ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ. ОПРОС. ОСМОТР

ПЕРКУССИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА. ПАЛЬПАЦИЯ ПУЛЬСА. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ. ИЗМЕРЕНИЕ

АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПАТОЛОГИИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

населения.
В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы основное место занимают ишемическая

болезнь сердца и гипертоническая болезнь.

дополнительные.
К основным жалобам при заболеваниях органов кровообращения относятся жалобы

на боли в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, одышку, удушье, головную боль, кашель и отеки на ногах.
Одышка (dyspnoe)  это субъективное ощущение больным не­достатка воздуха. Она не является Патогномоничным, т.е. специфичным только для этих заболеваний симптомом, она встречается при патологии легких и других органов, но тем не менее одышка является одной из основных жалоб при болезнях сердца. При заболеваниях органов крово­обращения одышка обычно носит смешанный характер. Чаще всего такая одышка обусловлена застоем крови в малом круге кровооб­ращения и служит ранним признаком сердечной недостаточностиВ начальных стадиях сердечной недостаточности одышка воз­никает только при физической нагрузке, а в последующем появ­ляется и в покое. Крайней степенью одышки является удушье. Оно характерно для синдрома сердечной астмы, развивающегося при острой левожелудочковой недостаточности. Клинически при приступе сердечной астмы отмечается вынужденное положение ортопноэ  сидит в постели с опущенными ногами. Это положение приносит больному облегчение, так как часть крови задерживается в нижних конечностях, объем циркулирующей крови уменьшается и происходит некоторая разгрузка левого желудочка.
Более тяжелым проявлением острой левожелудочковой недостаточности является отек легких. Он развивается вследствие транссудации плазмы в альвеолы из переполненных кровью легоч­ных капилляров. В этом случае у больного появляется клокочу­щее дыхание, кашель с отхождением жидкой пенистой бесцветной мокроты или мокроты розового цвета (за счет примеси эритроци­тов).

характерны:
1) кратковременный характер боли в сердце (секунды, минуты);
2) локализация в области грудины

с иррадиацией в левое плечо, руку и лопатку;
хороший купирующий эффект нитроглицерина.
Связана с физической нагрузкой

При кардиалгиях, не связанных с нарушениями коронарного кровотока:
1) боль продолжительная (более 20 - 25 мин, до нескольких часов);
2) боль локализуется в области верхушки сердца и/или слева от грудины;
боли не купируются нитроглицерином. 
Не связана с физической нагрузкой
 

и часто возникает при миокардитах, инфаркте миокарда, артериальной гипертензии, пороках

сердца. При наличии у больного сердцеби­ения следует выяснить:
является оно постоянным или периодическим, приступо­образным;
при каких условиях появляется: при физической нагруз­ке, волнении, в покое, после приема пищи, лекарств, перемене положения тела;
какова частота и продолжительность сердцебиения;
Объективным проявлением сердцебиения является тахикардия.

Ощущение "перебоев" в работе сердца чаще всего обусловле­но такими нарушениями ритма, как экстрасистолия и мерцатель­ная аритмия. Оно ощущается больными как замирание, остановка сердца, а затем  усиленное сокращение, удар.

крови в малом круге кровообращения.
Кровохарканье обычно наблюдается при тяжелых

заболеваниях, протекающих с легочной гипертензией и разрывом мелких сосудов бронхов на высоте кашля

которые являются следствием веноз­ного застоя крови в большом круге кровообращения

и правожелу­дочковой недостаточности. Вначале отеки на ногах появляются к вечеру, а утром исчезают. В последующем они становятся посто­янными. Распространенный отек подкожной клетчатки называется анасаркой.
Сердечные отеки плотные, цианотичные. При надавли­вании на них пальцем, как правило, в области передней поверх­ности голени остается характерная ямка.
Проявлением внутриполостных отеков при сердечной недостаточ­ности являются гидроторакс, гидроперикард и асцит. При скоп­лении транссудата в брюшной полости (асцит) больные жалуются на увеличение живота, при гидротораксе и гидроперикарде  на тяжесть в грудной клетке и нарастание одышки.

ее размеров и нарушению функций. Больные предъявляют жалобы на боль

или тяжесть в правом подреберье. Длительный венозный застой предрасполагает к развитию соединительной ткани и формированию кардиального цирроза печени.

