Методы оценки состояния плода в современном акушерстве

лечение, фетоплацентарная недостаточность

анте и интранатальном периодах. Мониторный контроль за сердечной деятельностью плода

осуществляется с помощью специально предназначенных для этих целей приборов -кардиотокографов (фетальных кардиомониторов).
Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера, использование которого позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения ЧСС и отображаются в виде светового, звукового, цифрового сигналов и графического изображения (кардиотокограмма).

используется только непрямая КТГ; в настоящее время её применение наиболее

распространено и в родах.

среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, сохраняющуюся неизменной в

течение 10 мин и более, при этом не учитывают акселерации и децелерации.

и амплитуду мгновенных изменений сердечных сокращений плода (осцилляций). Подсчёт частоты

и амплитуды мгновенных осцилляций проводят в течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляций определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту — по количеству осцилляций за 1 мин.

базального ритма:
немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой, (0,5 в минуту);
слегка

ундулирующий (5–10 в минуту);
ундулирующий (10–15 в минуту);
сальтаторный (25–30 в минуту).

нарушении функционального состояния плода. Ундулирующий и сальтаторный ритмы указывают на

удовлетворительное состояние плода.

и децелерации.
Акцелерации — повышение ЧСС на 15–25 в минуту по

сравнению с исходной (базальной). Акцелерации возникают в ответ на шевеление плода, схватку, функциональные пробы, наличие акцелераций является благоприятным признаком и свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода.
Под децелерациями понимают эпизоды замедления ЧСС на 30 ударов и более продолжительностью не менее 30 с.

со схваткой или с запаздыванием до 30 с и имеют

постепенные начало и конец.
Длительность и амплитуда ранних децелераций соответствуют длительности и интенсивности схватки. Ранние децелерации представляют собой рефлекторную реакцию плода на кратковременную ишемию головного мозга вследствие сдавления головки плода во время схватки. В отсутствие других патологических изменений на кардиотокограмме ранние децелерации не считают признаком гипоксии.

через 30 с и более после начала сокращения матки. Поздние

децелерации достигают пика после максимального напряжения матки, длительность их часто превышает продолжительность схватки.
Поздние децелерации являются признаком нарушения маточноплацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода.

отношению к началу схватки и имеют различную (V, U, Wобразную)

форму. Появление вариабельных децелераций связано со сдавлением пуповины во время схватки, шевелением плода или маловодием.

базального ритма 10–25 в минуту;
отсутствие децелераций;
наличие двух и более акцелераций

на протяжении 10 мин записи.
При наличии нормальной кардиотокограммы в течение 10 мин дальнейший мониторинг можно не продолжать.

или 160–180 в минуту;
амплитуда вариабельности базального ритма менее 10 в

минуту или более 25 в минуту;
отсутствие акцелераций;
спонтанные неглубокие и короткие децелерации.
При таком типе кардиотокограммы необходимо повторное исследование через 1–2 ч и применение других дополнительных методов исследования функционального состояния плода.

более 180 в минуту;
амплитуда вариабельности базального ритма менее 5 в

минуту;
выраженные вариабельные децелерации;
поздние децелерации;
синусоидальный ритм

Г.М. Савельевой)

плода легкой степени
5 и менее баллов – гипоксия плода тяжелой

степени

теста - НСТ. Сущность теста заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой

системы плода в ответ на его движения. Нестрессовый тест является реактивным, когда в течение 20 мин наблюдается 2 учащения сердцебиения плода или более по меньшей мере на 15 ударов в минуту и продолжительностью не менее 15 с, ассоциирующиеся с движениями плода.
Нестрессовый тест является ареактивным при наличии менее 2 учащений сердцебиения плода менее чем на 15 ударов в минуту, продолжительностью менее 15 с, ассоциирующихся с движениями плода в течение 40-минутного интервала времени.
Реактивный нестрессовый тест, определяемый как наличие двух и более акцелераций, имеет высокую надёжность в прогнозировании благоприятного исхода для плода. В то же время нереактивный нестрессовый тест, определяемый как отсутствие акцелераций в течение 30-40 мин, даёт более 50% ложноотрицательных результатов.

Ред. Г. Савельева

структуры головного мозга, скелет, лицевой череп, внутренние органы плода: сердце,

лёгкие, печень, желудок, кишечник, почки и надпочечники, мочевой пузырь.
Во II-II триместрах уделяют внимание фотометрическим параметрам – БПР, окружность головки, средние диаметры грудной клетки и живота, на основе которых определяют массу плода и гестационного срока.
Четко визуализируется желудок, надпочечники, почки мочевой пузырь плода позвоночник плода, что важно в диагностике пороков развития.

детальной оценки анатомии плода дополнительно используют трёхмерную эхографию, позволяющую получить

объёмное изображение изучаемой структуры.

