Лекция № 6

и ЛОР-болезней (зав. — д.м.н., В.И. Панин) ГБОУ ВПО РязГМУ

Рязань
2016

— риногенных внутричерепных
— риногенных орбитальных осложнений
Клиника,

диагностика, медикаментозное и хирургическое лечение:
— риногенных внутричерепных осложнений;
— риногенных орбитальных осложнений

синуситами в ЛОР- стационарах.
Трудности диагностики: наблюдается менингеальный синдром или нарушение

психики или гнойно-воспалительный процесс в орбите при отсутствии или недостаточности анамнеза и клиники синусита; требуются в срочном порядке консультация оториноларинголога, высокотехнологические методы диагностики и лечения– эндоскопия носа, КТ околоносовых пазух, сложные операции по срочным показаниям
Тяжелое течение и высокая летальность

по отношению к первичному гнойному очагу в полости носа и

околоносовых пазухах или в мягких тканях наружного носа

Классификация риногенных внутричерепных осложнений:
- Негнойные: серозный менингит и менинго-энцефалит, оптохиазмальный арахноидит
- гнойные: гнойный менингит и менинго-энцефалит; эпидуральный абсцесс, субдуральный абсцесс и внутримозговой абсцесс, тромбоз кавернозного синуса или продольного синусов, сепсис

обострения хронических гнойных синуситов или острых , реже –посттравматических синуситов,например

: осложнения фронтобазальных травм с назальной ликвореей; могут возникать вследствие - фурункула наружного носа и абсцесса перегородки носа.
Этиологически значимые синуситы как правило – комбинированные и множественные (фронтоэтмоидит, геми- пансинусит).

фронтита и их комбинаций с другими синуситами; менингит – осложнение

этмоидита и сфеноидита; тромбоз кавернозного синуса и сепсис – сфеноидита или фурункула наружного носа. Бактериальная флора — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, moraxella cataralis, staphylococcus aureus, гемолитический стрептококк, кишечная палочка; реже анаэробы; очень часто бывает смешанная инфекция, грибы, вирусы.

и передней черепной ямки;
Пути проникновения инфекции в полость черепа (чаще

в переднюю черепную ямку):
— контактный, в результате разрушения кости задней стенки лобной пазухи, верхней стенки решетчатой и клиновидной пазух;

мягких тканей наружного носа осуществляется в мозговые оболочки, кавернозный и

продольный синус;

— ретроградный венозный путь (гематогенный путь) через вены диплоэ, крыловидного сплетения и решетчатые вены ;

флора): возраст и сопутствующая соматическая патология (опухоли, сахарный диабет, СПИД,

хронические инфекции печени и почек;
Микробная и тканевая сенсибилизация и аутоиммунный механизм развития внутричерпных осложнений

острый или хронический или посттравматический
Распространенностью синусита: моно- полисинусит , пансинусит
Морфологией

синусита: гнойный, гнойно-полипозный или пиоцеле
При риноскопии отек и гиперемия слизистой средней носовой раковины, в среднем или верхнем носовом ходе определяется гной, полипы
Клиникой абсцедирующего фурункула носа, абсцесса перегородки носа

– ликвор прозрачный, давление его повышено, увеличено содержания белка и

количества лимфоцитов, содержит токсины; гнойный – мутный, значительное увеличение содержания белка, нейтрофилов, содержит патогенные возбудители.

Клиника лептоменингита:
Общемозговые симптомы (нарушение сознания от сопора до глубокой комы, интенсивная диффузная распирающая головная боль, тошнота, рвота, светобоязнь), обусловленные повышением внутричерепного давления и гнойной интоксикацией ( реактивный отек мозга, ликворная гипертензия);
симптомы гнойно-воспалительного процесса и интоксикации (высокая температура тела гектического характера, угнетение сознания, лейкоцитоз в крови, плеоцитоз ликвора;

мышц);
могут быть очаговые неврологические симптомы на стороне поражения (парез

глазодвигательного, блокового и отводящего нервов).
Клиническое течение лептоменингита:

Молниеносное – клинические симптомы нарастают очень быстро, в течение первых часов от начала острого синусита развивается тяжелое коматозное состояние с менингеальным синдромом; характерны трудности диагностики, т.к. симптомы острого синусита маскируются клиникой менингита; прогноз нередко неблагоприятный; распространение инфекции по сосудистому пути.

продромальные симптомы : головная боль, повышение температуры тела, недомогание и

лишь затем симптомокомплекс менингита, что чаще наблюдается при контактном пути инфицирования - подтверждается разрушением кости и наружным пахименингитом. При остром синусите развитие менингита имеет более бурный характер – инфицирование идет в основном по сосудам.
Атипичное – клиника бедная, общее состояние удовлетворительное, слабая выраженность или отсутствие неврологических симптомов, что является следствием пожилого возраста, хронической инфекции печени, почек или онкозаболеваний на фоне химиолучевой терапии, диагноз возможен только при люмбальной пункции.
Волнообразное – периоды улучшения и ухудшения сменяются.

протекает, как правило, при общем удовлетворительном состоянии, часто сочетается с

остеитом плоских костей черепа, далее может осложняться менингитом, внутримозговым абсцессом или абсцессом субдурального пространства
Клиника определяется объемом и распространенностью гнойника: симптомы могут отсутствовать при небольшом абсцессе и диагностируется случайно при плановой санирующей операции или выполнении КТ околоносовых пазух
При больших и распространенных абсцессах гнойник может распространяться по эпидуральному пространству вдоль свода черепа от лобной до затылочных областей; в данных случаях могут наблюдаться эпилептиформные судороги на стороне противоположной гнойнику, а также общемозговые, гнойно-воспалительные и менингеальные симптомы.