перед глазами характерны для артериальной гипертензии. Признаками спазма периферических артерий

являют­ся перемежающаяся хромота, боль в икроножных мышцах при ходь­бе и по ночам, онемение конечностей и ощущение "мертвого пальца".

заболевания и условия их возникновения (например, тяжелая физическая работа, стресс,

употребление алкоголя), течение болезни, частота обострений, уточнение данных клинико-лабораторных исследований, проведенных ранее (выписки из историй болезни, копии анализов, заключения). Важно также знать проводившееся ранее больному лечебно-профилактическое мероприятия и их влияние на течение болезни, переносимость лекарственных средств.
При ревматизме и ревмати­ческих пороках сердца следует выяснить наличие стрептококковой инфекции (ангины или тонзиллиты). Мно­гие бактериальные и вирусные инфекции могут вызывать воспали­тельные поражения миокарда (миокардиты), эндокарда (эндокар­диты) и перикарда (перикардиты). Некоторые эндокринные забо­левания сопровождаются поражением сердечно-сосудистой системы (диффузный токсический зоб, климактерический синдром, феохро­моцитома, болезнь Аддисона, Иценко  Кушинга).
У больных с артериальной гипертензией необходимо выявить возможные причины ее развития для дифференциальной диагности­ки гипертонической болезни и так называемых вторичных симпто­матических гипертензий. Для этого следует получить сведения о предшествующих развитию артериальной гипертензии заболеваниях почек, сердца и сосудов, эндокринных органов, центральной нервной системы и др.
Необходимо расспросить больного о его вредных привычках (курении, употреблении спиртных напитков, наркотиков и др.), которые являются факторами риска таких заболеваний сердеч­но-сосудистой системы, как стенокардия и инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, облитерирующие поражения сосудов нижних конечностей, инфекционный эндокардит.

кожных покровов и слизистых, осмотр лица, шеи, области сердца и

периферических сосудов.
Цвет кожных покровов. Бледность кожи наблюдается при аортальном стенозе и является следствием спазма периферических сосудов и централизации кровообращения.
Кожа цвета "кофе с молоком" характерна для подострого инфек­ционного эндокардита.
Акроцианоз (синюшное окрашивание кончи­ков пальцев, ушей, носа, губ) у больных обусловлен повышением содержания в крови восстановленного гемоглобина, избыточным поглощением кислорода крови тканями при замедлении кровообра­щения. Он встречается при синдроме недостаточности кровообра­щения и характеризуется как "холодный", венозный, или перифе­рический цианоз.
Facies mitralis – характерно для больных митральным стенозом (появление цианотичного румянца щек).
Лицо Кар­визара наблюдается у больных с тяжелой хронической сердечной недоста­точностью. Это лицо желтовато-бледное с синеватым оттенком, одут­ловатое, с тусклыми глазами и цианотичными губами
Центральный, или артериальный циа­ноз, обусловленный нарушением артериализации крови в легких вследствие значительного застоя или поражения сосудов легких.
«Чугун­ный» цианоз развивается при тромбоэмболии ветвей легочной артерии, стенозе легочного ствола, некоторых врожденных поро­ках сердца и отеке легких.

толчков, патологических пульсаций, выбухания и выпячивания в проекции сердца и

отходящих от него крупных сосудов.
Верхушечный (левожелудочковый) толчок представляет собой ритмичное выпячивание во время систолы участка межреберья в области верхушки сердца. Появление верхушечного толчка обусловлено ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку. В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 1,5  2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. В ряде случаев верхушечный толчок не выявляется, так как прикрыт ребром.
Иногда в области верхушечного толчка во время систолы вместо выпячивания наблюдается втяжение грудной клетки, кото­рое получило название отрицательного верхушечного толчка. Его появление связано со сращением париетального и висцерального листков перикарда и характерно для слипчивого перикардита.
Сердечный (правожелудочковый) толчок выявляется при гипертрофии и расширении полости правого желудочка слева от грудины в четвертом и пятом межреберьях. Он синхронный с верхушечным толчком, но более разлитой, распространяющийся на эпигастральную область. У здоровых людей сердечный толчок от­сутствует.
Сердечным горбом (gibbus cardiacus) называется патологи­ческое выпячивание грудной стенки в области сердца, связанное со значительным увеличением его размеров, развившемся в детс­ком возрасте до окостенения ребер.
Выпячивание в области рукоятки грудины встречается при аневризме восходящей части аорты. В области выпячивания за­метна разлитая пульсация, синхронная с сокращениями сердца.