беременности, включает в себя изменения со стороны различных органов и

систем: вентрикуломегалия, кисты сосудистых сплетений боковых желудочков, аномальные формы черепа и мозжечка («клубника», «лимон», «банан»), гиперэхогенный кишечник, пиелоэктазия, единственная артерия пуповины, симметричная форма ЗРП.

необходимую информацию о её локализации, толщине, структуре.
Локализация плаценты в различные

сроки беременности изменяется из-за «миграции» от нижнего сегмента к дну матки. При обнаружении предлежания плаценты до 20 нед беременности УЗИ необходимо повторять каждые 4 нед.
Окончательное заключение о расположении плаценты следует делать в конце беременности.

плаценты характерна типичная кривая роста по мере развития беременности. К

36–37 нед рост плаценты прекращается. В дальнейшем при физиологическом течении беременности её толщина уменьшается или остаётся на том же уровне, составляя 3,3–3,6 см.

визуализируются как эхонегативные образования различной формы и величины.
Ультразвуковая диагностика ПОНРП

основывается на выявлении эхонегативного пространства между стенкой матки и плацентой.
УЗИ используют также для диагностики состоятельности послеоперационного рубца на матке. О состоятельности рубца свидетельствуют однородная структура тканей и ровные контуры нижнего сегмента матки, толщина его не менее 3–4 мм. Несостоятельность рубца на матке диагностируют на основании выявления дефекта в виде глубокой ниши, истончения в области предполагаемого рубца, наличия большого количества гиперэхогенных включений (соединительная ткань).

матки во время беременности и о риске преждевременных родов. При

трансвагинальной эхографии, которая имеет существенные преимущества перед пальцевым исследованием шейки матки и трансабдоминальной эхографией, возможно определение длины шейки матки на всём протяжении, состояния внутреннего зева, цервикального канала

из ведущих методов исследования в акушерстве, так как позволяет оценить

функциональное состояние плода.

движения крови. При этом отражающей поверхностью служат клетки крови, в

первую очередь эритроциты. Пристеночные слои крови в сосудах движутся со значительно меньшей скоростью, чем центральные. Разброс скоростей кровотока в сосуде называют скоростным профилем. Таким образом, кровоток в сосуде представлен определённым спектром скоростей, который отражается на допплерограмме соответствующим спектром частот, меняющимся в течение сердечного цикла.

в маточных артериях, их ветвях (спиральные артерии) и в артерии

пуповины; а также плодовой гемодинамики в аорте и церебральных сосудах плода. В настоящее время важный метод диагностики — исследование венозного кровотока у плода в венозном протоке.

экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности: гипертоническая болезнь, гипотония, заболевания почек,

коллагенозы, сосудистые заболевания, СД, гестоз, задержка роста или перенашивание плода, маловодие, многоводие, многоплодие, резуссенсибилизация

1989)
I степень:
А — нарушение маточноплацентарного кровотока (маточные артерии) при сохранении

плодово-плацентарного кровотока (артерия пуповины);
Б — нарушение плодовоплацентарного кровотока при сохранённом маточноплацентарном.
II степень — нарушение маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровотока, не достигающее критических значений (сохранён диастолический кровоток).
III степень — критическое нарушение плодовоплацентарного кровотока («нулевой» или ретроградный диастолический кровоток при сохранённом или нарушенном маточноплацентарном).

неблагоприятный — «нулевой» или ретроградный кровоток. В средней мозговой артерии

изменения кровотока сопровождаются, наоборот, увеличением диастолического компонента, что служит проявлением гиперперфузии головного мозга и свидетельствует о компенсаторной централизации плодового кровообращения при гипоксии.

плодного пузыря с помощью амниоскопа.
ПОКАЗАНИЯ
· Хроническая гипоксия плода.
· Перенашивание беременности.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
·

Кольпит.
· Цервицит.
· Предлежание плаценты.
· Тазовое предлежание плода.

целью получения ОВ для последующего лабораторного исследования, амниоредукции или введения

в амниотическую полость лекарственных средств. Амниоцентез можно выполнять в I, II и III триместрах беременности (наиболее оптимально — в 16–20 недель беременности).

(с 10 по 14ю недели);
поздний амниоцентез: выполняют после 15й недели

беременности.

наследственных заболеваний основана на цитогенетическом и молекулярном анализе амниоцитов.
Амниоредукция (при

многоводии).
Интраамниальное введение препаратов для прерывания беременности во II триместре.
Оценка состояния плода во II и III триместрах беременности: степень тяжести гемолитической болезни плода (ГБП), зрелость сурфактантов лёгких, диагностика внутриутробных инфекций.
· Фетотерапия.
· Фетохирургия.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Острый процесс или обострение хронического воспаления любой локализации.

плода; инвазивная процедура, в ходе которой производят пункцию сосудов пуповины

с целью получения крови для лабораторных исследований или инфузий препаратов крови и/или лекарственных средств плоду. Проводится после 18недель

позволяет контролировать траекторию движения и глубину проникновения пункционной иглы с

помощью трассы на экране монитора;
· методом «свободной руки».
По технике выполнения кордоцентеза:
· одноигольная методика;
· двухигольная методика.

