Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Нестабильная c тенокардия. Острый коронарный синдром
Содержание
- 1. Нестабильная c тенокардия. Острый коронарный синдром
- 2. Острый коронарный синдром (ОКС) - термин,
- 3. ОКС ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ:Острый инфаркт миокарда (ОИМ):Инфаркт
- 4. ПАТОГЕНЕЗ ОКС
- 5. НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ - острый процесс
- 6. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИУвеличение количества ангинозных приступовБольшая
- 7. Нестабильную стенокардию делят на:Впервые возникшую (появление признаков
- 8. Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду (1989г.)
- 9. Согласно современным представлениям, любой диагностируемый некроз сердечной
- 10. Тропониновый тест
- 11. Слайд 11
- 12. Возможные другие причины повышения уровня тропониновХроническая
- 13. Динамика маркеров некроза
- 14. Повышение показателей маркеровТропонин T > 0,1
- 15. Электрокардиограмма• У 11% пациентов с ИМпST начальная
- 16. Определение инфаркта миокарда (1)Увеличение уровня кардиальных биомаркеров
- 17. Определение инфаркта миокарда (2)Внезапная неожиданная коронарная смерть
- 18. Классификация инфаркта миокардаТИП 1. Инфаркт миокарда (спонтанный),
- 19. Критерии подъема сегмента ST на ЭКГ Появление
- 20. Критерии депрессии сегмента ST Появление горизонтальной или
- 21. Инфаркт миокарда c подъемом сегмента ST
- 22. Периоды инфаркта миокардаРазвивающийся ИМ (острейшая стадия) –
- 23. Особые категории ИМ: Реинфаркт (рецидивирующий) – в
- 24. Атипичные варианты инфаркта миокардаАстматическийАбдоминальныйАритмическийЦереброваскулярныйБезболевой
- 25. Алгоритм ведения пациента с ОКСРаспоряжение МЗ Оренбургской области №1882 от 09.07.2013 г.
- 26. Обязательные мероприятияКачественно записать ЭКГ 3-4 комплекса в
- 27. Формулировка диагнозаИБС: ОКС без подъема ST.ИБС: ОКС с подъемом сегмента ST.
- 28. При необходимости связаться с дежурным кардиологом РСЦ
- 29. Тактика при ОКС в зависимости от удаленности от РСЦЧКВ
- 30. Сосудистые центры и отделения Оренбургской областиI. В
- 31. III. Межмуниципальные центры действуют на базах лечебных
- 32. Терапия на догоспитальном этапеУстранение боли наркотическими анальгетиками
- 33. Антитромбоцитарная терапияАцетилсалициловая кислота без кишечно-растворимой оболочки в
- 34. АнтикоагулянтыГепарин в дозе 60-70 Ед/кг (не более
- 35. Реперфузия при ОКС с подъемом ST (1)
- 36. Реперфузия при ОКС с подъемом ST (2)
- 37. Ошибки при ТЛТБольшое разведение препаратов.Несохранение этикетки с
- 38. Противопоказания для тромболизиса АбсолютныеГеморрагический инсульт
- 39. Противопоказания для тромболизиса Относительные Транзиторная ишемическая
- 40. Слайд 40
- 41. Реперфузия при ОКС с подъемом ST (3)Инвазивная
- 42. Показания для ЧКВ при ОКСпST
- 43. 2 способа реперфузии миокардатромболизис
- 44. Слайд 44
- 45. Слайд 45
- 46. Слайд 46
- 47. Лечение ОКСбпST (1)Вызов скорой помощи и экстренная
- 48. ЛЕЧЕНИЕ ОКСбпST (2)• При продолжающейся боли –
- 49. Дезагреганты и ИППИнгибитор протонного насоса(желательно не омепразол)
- 50. Чрескожные коронарные вмешательства при ОКСбпSTЭкстренное лечение (
- 51. Слайд 51
- 52. Что не следует рутинно использовать при
- 53. Вторичная профилактика ИМ (1)Антитромбоцитарные препараты – аспирин
- 54. Вторичная профилактика ИМ (2)Статины (интенсивная программа снижения
- 55. Благодарю за внимание!
- 56. Скачать презентанцию
Острый коронарный синдром (ОКС) - термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Нестабильная cтенокардия.