пульсаторное выбухание в эпигаст­ральной области, которое может быть вызвано пульсацией

расши­ренного брюшного отдела аорты (аневризма), увеличенной печени или сокращением гипертрофированного и дилатированного правого желудочка.
Истинная пульсация печени связана с изменением ее объема. Она наб­людается при недостаточности клапанов аорты (артериальная пульсация) и при недостаточности трехствор-чатого клапана (венозная пульсация). Последняя развивается вследствие обратного тока крови через незамкнутое предсердно-желудочковое отверс­тие из правого желудочка в правое предсердие и далее в нижнюю полую и печеночные вены во время систолы желудочков..
Пульсация яремных вен выявляется на шее. Она зависит от перепада давления в правом предсердии. Во время систолы желудочков отток крови из венозного русла в правое предсердие вызывает спадение вен. Это приводит к возникнове­нию отрицательного венного пульса  спадению вен во время систолического расширения артерий. У здорового человека набу­хание шейных вен лучше заметно в горизонтальном положении.
Иногда набухание шейных вен в период диастолы наб­людается в вертикальном положении больного из-за ос­лабления функции правого желудочка или снижения присасывающе­го действия грудной клетки при повышении внутригрудного дав­ления (эмфизема легких, гидроторакс, пневмоторакс).
Ритмичное набухание шейных вен в период систолы, синхронное с расшире­нием артерий и верхушечным толчком (положительный венный пульс), характерно для недостаточности трехстворчатого клапа­на и экссудативного перикардита.
"Воротник Стокса" - резкое расширение вен шеи и отек, обусловленные сдавлени­ем верхней полой вены. Этот симптом встречается при перикардите и опухолях средосте­ния.
Патологическая пульсация аорты наблюдается во втором меж­реберье справа от грудины. Она обусловлена расширением аорты при аневризме или недостаточности аортальных клапанов.
Пуль­сация легочной артерии определяется во втором межреберье сле­ва от грудины при расширении легочного ствола и значительном застое крови в малом круге кровообращения.
Выраженная пульсация сонных артерий ("пляска каротид") выявляется при недостаточности аортального клапана. При этом же пороке могут наблюдаться:

сердечным сокращениям (симптом Мюссе);
прекапиллярный пульс Квинке - ритмичное покраснение в

фазу систолы и побледнение в фазу диастолы ногтевого ложа при надавливании на него.
Эти симптомы обусловлены большим перепадом систолического и диастолического давления при аортальной недостаточности.

Вначале отеки располагаются у лодыжек и на стопах. В дальнейшем

они нарас­тают и распространяются на голени, бедра, туловище, половые органы. При массивных отеках нередко появляются разрывы кожи, из которых вытекает отечная жидкость. Сердечные отеки подвиж­ные (перемещаются под влиянием силы тяжести) и цианотичные.
Различают несколько степеней сердечных отеков.
Скрытые отеки не обнаруживаются при осмотре и пальпации, а выявляются путем взвешивания больного, при динамическом наблюдении за его диурезом и специальными пробами (проба Мак  Клюра  Олд­рича).
Пастозность характеризуется тем, что при надавливании пальцем на переднюю поверхность го-лени остается небольшая ямка, которая определяется в основ-ном на ощупь.
Явные отеки хо­рошо видны и при надавливании на них остается заметная ямка.
Анасарка — это массивные, распространенные отеки подкожной клетчатки туловища и конечностей с одновременным скоплением жидкости в серозных полостях.

При длительно текущем инфекционном эндокардите и врожден­ных пороках сердца у некоторых больных наблюдается изменение формы концевых фа­ланг пальцев в виде "барабанных палочек", а ногти приобретают вид "часовых стекол".

расширений магистральных сосудов (косвенно)
Гипертрофия миокарда — увеличение мышечной массы миокарда,

которое в большинстве случаев носит компенсаторный характер и развивается при увеличении нагрузки на миокард желудочков или предсердий.
Дилатация — расширение одной или нескольких камер сердца, которое в одних случаях также может быть компенсаторным, развивающимся при увеличении нагрузки на данный отдел сердца (тоногенная дилатация), а в других может служить одним из признаков декомпенсации и резкого снижения сократительной способности миокарда (миогенная дилатация).
 

