминий-содержащих антацидов
Снижение всасывания других препаратов

натрия гидрокарбонат, кальция карбонат, алюминия гидроокись, алюминия фосфат, магния гидроокись, магния карбонат, магния оксид

Клиническая фармакология. - Т.2. - С.10-18.

эффекты:
сухость во рту,
расстройство аккомодации,
тахикардия,
затрудненное мочеиспускание,
запоры,

головокружение, головная боль, бессонница,
торможение двигательной активности желчного пузыря,
уменьшение объема панкреатической секреции

атропина сульфат, пирензепин

Клиническая фармакология. - Т.2. - С.18-23.

требует поддержания постоянной концентрации препарата в крови
блокируют только один из

путей активации секреции
наличие «синдрома отмены»

Клиническая фармакология. - Т.2. - С.23-29.

фамотидин, ранитидин

проходит через мембраны
Непротонированные соединения легко проникают в клетку

7.1)
Секреторные канальцы (рН 0.8)
ИПП
ИПП
ИПП-Н+
сульфенамид-Н+
S-S-сульфенамид
Maton P.N. // New Engl. J. Med. –

1991. – Vol.324. – P.965-975

Всасывание
Концентрация
Активация
Блокада

связывающийся с замещенными бензимидазолами в секреторных канальцах париетальных клеток –

α-субъединица Н,К-АТФазы
необратимость ингибирования Н,К-АТФазы
изменение структуры и положения заместителей в молекуле замещенных бензимидазолов приводит к изменению скорости их активации в кислой среде

Значение рКа – критерий эффективности ИПП

рКа - диапазон рН, при котором лекарство способно к протонированию (все ИПП - пролекарства и активи-руются в кислой среде присоединением иона Н+)
Чем больше рКа - тем быстрее и стабильнее кислотосупрессивный эффект

et al. // Pharmacology. – 1998. – Vol.56. – P.57-70.

D. et al. // Gastroent. – 2000. – Vol.118. –

N4. – P.1290.

гепатол., колопроктол. – 2002. – № 2. – С.38-44
Омепразол
Эзомепразол
Лансопразол Пантопразол
CYP

3A4

CYP 2C19

гидрокси или 5-О-десметил

гидроксисульфон

сульфон сульфид

CYP 2C19

CYP 3A4

P 450

Париет

CYP 2C19

CYP 3A4

рабепразол сульфон

Деметилированные
производные

P 450

Неэнзиматическое
превращение

Тиоэфир рабепразола

риск взаимодействия Рабепразола с ЛП, метаболизирующимися через систему цитохрома Р450

(не ингибирует метаболизм варфарина, фенитоина, диазепама, диклофенака, кофеина, теофиллина, пропранолола, хинидина).

Наличие неэнзиматического пути метаболизма

3-4 день после начала приема
нестойкий антисекреторный эффект (из-за ночного «прорыва»

рефлюкса у больных с ГЭРБ)
необходимость приема двойных и тройных доз
удорожание стоимости лечения

при низких концентрациях соляной кислоты
оказывают клинический эффект при ГЭРБ в

обычных терапевтических дозах
быстрое действие, начиная с первой дозы
постоянный в течение суток контроль рН
быстрое купирование симптомов
предупреждение развития осложнений и рецидивов

Клиническая фармакология. - Т.2. - С.30-32.

цитопротекторный эффект
антихелико-бактерный эффект
Клиническая фармакология. – Т.2. - С.32, 34-38.

6 аминокислот (гексапептид)
антисекреторная активность
способность ускорять заживление язв желудка и

двенадцатиперстной кишки
гипотензивное действие

сока необходимо разбавить в 1/4 стакана кипяченой воды, охлажденной до

комнатной температуры, и принимать 2-3 раза в день во время или после еды.

сок желудочный натуральный, абомин, ацидин-пепсин

пепсина - 1 часть, бетаина HCl (цитрат) - 4 части.