Острый коронарный синдром.
Лектор: к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии
Сизова Л.В.
Слайд 2Острый коронарный синдром (ОКС)
- термин, обозначающий любую группу
клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или
нестабильную стенокардию.
Слайд 3ОКС ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ:
Острый инфаркт миокарда (ОИМ):
Инфаркт миокарда с подъемом
сегмента ST (ИМПST),
Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМБПST) и
Нестабильную стенокардию
Слайд 5НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ -
острый процесс ишемии миокарда, тяжесть
и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда.
Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ.
Слайд 6КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
Увеличение количества ангинозных приступов
Большая продолжительность приступа
(> 20 мин)
Тяжесть приступа
Появление приступов в покое
Изменение характера (иррадиация)
Появление одышки,
тошноты, нарушений глотания, сердцебиенияИзменения эффекта действия нитроглицерина
Слайд 7Нестабильную стенокардию делят на:
Впервые возникшую (появление признаков стенокардии с тенденцией
к прогрессированию у больных без предшествующего анамнеза стенокардии).
Прогрессирующую (увеличение интенсивности
и/или длительности болевых приступов, возникновение их при значительно меньшей нагрузке или в покое, снижение эффективности нитроглицерина, увеличение потребности в нем, присоединение одышки).Затяжные приступы (сохраняются в покое)
Раннюю постинфарктную (в пределах 2 недель от начала ИМ)
Слайд 9Согласно современным представлениям, любой диагностируемый некроз сердечной мышцы обозначается как
инфаркт миокарда.
Соответственно, развившееся состояние обозначается как инфаркт миокарда без
подъемов ST (ИМБПST) или с подъемом сегмента ST (ИМПST). 
Слайд 12Возможные другие причины повышения
уровня тропонинов
Хроническая или острая дисфункция почек
Тяжелая
сердечная недостаточность – острая и хроническая
Гипертонический криз
Тахи- и брадиаритмия
ТЭЛА, легочная
гипертензияМиокардит
Острые неврологические заболевания (инсульт)
Расслаивающая аневризма аорты
Гипертрофическая кардиомиопатия
Инфильтративные заболевания (амилоидоз, саркоидоз, склеродермия)
Ожоги (>30% поверхности тела)
Рабдомиолиз
Пациенты, находящиеся в критических состояниях, особенно с дыхательной недостаточностью, сепсисом
Слайд 14Повышение показателей маркеров
Тропонин T > 0,1 нг/мл
Тропонин I
> 0,4 нг/мл
КФК-МВ ≥ 25 МЕ/мл
Миоглобин
> 92 мкг/л у мужчин> 76 мкг/л у женщин
Слайд 15Электрокардиограмма
• У 11% пациентов с ИМпST начальная ЭКГ недиагностическая.
•
Признаки ИМпST появляются в течение 90 мин у 72% пациентов
с недиагностической ЭКГ.
Слайд 16Определение инфаркта миокарда (1)
Увеличение уровня кардиальных биомаркеров (преимущественно тропонинов) при
наличии одного из следующих признаков:
Клинические симптомы ишемии.
Ишемические изменения ЭКГ или
появление БЛНПГ.Появление патологического зубца Q.
Методы визуализации: признаки потери живого миокарда и появление новых зон нарушенной сократимости миокарда.
Слайд 17Определение инфаркта миокарда (2)
Внезапная неожиданная коронарная смерть часто в сочетании
с симптомами ишемии и подъемом ST или ПБЛНПГ.
Увеличение уровня тропонина
крови после проведения транслюминальной балонной ангиопластики.Увеличение уровня тропонина в крови, в сочетании с появлением зубца Q или ПБЛНПГ после проведения АКШ.
Слайд 18Классификация инфаркта миокарда
ТИП 1. Инфаркт миокарда (спонтанный), вызванный первичными событиями
в коронарных артериях такими как повреждение, эрозия, трещина и диссекция
атеросклеротической бляшки.ТИП 2. Инфаркт миокарда (индуцированный), вызванный вторичными механизмами, снижающими кровоснабжение или повышающими потребность миокарда в кровоснабжении (спазм, эмболия, анемия, АГ, гипотония).
ТИП 3. Внезапная коронарная смерть, остро возникшая ПБЛНПГ.
