Лекция № 4

— член-корр. РАМН
проф. В.Т. Пальчун) лечебного факультета ООО ВПО

РГМУ

Москва
2008

хирургическое лечение:
— острого синусита;
— хронического синусита

синуситом составляют от 25 до 38% всех больных ЛОР-стационара.
Наиболее часто

поражается верхнечелюстная пазуха — гайморит, несколько реже бывает воспаление клеток решетчатого лабиринта — этмоидит, далее — воспаление лобной пазухи , фронтит, и наконец, клиновидной пазухи — сфеноидит.
Воспаление нескольких пазух обозначается как полисинусит, поражение всех пазух с одной стороны — гемисинусит, всех пазух с обеих сторон — пансинусит.
По характеру течения различают острый и хронический синусит, по происхождению — риногенный, одонтогенный, нозокомиальный и грибковый синусит.

полости носа и пазух, нарушение местного и общего иммунитета.

Пути проникновения

инфекции в пазуху:
— через естественные соустья (риногенный путь);
— гематогенный путь при острых инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, корь, и др.);
— источником воспаления верхнечелюстной пазухи могут быть заболевания зубов, прилежащих к нижней стенке пазухи (одонтогенный гайморит).

Бактериальная флора — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, moraxella cataralis, staphylococcus aureus, гемолитический стрептококк, кишечная палочка; реже анаэробы; очень часто бывает смешанная инфекция, грибы, вирусы.

дренирование околоносовых пазух.
Нарушается вентиляция и эвакуация слизи из пазух,

снижается парциальное давление кислорода, резко угнетается мукоцилиарный клиренс вплоть до его полной остановки.
Все это создает условия для развития микробной флоры.
Происходит серозное пропитывание слизистой оболочки пазухи и выраженный ее отек. Резко увеличивается толщина слизистой оболочки, она может заполнить всю пазуху. Набухание слизистой оболочки приводит к полной обструкции соустий.
В воспалительный процесс вовлекается не только слизистая оболочка, но и периостальный слой, а в тяжелых случаях воспаление распространяется и на кость. Развивается периостит, что вызывает затяжное течение и переход в хроническую форму заболевания, формирование риногенных осложнений.

дыхания с одной или обеих сторон, слизистые или гнойные выделения

из носа, нарушение обоняния.
Головная боль с локализацией в различных отделах, в зависимости от пораженных пазух; головная боль усиливается при наклоне головы.
Повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, плохое самочувствие.
В крови воспалительная реакция (сдвиг формулы влево, умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ).
При риноскопии выявляется отек слизистой оболочки носа, больше выраженный в области среднего носового хода, здесь же определяются гнойные выделения.
Характерная рентгенологическая картина.

среднем носовом ходе;

слева — в среднем носовом ходе гнойная дорожка,

гиперемированы и отечны нижняя и средняя носовые раковины.

— уровень жидкости в просвете правой верхнечелюстной пазухи, выраженная деформация

перегородки носа, гипертрофия нижней и средней раковин справа, нижней раковины слева

игла через переднюю стенку пазухи проникает в мягкие ткани щечной

области;

«глазничная» пункция — попадание пункционной иглы через верхнюю стенку пазухи в орбиту;

воздушная эмболия сосудов мозга или сердца — может произойти, если после прокола в пазуху нагнетается воздух.

гомогенное затемнение правой лобной пазухи,






б — компьютерная

томограмма лобных пазух того же больного.

пазухе.
Восстановление проходимости естественных соустий околоносовых пазух.
Нормализация функций мукоцилиарного аппарата

слизистой оболочки пазух и носа.

Каналы для раздувания баллонов с клапанами на концах.
4 «Рабочий» канал

пазухи с полостью носа, улучшают ее дренирование и носовое дыхание.
При

гнойном процессе в пазухах показано лечение пункциями пазух или аспирация их содержимого с последующим промыванием растворами антисептиков с помощью синус-катетера «ЯМИК».
Системная антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия, обладающими активностью к возбудителю (пенициллины, макролиды, цефалоспорины III, респираторные фторхинолоны и др.).
Иммунокоррекция (полиоксидоний, деринат, гепон, ИРС-19).
Антигистаминные, при необходимости — аналгетики, противовоспалительные препараты.
Физиотерапия (УВЧ, УФО, лазеро-, микроволновая терапия).
Хирургическое лечение — при осложненном течении.