митрального клапана (гипертрофия ЛЖ и ЛП);
б)недостаточность клапана аорты (эксцентрическая гипертрофия

ЛЖ);
в)недостаточность клапана легочной артерии (эксцентрическая гипертрофия ПЖ);
г)недостаточность трехстворчатого клапана (эксцентрическая гипертрофия ПЖ и ПП).
Постнагрузка- нагрузка сопротивлением,
(компенсаторная гипертрофия миокарда без его дилатации).
а)стеноз устья аорты или легочной артерии (гипертрофия ЛЖ или ПЖ);
б)АД (гипертрофия ЛЖ);
в)ЛГ (в том числе при митральном стенозе, легочном сердце и т. п. (гипертрофия ПЖ);
 Эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией правого желудочка, определяется преимущественно под мечевидным отростком и несколько усиливается при глубоком вдохе;
Пульсация в надчревной области, вызванная пульсацией брюшной аорты, располагается несколько ниже и ослабевает на высоте глубокого вдоха. 

дрожания в области основания сердца.
Затем кончиками пальцев пальпируют: во

II межреберье справа — восходящий отдел аорты, слева от грудины — ствол легочной артерии и в яремной вырезке — дугу аорты. В норме при пальпации области магистральных сосудов иногда удается определить слабую пульсацию только в яремной вырезке.
---Усиленная пульсация во II межреберье справа от грудины - расширение или восходящей части аорты.
---Усиленная пульсация в югулярной ямке - увеличение пульсового давления в аорте при аортальной недостаточности, гипертоническая болезнь, аневризма дуги аорты или после значительной физической нагрузки даже у здоровых лиц
---Усиленная пульсации во II межреберье слева от грудины - расширение ствола легочной артерии, в результате ЛГ.
---Усиленная пульсация во II межреберье справа от грудины - расширение или восходящей части аорты.
---Усиленная пульсация в югулярной ямке - увеличение пульсового давления в аорте при аортальной недостаточности, гипертоническая болезнь, аневризма дуги аорты или после значительной физической нагрузки даже у здоровых лиц
---Усиленная пульсации во II межреберье слева от грудины - расширение ствола легочной артерии, в результате ЛГ.

грудины- разлитая и распространяется на надчревную область.
 
Диастолическое дрожание на верхушке

возникает при митральном стенозе, когда, во время диастолического наполнения левого желудочка, кровь, встречая преграду, образует турбулентный поток.

границ относительной тупости сердца
Вначале определяют нижнюю границу правого легкого

по срединно-ключичной линии, которая в норме располагается на уровне VI ребра.
Правую границу относительной тупости сердца, образованную правым предсердием (ПП), находят, перкутируя на одно ребро выше найденной нижней границы легкого (обычно в IV межреберье), Правая граница относительной тупости сердца в норме расположена по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него.
Левую границу относительной тупости сердца, образованную левым желудочком (ЛЖ), определяют после предварительного прощупывания верхушечного толчка, обычно в V межреберье, двигаясь от передней подмышечной линии по направлению к сердцу. Левая граница находится на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.
Верхню границу относительной тупости сердца, образованную ушком левого предсердия и стволом легочной артерии, определяют, перкутируя сверху вниз, отступя на 1 см кнаружи от левой грудинной линии (но не по левой парастернальной линии).

правой и левой границы относительной тупости сердца до передней срединной

линии. В норме они составляют соответственно 3—4 см и 8—9 см, а поперечник сердца 11 - 13 см.

Определение границ сосудистого пучка.
Перкутируют тихой перкуссией, перемещая вертикально располженный палец-плессиметр по II межреберью справа и слева по направлению к грудине. В норме границы сосудистого пучка совпадают с правым и левым краем грудины, его ширина не превышает 5 - 6 см.

правого и левого контура относительной тупости сердца, перкутируя справа в

III межреберье, а слева — в III и IV межреберьях.
 