ТИП 4а. Инфаркт миокарда, связанный с проведением транслюминальной балонной ангиопластики.
ТИП 4в. Инфаркт миокарда, связанный с тромбом в стенте коронарных артерий.
ТИП 5. Инфаркт миокарда, связанный с АКШ.
Слайд 19Критерии подъема сегмента ST на ЭКГ
Появление подъема сегмента ST в
точке J
в двух и более сопряженных отведениях со следующими
признаками: >0,1 mV во всех отведениях, кроме V2-V3 у мужчин и женщин;
в отведениях V2-V3 >0,2 mV у мужчин старше 40 лет и >0,25 mV у мужчин моложе 40 лет;
в отведениях V2-V3 >0,15 mV у женщин.
Слайд 20Критерии депрессии сегмента ST
Появление горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента
ST >0,05 mV в 2 отведениях
илиИнверсия зубца Т >0,1 mV в 2 отведениях с отношением R/S >1.
Слайд 22Периоды инфаркта миокарда
Развивающийся ИМ (острейшая стадия) – до 6 ч
Острый
ИМ – от 6 часов до 7 суток
Заживающий (рубцующийся) ИМ
– от 7 до 28 сутокЗаживший ИМ – после 28 суток
Слайд 23Особые категории ИМ:
Реинфаркт (рецидивирующий) – в период до 28
дней после предыдущего.
Рекурентный (повторный) – через 28 дней и более
после предыдущего ИМ.Безболевой – диагностика по ЭКГ (рубцовые признаки) или методам визуализации у лиц без клинических симптомов, не обусловленный проведением коронарной васкуляризации.
Слайд 24Атипичные варианты
инфаркта миокарда
Астматический
Абдоминальный
Аритмический
Цереброваскулярный
Безболевой
Слайд 26Обязательные мероприятия
Качественно записать ЭКГ 3-4 комплекса в 12 отведениях
Через кардиоджет
передать информацию в сосудистый центр, если есть трудности с расшифровкой
Установить
венозный катетерОпределить уровень тропонина
Вызов скорой помощи и экстренная госпитализация в БИТ
Слайд 28При необходимости связаться с дежурным кардиологом РСЦ по тел. (3532)
– 64-44-01 и сообщить информацию: ФИО, возраст пациента, вариант ОКС,
время начала симптомов.● Тромболизис при ОКС с подъемом сегмента ST считается эффективным в первые 30 мин контакта (с момента интерпретации ЭКГ).
● Рекомендуется оформлять контрольный лист принятия решений о ТЛТ.
Слайд 30Сосудистые центры и отделения Оренбургской области
I. В Областной клинической больнице
действует региональный сосудистый центр (РСЦ)
II. Первичные сосудистые отделения функционируют на базах следующих
лечебных учреждений:- городская клиническая больница им.Пирогова г.Оренбурга (прикрепленные территории – г.Оренбург (Северный округ), Сакмарский и Переволоцкий районы),
- городская больница №4 г.Орска (г.Орск),
-Бузулукская центральная городская больница (г.Бузулук, Бузулукский, Курманаевский, Первомайский, Грачевский районы; Суворовский и Погроминский врачебные участки Тоцкого района),
- городская больница №1 г.Новотроицка (г.Новотроицк, г.Гай, Гайский район),
- Новосергиевская РБ (Новосергиевский, Илекский районы)
Слайд 31III. Межмуниципальные центры действуют на базах лечебных учреждений:
- городская больница
№1 г.Бугуруслана (прикрепленные территории - г.Бугуруслан, Бугурусланский, Северный, Асекеевский районы),
-
Абдулинская РБ (Абдулинский, Матвеевский районы),- Кувандыкская РБ (г.Кувандык, Кувандыкский район, г.Медногорск),
- Новоорская РБ (Новоорский, Кваркенский, Адамовский районы),
- Соль-Илецкая РБ (Соль-Илецкий, Акбулакский районы),
- Сорочинская РБ (г.Сорочинск, Сорочинский, Ташлинский, Красногвардейский районы, врачебный участок Тоцкое-2; Богдановский, Свердловский, врачебные участки Тоцкого района),
- Саракташская РБ (Саракташский, Беляевский районы),
- Октябрьская РБ (Октябрьский, Тюльганский районы),
- Шарлыкская РБ (Шарлыкский, Александровский, Пономаревский районы),
- Ясненская РБ (Ясненский, Светлинский, Домбаровский районы).