которое продолжается в течение 1 меяца и более.
Причины:
— недолеченный острый

синусит,
— стойкое нарушение проходимости естественного соустья пазухи,
— нарушение общей и местной иммунной защиты.
Предрасполагающие факторы:
— деформация перегородки носа, гипертрофия средней или нижней носовой раковины, вызывающие блок остиомеатального комплекса, полипоз носа и др.

выделения из носа на стороне поражения или с обеих сторон,

затруднение носового дыхания;
периодические головные боли ограниченного или диффузного характера;
нарушение обоняния (гипосмия), вплоть до полной его потери;
снижение работоспособности;
при передней риноскопии стекание слизисто-гнойных выделений из-под средней носовой раковины, усиливающееся при наклоне головы в противоположную сторону;
характерная рентгенологическая картина.

ходе.
Средняя носовая раковина увеличена, общий носовой ход резко сужен.

полип, обтурирующий общий носовой ход.

— сглаженность мягких тканей в области верхне- или нижне-внутреннего угла

глаза;
— глазное яблоко смещается вперед (экзофтальм), движения глазного яблока болезненные, ограниченные;
— хемоз;
— болезненность в области корня носа и у внутреннего угла глаза (периостит).
Внутричерепные:
— менингит, перидуральные и внутримозговые абсцессы, тромбоз пещеристого синуса и риногенный сепсис.

проведения консервативных мероприятий, сочетая их с различными корригирующими внутриносовыми операциями,

направленными на восстановление проходимости естественных соустий околоносовых пазух и
нормализацию функций мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки пазух и носа.
При пролиферативных, альтеративных и некоторых смешанных формах синусита, а также при недостаточной эффективности консервативного лечения экссудативных форм показано хирургическое лечение.

с помощью эндоскопа, введенного через трепанационное отверстие в передней стенке

пазухи

преддверии полости рта под верхней губой горизонтальный разрез до кости

на 0,5 см. выше переходной складки.
Разрез начинают отступив на 4–5 мм от уздечки и продолжают до 6-го зуба. В среднем длина разреза 4 см.

тонком месте передней стенки верхнечелюстной пазухи формируется небольшое отверстие, которое

расширяется до размеров, позволяющих производить ревизию пазухи и удаление патологически измененных тканей.

наложением соустья (контрапертуры) с полостью носа в пределах нижнего носового

хода со стороны пазухи размером 2,5 х 1,5 см.

нижнего носового хода, формируется искусственное сообщение с пазухой.

компьютерная томограмма


Затемнены клиновидная пазуха, задние и частично средние ячейки решетчатой

кости.
Резко утолщена слизистая оболочка латеральной стенки верхнечелюстной пазухи справа.

хроническое течение.
Клинические проявления характеризуются малосимптомным, латентным течением.
Характерен односторонний

насморк, наличие густого гнойного отделяемого из одной половины носа, нередко больной ощущает неприятный зловонный запах гноя.
Возможно наличие свища в области альвеолярного отростка.
Лечение начинают с санации зубов.
Консервативное лечение малоэффективно, показана радикальная операция на пазухе.

реанимации, которым проведена назотрахеальная интубация или введен назогастральный зонд.
Могут

поражаться все пазухи, но чаще — клиновидная и ячейки решетчатого лабиринта.
Развитию процесса способствуют искусственная вентиляция легких, неподвижное положение больного, отсутствие носового дыхания.
Лечение нозокомиального синусита:
— пункция или дренирование пораженных пазух;
— адекватная антибактериальная терапия, часто комбинированная.
Следует помнить о возможности посмертной гипердиагностики заболеваний околоносовых пазух, когда больной длительное время находился на ИВЛ.