ПЕПСИДИЛ (Pepsidilum).
    Раствор в соляной кислоте продуктов ферментативного гидролиза слизистой оболочки желудка, содерж. составные части (включая ферменты) желудочного сока.

состав и количество активных пищеварительных ферментов, обеспечивающих расщепление нутриентов
форма выпуска

препарата, обеспечивающая:
устойчивость ферментов к действию HCl
быстрое высвобождение ферментов в двенадцатиперстной кишке
высвобождение ферментов в интервале 5–7 ед. рН
хорошая переносимость и отсутствие побочных реакций
длительный срок хранения

синдрома;
исчезновение изжоги, уменьшение или полное исчезновение отрыжки, тошноты, рвоты, метеоризма,

диареи;
улучшение общего самочувствия.
Лабораторные:
нормализация рН желудочного сока;
эрадикация Н. рylori по результатам специфиче-ских тестов (уреазный, дыхательный);
исчезновение признаков желудочно-кишечного кровотечения (реакция кала на скрытую кровь);
исчезновение креаторреи, стеаторреи.
Инструментальные:
при гастроскопии – уменьшение проявлений воспаления, рубцевание язвенного дефекта.

закл. У 2 т. / С.В. Нальотов, І.А. Зупанець, Т.Д.

Бахтєєва [та ін.]; за ред. І.А. Зупанця. — Х. : Вид-во НФаУ : Золоті сторінки, 2007. — Т.1. — 348 с.; Т.2. — 312 с.
Клінічна фармакологія: підручник / за ред. О.Я. Бабака, О.М. Біловола, І.С. Чекмана. — 2-ге вид., перероб. і доп. — К.: Медицина, 2010. — 774 с.
Компендиум 2011 — лекарственные препараты / под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. — Киев: МОРИОН, 2011. — 2224 с.
Лекарственные препараты Украины/М-во здравоохранения Украины, Нац. фармац. ун-т; авт. кол.: А.Н. Беловол, В.А. Георгиянц, О.М. Гладченко и др. ; под ред. В.П. Черных, И.А. Зупанца.—Харьков: Изд-во НФаУ: Золотые страницы, 2005.—512 с.
Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.1. Диагностика болезней орга-нов пищеварения / А.Н. Окороков. — М. : Мед. лит., 2002. — 560 с.
Основи клінічної медицини: симптоми та синдроми в практичній фармації : навч. посіб. / І.А. Зупанець, С.Б. Попов, Ю.С. Рудик та ін. ; за ред. В.П. Черних, І.А. Зупанця. – Х. : Золоті сторінки, 2010. – С. 7–18.
ОТСТМ: ответственное самолечение / Под ред. И.А. Зупанца, И.С. Чекмана. — 6-е изд., перераб. и доп. — Киев : Фармацевт Практик, 2010. — С. 39–61.
Сайт "Державний реєстр лікарських засобів України" – http://www.driz.kiev.ua/
Фармацевтическая опека : атлас / И.А. Зупанец, В.П. Черных, С.Б. Попов и др. ; под ред. И.А. Зупанца, В.П. Черныха. — 2-е изд., перераб. — Киев : Фармацевт Практик, 2007. — С. 31–34, 67-70, 91-98.
Фармацевтическая опека: курс лекций для провизоров и семейных врачей / И.А. Зупанец, В.П. Черных, С.Б. Попов и др.; под ред. В.П. Черных, И.А. Зупанца. — Харьков: Фармитэк, 2006. — С. 55–136.
Дополнительная:
Клиническая фармакология: учеб. / под ред. В.Г. Кукеса. – 4-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1056 с.
Клиническая фармакология / Э. Бегг; Пер. с англ. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. – 104 с.
Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. В 2-х томах / Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. – К., 2009. – 784 с. (Т. 1); 976 с. (Т. 2).
Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук. для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др.; Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Литтера, 2003. – 1046 с.