Слайд 32Терапия на догоспитальном этапе
Устранение боли наркотическими анальгетиками (морфин в/в по
2 мг до 8 мг)
Ингаляции кислорода при нарушениях дыхания и
СН (4-8 л/мин)При выраженном возбуждении - транквилизаторы (диазепам 2,5-10 мг в/в)
Нитроглицерин под язык по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей) с интервалом 5 мин
Слайд 33Антитромбоцитарная терапия
Ацетилсалициловая кислота без кишечно-растворимой оболочки в дозе 250-500 мг
разжевать.
Ингибиторы P2Y12: Тикагрелор (180 мг - нагрузочная доза, затем 90
мг дважды в день) или прасугрел (60 мг – нагрузочная проба, 10 мг - суточная доза), при их отсутствии Клопидогрел: нагрузочная доза 300 мг, если пациенту ≤75 лет, либо доза 75 мг, если пациент старше 75 лет.
Слайд 34Антикоагулянты
Гепарин в дозе 60-70 Ед/кг (не более 4000 Ед) в/в
болюсно, затем инфузия 12-15 Ед/кг/час (1000 Ед).
При противопоказаниях к
нему – НМГ эноксапарин натрия (клексан) 1 мг/кг/сут подкожно 2 раза в сутки, либо фондапаринукс 2,5 мг п/к 1 раз в сутки 
Слайд 35Реперфузия при ОКС с подъемом ST (1)
Тромболизис (фибринолиз)
–
1 поколение:
стрептокиназа 1,5 млн. ЕД в 100
мл 5% р-ра глюкозы или физраствора 30-60 мин (противопоказан при предшествующем использовании), • 2 поколение:
альтеплаза (актилизе) 15 мг в/в струйно, затем капельно до 100 мг – 0,75 мг/кг ( не более 50 мг) за 30 мин и 0,5 мг/кг (не более 35 мг еще за 60 мин),
проурокиназа (пуролаза) 20 мг в/в болюсно, а затем капельно до 100 мг (т.е. еще 80 мг).
Слайд 36Реперфузия при ОКС с подъемом ST (2)
3 поколение:
тенектеплаза
(метализе) в/в однократно болюсно (по весу):
- 30
мг при весе менее 60 кг,- 35 мг при весе 60-<70 кг,
- 40 мг при весе 70-<80 кг,
- 45 мг при весе 80-<90 кг,
- 50 мг при весе 90 кг и более.
Ретеплаза в/в болюсно 10 Ед + 10 Ед
с интервалом 30 мин
Слайд 37Ошибки при ТЛТ
Большое разведение препаратов.
Несохранение этикетки с серийным номером.
Использование
глюкокортикоидов перед введением фибринолитиков.
Введение только болюсной дозы без продолжения капельной
инфузии.Задержка введения гепарина.
Слайд 38Противопоказания для тромболизиса
Абсолютные
Геморрагический инсульт или инсульт неясной
природы любой давности.
Ишемический инсульт в течение 6 мес, ИСКЛЮЧАЯ первые
3 ч.Большая травма/хирургия/повреждение головы в предшествующие 3 нед.
Травма или новообразование центральной нервной системы.
Гастроинтестинальное кровотечение в предшествующий месяц.
Известное геморрагическое заболевание.
Расслоение аорты.
Некомпрессируемые пункции (например, печени или люмбальная).
Слайд 39Противопоказания для тромболизиса
Относительные
Транзиторная ишемическая атака в предшествующие
6 мес.
Пероральная терапия антикоагулянтами.
Беременность или первая неделя после родов.
Рефрактерная артериальная
гипертензия >180/110 мм рт.ст.Тяжелые заболевания печени.
Активная гастродуоденальная язва.
Инфекционный эндокардит.
Рефрактерная реанимация.
Слайд 41Реперфузия при ОКС с подъемом ST (3)
Инвазивная - балонная ангиопластика
или стентирование (реже – коронарное шунтирование)
Фармаконвазивная - тромболизис (догоспитальный)
с последующей ангиопластикой.