Соединив все точки, соответствующие границам относительной тупости, получают представление о конфигурации сердца
 
При определении границ абсолютной тупости сердца, Перкутируют от найденных ранее границ относи-тельной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости. Правую, левую и верхнюю границы отмечают по краю пальцплессиметра, обращенному к более громкому притуплённому (но не к тупому) перкуторному звуку.
Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена по левому краю грудины, левая на I - 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, а верхняя на уровне IV ребра

и вертикальном положении больного, а при необходимости и после физической

нагрузки.
«Митральные» звуки- лучше выслушивать в положении на левом боку
«Аортальные» - в вертикальном и несколько наклоненном вперед положении с поднятыми вверх руками
2) Выслушивают сердце как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха.
 В пяти точках аускультации:
1)На верхушке сердца - митральный клапан
2)Во II межреберье справа — аортальный клапан
3)Во II межреберье слева—клапан легочной артерии
4)У основания мечевидного отростка- трехстворчатый клапан
5)Точка Боткина — Эрба, располагающаяся в IV межреберье—дополнительная аортального клапана.

желудочков. - Результат быстрого и резкого повышения внутрижелудочкового давления -

колебание всей системы желудочков.
 
II (диастолический) тон сердца возникает в самом начале диастолы желудочков —когда в связи с начавшимся расслаблением желудочков давление в них быстро падает и становится меньше давления в магистральных сосудах. В результате поток крови в этих сосудах устремляется назад, клапаны захлопываются и в течение короткого времени (около 0,05 сек) колеблются вместе со стенками сосудов.
 


Аортальный компонент II тона почти всегда (в норме и патологии) предшествует пульмональному компоненту, так как аортальный клапан закрывается раньше клапана легочной артерии. 

при:
--Негерметичное смыкание АВ клапанов (недостаточность их)
-- Уменьшение сократительной способности миокарда

у больных с сердечной недостаточностью и ОИМ.
--Стеноз устья аорты;

Усиление I тона сердца при:
--Тахикардия , при увеличении скорости всех обменных процессов в организме, в том числе и в сердце;
--Митральный стеноз.

Ослабление II тона сердца. при:
1)нарушение герметичности смыкания клапанов аорты и легочной артерии
2)уменьшение скорости закрытия полулунных клапанов при:
а)СН,
б)снижении АД
3)Стеноз устья аорты.
Усиление (акцент) II тона сердца. при:
1)повышение АД (в связи с увеличением скорости захлопывания створок клапана аорты;
2)уплотнение створок аортального клапана (атеросклероз, сифилитический аортит и др).

закрытие и колебания митрального и трикуспидального клапанов.
Блокада правой ножки

пучка Гиса.
Патологическое расщепление I тона более выражено (более 0,06 сек.) и, как правило, выслушивается и на вдохе и на выдохе.
 
Расщепление II тона- увеличение продолжительности изгнания крови правым желудочком или/и уменьшением времени изгнания крови левым желудочком, что приводит, соответственно, к более позднему возникновению пульмонального компонента или/и более раннему появлению аортального компонента II тона.
  ЛГ и выраженная гипертрофии правого желудочка.

перемещающейся под действием градиента давлений из предсердия в желудочек.

Причины появления

патологического III тона:
1) падение сократимости (сердечная недостаточность, ОИМ и др);
2) увеличение объема предсердий (недостаточность АВ клапанов);
3)повышение диастолического тонуса желудочков у пациентов с выраженной ваготонией (неврозы сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.);

IV тон - во время систолы предсердий, непосредственно перед I тоном. Обусловлен гидравлическим ударом порции крови из предсердия о верхний фронт крови, наполнившей желудочек во время предшествующих фаз быстрого и медленного наполнения.
Патологический IV тон появляется при :
1) падении сократимости (сердечная недостаточность, ОИМ и др);
2) выраженной гипертрофии миокарда (стенозе устья аорты, гипертонической болезни и т. п.)

Тон (щелчок) открытия митрального клапана вместе с хлопаюшим I тоном и акцентированным на легочной артерии II тоном образуют мелодию митрального стеноза, «ритм перепела» («спать— пора»).

межжелудочковой / межпредсердной перегородки;
2)функциональные шумы - ускорение движения крови через

анатомически неизмененные отверстия или снижение вязкости крови :
а)динамические- в основе лежит значительное увеличение скорости кровотока (тиреотоксикоз, неврозе сердца, лихорадочных состояния).
б)анемические- уменьшение вязкости крови и ускорение кровотока (анемия);

Динамические и анемические «невинные» шумы всегда систолические:
а) изменяются при изменении положения тела и при дыхании;
б)непродолжительны, короткие;
в)не проводятся далеко от места максимального выслушивания;
г)мягкие, дующие, нежные шумы;
д)не сопровождаются резкой гипертрофией миокарда. дилатацией полостей и другими признаками органического заболевания сердца.