сосудистой мозговыми оболочками
Клиническая картина формируется гнойным воспалением сосудистой и

мягкой мозговыми оболочками: положительные менингеальные и инфекционно-токсические симптомы, а также клиникой объемного процесса, т.е.гнойника: очаговые неврологические симптомы – эпилептиформные судороги и парезы на противоположной от абсцесса стороне, на пораженной стороне парезы глазодвигательного и отводящего нервов, моторная афазия, «лобная» психика.
При больших и распространенных абсцессах гнойник может распространяться по субдуральному пространству вдоль свода черепа от лобной до затылочных областей;

лобной доли мозга, которое протекает в 4 стадии; последовательно развиваются

начальная, латентная, явная и терминальная; первые две стадии малосимптомны, сопровождаются симптомами синусита, головной болью, небольшим повышением температуры тела, слабостью; явная стадия характеризуется манифестацией всех групп симптомов (общемозговых, менингеальных, очаговых и инфекционно-воспалительных); терминальная – симптомы дислокации мозга и центральная асфиксия .

Очаговые неврологические симптомы вызываются наличием гнойника в лобной доле мозга: «лобная» психика – эйфория, дурашливость, агрессивность –неадекватное поведение; моторная афазия может наблюдаться при поражении задних отделов лобной доли, эпилептиформные припадки.

синусов
Причиной тромбоза кавернозного синуса является острый гнойный сфеноидит, гайморит, фронтоэтмоидит,

реже – фурункулы верхней зоны лица; инфицирование осуществляется через угловую, или глазничную вены, или через крыловидное венозное сплетение
Причиной тромбоза верхнего продольного синуса часто служит остеомиелит стенок лобной пазухи или лобной кости; инфицирование идет по венам диплое
Поражение одной венозной пазухи нередко распространяется на другую сторону через их анастомозы

абсцессы и припухлость кожи по средней линии головы
Клонические и титанические

судороги, гемиплегия
Может присоединяться экстрадуральный абсцесс и абсцесс мозга, гнойный менингит, что затрудняет диагностику тромбофлебита

сепсиса и застойных явлений в области глазничных вен (синдрома верхней

глазничной щели)
Застойные явления в области глазничных вен: отек верхней зоны лица, боле с пораженной стороны, отек век и коньюктивы, хемоз, экзофтальм и офтальмоплегия, кровоизлияние в сетчатку и застойный сосок, из-за септического тромбофлебита вен возникает флегмона орбиты
Часто поражается зрительный нерв с исходом в атрофию
Почти всегда присоединяются менингеальные симптомы и глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы, проходящие через пещеристый синус

негнойные - периостит стенок орбиты, реактивный отек орбитальной клетчатки и

век; гнойные - субпериостальный абсцесс, ретробульбарный абсцесс, флегмона орбиты
Поражения глазного яблока и зрительного нерва: неврит зрительного нерва, панофтальмит

частотой
Гнойно-воспалительные заболевания наружного носа (фурункул, рожистое воспаление) и полости носа

(абсцесс перегородки носа)
Патогенная микрофлора, вызвавшая синусит, особенно злокачественно протекает анаэробная инфекция, например про одонтогенном гнойно-некротическом синусите; мукормикозы вызывают инвазивные грибковые синуситы и орбитальные поражения

околоносовых пазух); ретроградный венозный (тромбофлебит решетчатых вен)
Снижение иммунологической реактивности организма

, бурно протекают риногенные орбитальные осложнения у детей, при сахарном диабете

между костью орбитальной стенки пазухи и надкостницей

Местные (глазные) симптомы
Локализация абсцесса

в области верхней стенки орбиты при распространении инфекции из лобной пазухи, медиальной стенки орбиты- при гнойном этмоидите, нижней стенки орбиты – при гнойном гайморите
Резкий отек, гиперемия, инфильтрация и флюктуация век, сужение глазной щели
Экзофтальм
Ограничение подвижности глазного яблока в сторону абсцесса
Общие симптомы
Повышение температуры тела
Слабость, недомогание
Общее тяжелое состояние

клетчатки

Местные (глазные) симптомы
Резкий отек, гиперемия, инфильтрация и флюктуация век, закрытие

глазной щели, хемоз (отек и выпадение) коньюктивы
Экзофтальм
Офтальмоплегия
Общие симптомы
Септическая температура тела
Слабость, недомогание
Общее тяжелое состояние

нейрохирург, офтальмолог, реаниматолог
Экстренное обследование и лечение (первые 2 часа после

госпитализации)
Хирургическая санация первичного гнойного очага с вскрытием и дренированием вторичного гнойного очага в полости черепа или орбите
Ринохирургичекий доступ с участием нейрохирурга, офтальмолога или нейрохирургический доступ с участием оториноларинголога
Ринохирургичекий доступ офтальмолога
Медикаментозная терапия в условиях АРО: массивная антибактериальная, дезинтоксикационная, дегидратационная и симптоматическая терапия (ИВЛ, парентеральное питание)

преддверии полости рта под верхней губой горизонтальный разрез до кости

на 0,5 см. выше переходной складки.
Разрез начинают отступив на 4–5 мм от уздечки и продолжают до 6-го зуба. В среднем длина разреза 4 см.

тонком месте передней стенки верхнечелюстной пазухи формируется небольшое отверстие, которое

расширяется до размеров, позволяющих производить ревизию пазухи и удаление патологически измененных тканей.

наложением соустья (контрапертуры) с полостью носа в пределах нижнего носового

хода со стороны пазухи размером 2,5 х 1,5 см.