Слайд 432 способа реперфузии миокарда
тромболизис •чрескожное
- успех не 100% вмешательство
- риск кровотечений (ЧКВ)
- риск ретромбоза - успех выше
- выше смертность - риск
кровотечений ниже
- ниже смертность
Слайд 47Лечение ОКСбпST (1)
Вызов скорой помощи и экстренная госпитализация.
Обеспечить постельный режим.
Двойная
антитромбоцитарная терапия:
Дать разжевать аспирин (150-300 мг без оболочки), если раньше
не принимал. Продолжить 75-100 мг 1 раз/сутки.Ингибиторы P2Y12: прасугрел (эффиент), тикагрелор (брилинта), либо клопидогрел (плавикс) – нач. доза 300 мг, затем по 75 мг в сутки
Слайд 48ЛЕЧЕНИЕ ОКСбпST (2)
• При продолжающейся боли – дать нитроглицерин под
язык (врач скорой помощи может ввести морфин в/в).
• Дать β-блокатор
пропранолол 20-40 мг внутрь при гипертензии и тахикардии в отсутствии СН.• Антикоагулянты: гепарин в дозе 60-70 Ед/кг (не более 4000 Ед) в/в болюсно, затем инфузия 12-15 Ед/кг/час (1000 Ед).
•При противопоказаниях к нему (одновременно не используются с гепарином) – НМГ эноксапарин натрия (клексан) 1 мг/кг/сут подкожно 2 раза в сутки, либо фондапаринукс 2,5 мг п/к 1 раз в сутки.
• Ингаляции кислорода со скоростью 4-8 л/мин (достижение SaO2 >90%).
Слайд 49Дезагреганты и ИПП
Ингибитор протонного насоса
(желательно не омепразол) рекомендуется комбинировать с
двойной антитромбоцитарной терапией у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями или пептической
язвой в прошлом, а также целесообразно при наличии других факторов риска (H. pylori, возраст ≥65 лет, прием антикоагулянтов или стероидов).
Слайд 50Чрескожные коронарные вмешательства
при ОКСбпST
Экстренное лечение (
III-IV класс по Killip.
Жизнеопасные аритмии (ФЖ, ЖТ).
Ранее (
и снижение уровня тропонина.Динамические изменения ST или T.
Риск по шкале GRACE >140.
В период госпитализации
Диабет.
Снижение функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2).
Сниженная функция левого желудочка (ФВ <40%).
Ранняя постинфарктная стенокардия.
Недавнее ЧКВ.
Предшествующее КШ.
Слайд 52Что не следует рутинно использовать
при ОКС?
• лидокаин для профилактики
желудочковых аритмий
• соли магния
• глюкозо-калиевую смесь с инсулином
(“поляризующая” смесь)
•
блокаторы кальциевых каналов(особенно коротко действующие производные
дигидропиридина без достаточной дозы бета-
адреноблокатора)
• препараты метаболического действия (триметазидин, милдронат и др.)
Слайд 53Вторичная профилактика ИМ (1)
Антитромбоцитарные препараты – аспирин (75-100 мг/сут), тикагрелор
(90 мг x 2 раза/клопидогрел (75 мг) (последние два препарата
применяются до 12 месяцев), варфарин (МНО 2,0-3,0).Бета-блокаторы - бисопролол, карведилол, метопролол.
ИАПФ - каптоприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, эналаприл.
Эплеренон – лицам, получающим бета-блокаторы и иАПФ, у кого есть признаки СН, ФВ ≤35% без тяжелых нарушений функции почек.
Слайд 54Вторичная профилактика ИМ (2)
Статины (интенсивная программа снижения ХС ЛПНП ≥50%
– аторвастатин (80 мг), розувастатин (20-40 мг) – в возрасте
40-75 лет, умеренная программа (снижение ЛПНП на 30-49%) – аторвастатин (10-20 мг), розувастатин (5-10 мг) в возрасте старше 75 лет.Коррекция факторов риска – снижение АД, отказ от курения, контроль гликемии (HbA1c <6,5-7%), снижение и поддержание оптимального веса тела, физические нагрузки, холестерин ЛПНП <1,8 ммоль/л.
Вакцинация против гриппа, особенно у пожилых.