заболеваний плода (ГБП, внутриутробных инфекций).
Оценка функционального состояния плода (биохимические показатели

крови, содержание гормонов).
Фетотерапия (инфузии препаратов крови и/или лекарственных средств).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Острый воспалительный процесс или обострение хронического воспалительного процесса любой локализации.
Угрожающее или начавшееся прерывание беременности.

пуповины - наиболее частое осложнение кордоцентеза; возникает в среднем в

50% случаев,
Нарушение функционального состояния плода
Прерывание беременности - наблюдают в среднем в 1,4% случаев.
Гематома пуповины
Инфекционные осложнения - хориоамнионит встречается приблизительно в 1% случаев.
Угроза прерывания беременности

нестрессового теста (при КТГ) и показатели, определяемые при ультразвуковом сканировании:

дыхательные движения плода, двигательная активность, тонус плода, объём ОВ, степень зрелости плаценты. Каждый параметр оценивают в баллах от 0 (патология) до 2 (норма).
Баллы суммируют и получают показатель состояния плода

Оценка биофизического профиля плода 6–7 баллов указывает на сомнительное состояние

плода. Сумма баллов 4–5 и менее — показатель выраженной гипоксии плода и высокого риска развития перинатальных осложнений.
Высокие чувствительность и специфичность биофизического профиля плода объясняются сочетанием маркёров острого (нестрессовый тест, дыхательные движения, двигательная активность и тонус плода) и хронического (объём ОВ, степень зрелости плаценты) нарушения состояния плода.

каждой 3 беременной женщины группы высокого риска перинатальной патологии
Отягощает течение

беременности при экстрагенитальной патологии в 30-100% случаев

в плаценте и нарушениями компенсаторно – приспособительных механизмов, обеспечивающих функциональную

полноценность органа. Он представляет результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма и проявляется в комплексе нарушения транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, лежащих в основе патологии плода и новорожденного.

определяется многими факторами:
сроком беременности,
Длительностью воздействия
Состоянием компенсаторно – приспособительных

механизмов в системе мать –плацента - плод

эмбриогенезом, имплантацией, генетическими особенностями , инфекционными факторами, ферментативной недостаточностью
Вторичная,

наблюдается в более поздние сроки, обусловлена перенесенными заболеваниями во время беременности

отслойки нормально расположенной плаценты
ХПН ухудшение децидуальной перфузии в результате снижения

компенсаторно – приспособительных реакций плаценты в ответ на действие патологических состояний материнского организма

в сосудах матери и плода
КТГ

выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы

плацента – плод I А (только в маточных артериях) или

I Б ст (только в артерии пуповины)
Признаки гипоксии плода по данным КТГ отсутствуют

– плацента – плод II ст (как в маточных артериях,

так и в артериях пуповины)
Выраженные признаки гипоксии плода по данным КТГ

плацента – плод III ст (нулевой или отрицательный диастолический кровоток

в артерии пуповины)
Выраженные признаки гипоксии плода по данным КТГ

беременности и проведение консервативной терапии в течение 10,14 дней
Проводится улучшение

маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровотока

в мин в течение 30 –60 минут 1 –2 раза

в день
Эстрогены (сигетин) 1 –2% раствор по 2–4 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы
Его целесообразно применять на фоне сосудорасширяющих средств (2,4% р–р эуфиллина внутривенно струйно или капельно в дозе 5 –10 мл, курантил по 0,5 мл /кг внутривенно капельно в течение 2 – 5 ч или перорально 0,025 г 3 раза в день после инфузии)

на растворе глюкозы по 0,5 мг, длительно
Дезагреганты (трентал)
Препараты, влияющие на

метаболические процессы: АТФ, кокарбоксилаза, фолиевая кислота, концентрированные растворы глюкозы, метионин

3 раза в день либо внутривенно по 5 мл)
Антиоксиданты (вит

Е по 600 мг /сут, аскорбиновая кислота по 600 мг /сут, глутаминовая кислота по 0,3 г /сут)
Актовегин – мощный активатор метаболических процессов на уровне клетки под его влиянием улучшается транспорт глюкозы и усвоение кислорода в тканях (внутривенно капельно через день 5 раз в дозе 5 мл в 250 мл 5% глюкозы или физ раствора, далее продолжают перорально по 1 таб 3 раза в день в течение 3 –4 недель

вводится внутривенно медленно в дозе 2 мл в 250 мл

5% раствора глюкозы 5 раз через день
Лечебный плазмоферез
Гипербаричекая оксигенация
Медицинский озон

5, 7 дней
При отсутствии эффекта проводится КС с применением эпидуральной

анестезии

путем операции кесарево сечение с применением эпидуральной анестезии
При сроке беременности

от 28 до 32 недель индивидуальное решение перинатальный консилиум
До 28 недель дискутабельно (КС не оправдано)