признаками:
1) выслушивается на ограниченном участке и никуда не проводится;
2)усиливается при

надавливании стетофонендоскопом на переднюю грудную стенку;
3)является очень непостоянным звуковым феноменом,
4)выслушивается в обе фазы сердечной деятельности (систолу и диастолу).
 
Плевроперикардиальный шум возникает при воспалении плевры, непосредственно прилегающей к сердцу, вследствие трения листков плевры друг о друга синхронно с сердечными сокращениями.

Плевроперикардиальный шум следует отличать от шума трения перикарда по следующим признакам:
1) выслушивается по левому краю относительной тупости сердца;
2)усиливается на высоте глубокого вдоха;
3)ослабляется или исчезает при максимальном выдохе и задержке дыхания.

из сердца в артериальную систе­му и изменением в ней давления

в течение систолы и диастолы. Рас­пространение пульсовой волны связано со способностью стенок артерий к эластическому растяжению и спадению.
При осмотре сосудов обращают внимание на усиление пульса­ции или ее появление в тех участках, где ее быть не должно, на рас­ширение вен, появление височной артерии при атеросклерозе. Паль­пация периферических артерий позволяет определить состояние их стенок, свойства и характер пульса (наполнение, величина и др.).
Пульс определяют на лучевой, височной, сонной, подколенной, локтевой, подмышечной артериях, на артериях стоп 

80 ударов в 1 минуту. Исследование пульса производится одновременно на

двух руках. Для его определения надо, чтобы первый палец исследующего располагался на локтевой стороне предплечья пациента, а остальные пальпировали лучевую артерию, прижимая ее к лучевой кости. 
При исследовании пульса определяют следующие его параметры: 
симметричность (совпадение пульсовых ударов на обеих руках), 
частоту (число пульсовых ударов в минуту),
 напряжение(определяется силой, которая применяется при надавливании на стенки артерий, чтобы прекратить пульсацию), 
наполнение (определяется количеством крови, образующей пульсовую волну, и зависит от систолического объема сердца), 
ритмичность (равномерное чередование пульсовых волн).

кровь воздействует на стенки сосудов. Нормальные цифры артериального давления лежат

в пределах от 100/60 до 140/90 мм рт. ст. Давление крови в крупных артериях зависит от фаз сердечной деятельности. В фазу систолы оно выше, чем в фазу диастолы. Измеряют давление аускультативным методом Короткова.
Этот метод был предложен Н. С. Коротковым в 1905 году, после того, как был обоснован в экспериментах на собаках.  Отмечается Цифра, на уровне которой появляется первый удар пульсовой волны (после внешнего сдавливания артерии и последующего медленного уменьшения давления на нее) — она должна соответствовать верхнему систолическому давлению.
 

диастолическому давлению. Для большей точности измерения АД необходимо быстро снижать

давление в манжетке и измерять давление на обеих руках. Разность между максимальным и минимальным давлением носит название пульсового давления (рис. 37).
У здорового человека АД подвержено существенным колебаниям. Это изменения АД в течение суток (ночью отмечаются более низкие цифры), в зависимости от физической или психической нагрузки (повышение при физической работе или стрессе), после приема пищи, особенно возбуждающих напитков. Наиболее низкое АД определяется утром, натощак, сразу после сна. Величина АД зависит от сердечного выброса и минутного объема сердца, с повышением которого оно увеличивается, а также от состояния периферических сосудов (общего периферического сопротивления). Повышение АД отмечают при гипертонической болезни, симптоматических артериальных гипертензиях (почечных, эндокринных, вазоренальных и т. д.). Снижение АД может быть при ортостатической гипотензии (при переходе из положения лежа в положение стоя), шоковых состояниях (инфаркте миокарда, анафилаксии, кровопотерях, инфекциях), некоторых эндокринных заболеваниях (аддисонова болезнь).
 

ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТО0ЧНОСТИ
СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
СИНДРОМ ЖИДКОСТИ В ПЕРИКАРДИАЛЬНОЙ

ПОЛОСТИ
СИНДРОМ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА

неспособностью миокарда обеспечивать адекватное кровоснабжение организма.
Недостаточность кровообращения (НК) возникает прежде

всего при снижении сократительной функции сердца и уменьшении сердечного выброса, что приводит к уменьшению кровоснабжения органов, не соответствующего их метаболическим потребностям.
Симптомокомплексы острой и хронической недостаточности кро­вообращения являются ведущими в кардиологической клинике, поскольку недостаточность кровообращения относится к частым осложнениям различных заболеваний сердца и других внутрен­них органов. Причины сердечной недостаточности: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, поражение миокарда, по­ражение клапанов сердца, легочная гипертензия, заболевания пе­рикарда.
Острая НК наступает внезапно или в течение короткого времени (часы, дни). Она проявляется острой левожелудочковой, правожелу­дочковой и тотальной сердечной недостаточностью. Ведущим звеном в патогенезе острой левожелудочковой НК является резкое сниже­ние сократительной функции миокарда с уменьшением ударного объема сердца и застоем в левом предсердии и легочных венах. В ре­зультате затрудненного венозного оттока из легких нарушается кро­вообращение в малом круге, ведущее к рефлекторной гипертензии малого круга, повышению проницаемости сосудистых стенок, уси­ленной транссудации жидкости из капилляров в интерстициальную ткань и альвеолы. Все это приводит к нарушению функции внешне­го и тканевого дыхания, гипоксии, респираторному и метаболичес­кому ацидозу. Клинически — это развитие сердечной астмы, прояв­лением которой является приступ удушья (наблюдается: при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипер­тензиях, инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе, аор­тальных пороках сердца, остром миокардите, гломерулонефрите, а также митральном стенозе).

возникающим чаще ночью. Больной принима­ет вынужденное положение в постели —

со спущенными ногами. Характерно бледное лицо с синюшным оттенком. Цианоз губ и ног­тей при сердечной недостаточности обусловлен усилением исполь­зования кислорода на периферии с повышением содержания в кро­ви восстановленного гемоглобина.
В нижних отделах выслушиваются незвучные мелкопузырчатые хрипы. При затянувшемся приступе сердечной астмы возможно раз­витие отека легких.
Главным в патогенезе острой правожелудочковой недостаточнос­ти служит острая перегрузка давлением, вследствие легочной арте­риальной гипертензии.
Острая правожелудочковая НК может быть при эмфиземе легких, диффузном пневмосклерозе, эмболии ветвей легочной артерии, спон­танном пневмотораксе и при пороках сердца, сопровождающихся пе­регрузкой правых отделов сердца.
Чаще встречается хроническая сердечная недостаточность (собственно НК).
Клинические проявления НК, как правило, возникают на фоне симптомов основного заболевания сердца.
Хроническая НК развивается постепенно и имеет стадийное течение. Чаще всего проявления НК отмечаются у больных, в анамнезе которых была ишемическая болезнь сердца.
У многих больных с НК врачи ранее обнаруживали шумы в сердце и диагностировали пороки. Диагностика НК основывается прежде всего на данных клинического, а также дополнительного обследования.
Классификация хронической сердечной недостаточности (Н. Д. Стражеско, В. X. Василенко, Г. Ф. Ланг ):
1-я стадия (начальная, скрытая недостаточность кровообращения): характеризуется появлением одышки, склонности к тахикардии, утомляемости только при физической нагрузке.
2-я стадия: более значительная одышка при малейшей физической нагрузке (стадия 2А, когда имеются признаки застоя только в ма­лом круге, которые могут быть ликвидированы и предупреждены при проведении системной поддерживающей терапии) или нали­чием одышки в покое (стадия 2Б, когда имеется недостаточность правых отделов сердца с застоем в большом круге и эти изменения в той или иной степени сохраняются, несмотря на проводимое ле­чение)

нарушения кро­вообращения, развитие необратимых застойных явлений в малом и большом

круге кровообращения, наличие структурных, морфо­логических и необратимых изменений в органах, общая дистрофия, истощение, полная потеря трудоспособности.
По Нью-Йоркской классификации американской ассоциации кардиологов выделяют четыре функциональных класса:
1 класс. Нет ограничения физической активности. Одышка возника­ет лишь при значительной физической нагрузке.
2 класс. Умеренное ограничение физической активности. Развитие сла­бости, одышки, утомляемости при обычной физической нагрузке.
3 класс. Значительное снижение физической активности. Одышка и сердцебиение при минимальной физической нагрузке.
4 класс. Одышка, слабость, сердцебиение в покое. Минимальная на­грузка усиливает симптомы.