Оценка эффективности программ профилактики и скрининга

в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управлением здравоохранения Первого МГМУ

им. И.М.Сеченова
МОО «Общество фармакоэкономических исследований»

госпитализированных или обратившихся в поликлинику – поиск сопутствующих заболеваний
Обследование людей

с жалобами – диагностическое исследование
Обследование людей, получающих лечение - мониторинг

с положительным результатом теста (доля больных с положительным результатом, диагностированные

корректно)
PVP = D/(C + D) PVP = 29/(59 + 29) = 0,32 (или 32%)
Прогностичность отрицательного результата – вероятность отсутствия заболевания у больного с отрицательным результатом теста (доля больных с отрицательным результатом, диагностированные корректно)
PVN = A/(A + B) PVN = 36/(36 + 19) = 0,65 (или 65%)

+ Sp*(1-Pr)

Чем реже встречается заболевание в популяции, тем больше уверенности,

что отрицательный тест показывает отсутствие болезни, и меньше – что положительный результат показывает наличие болезни

D.Altman, J.Bland. BMJ 1994; 309 : 102

специфичностью 95%
PPV = Se*Pr/Se*Pr + (1-Sp)*(1-Pr)
PPV = 0,95*0,1/0,95*0,1+(1-0,95)*(1-0,1) = 0,1743

(или 17%)
NPV = Sp*(1-Pr)/(1-Se)*Pr + Sp*(1-Pr)
NPV = 0,95*(1-0,1)/(1-0,95)*0,1+0,95*(1-0,1) = 0,9941 (или 99,4%)

специфичностью 95%
PPV = Se*Pr/Se*Pr + (1-Sp)*(1-Pr)
PPV = 0,95*0,5/0,95*0,5+(1-0,95)*(1-0,5) = 0,95

(или 95%)
NPV = Sp*(1-Pr)/(1-Se)*Pr + Sp*(1-Pr)
NPV = 0,95*(1-0,5)/(1-0,95)*0,5+0,95*(1-0,5) = 0,95 (или 95%)

чувствительностью и специфичностью 99%
PPV = Se*Pr/Se*Pr + (1-Sp)*(1-Pr)
PPV = 0,99*0,5/0,99*0,5+(1-0,99)*(1-0,5)

= 0,99 (или 99%)
NPV = Sp*(1-Pr)/(1-Se)*Pr + Sp*(1-Pr)
NPV = 0,99*(1-0,5)/(1-0,99)*0,5+0,99*(1-0,5) = 0,99 (или 99%)

раннего выявления и лечения
Обоснование: выявление болезни на более ранней стадии,

когда она поддается лечению; более ранние стадии болезни лучше поддаются лечению, чем поздние

(например, локальному метастазированию при онкологических заболеваниях)
Стадии заболевания проходят последовательно
В результате

скрининга инциденс должен повыситься, а затем несколько лет оставаться сниженным
Скрининг может иметь негативные последствия за счет побочных эффектов массовых вмешательств

от раннего диагноза
Смещение от выявления медленноразвивающихся случаев
Смещение от диагностики ранних

форм, которые никогда не разовьются в болезнь

улучшая результаты скрининга
За скринингом обращаются люди из группы риска (семейный

анамнез и др.)
Тест может быть более доступен молодым и здоровым людям (если необходимо приехать в отдаленное место)
Метод профилактики: проведение проспективных, контролируемых, рандомизированных исследований скрининга

увеличение продолжительности жизни – увеличение периода болезни при неизменной продолжительности
Профилактика:

сравнительные, проспективные исследования

приводит к нарушению мышечной координации и деменции
Обычно выявляется в возрасте

около 50 лет, в среднем больные живут до 65 лет, то есть 15 лет в состоянии болезни
Генетический тест может выявить болезнь при рождении и человек будет жить с осознанием болезни всю жизнь, без ее продления (то есть 65 лет в состоянии болезни)
До 95% пациентов из группы риска не проводят скрининг
Скрининг увеличивает риск суицидов

 Walker FO (2007). "Huntington's disease". Lancet 369(9557): 221

медленноразвивающихся (с большей продолжительностью жизни) случаев заболеваний
Меньшая вероятность обнаружения быстроразвивающихся

случаев

болезнь
Скрининг может выявить заболевание, которое никогда не проявится к жизни

(«многие умирают с раком простаты, но не из-за него»)
Выявление медленнотекущих заболеваний или заболеваний на стадиях, когда возможен регресс
Наиболее яркие примеры: скрининг на рак простаты, рак молочной железы, рак легких

Edition. WHO, 2006

быть важной проблемой здоровья
Развитие болезни (состояния) должно быть хорошо изученным
У

состояния должна быть выявляемая ранняя стадия
Должен быть доступен диагностический тест для выявления ранней стадии болезни
Тест для выявления ранней стадии должен быть приемлемым
Должны быть определены интервалы между повторными обследованиями
Должны быть обеспечены дополнительные диагностические и лечебные вмешательства, потребность в которых возникает в результате скрининга
Физический и психологический вред должны быть меньше, чем польза от программы
Стоимость программы в отношении к ее полезности должна быть не выше, чем у прочих медицинских вмешательствах

воздействие радиации, химических веществ, забор крови и др.)
Стресс и беспокойство

при ложноположительных случаях
Дополнительные обследования при ложноположительных случаях
Стресс и беспокойство от осознания факта болезни, без влияния на результат болезни
У больных с ложноположительными результатами формируется ложное чувство безопасности, что может отсрочить постановку диагноза

жизни
Затраты на 1 выявленный случай заболевания
Затраты на 1 спасенную жизнь
Дополнительные

годы жизни с поправкой на качество (QALY)
Число больных, которых надо обследовать, для выявления 1 случая заболевания (NNS)

Gates TJ. Screening for cancer: evaluating the evidence. Am Fam Physician. 2001 Feb 1;63(3):513-22.

синдром, муковисцидоз) (приказ МЗиСР №185 от 22.03.06.)
Аудиологический скрининг детей первого

года жизни
Дополнительная диспансеризация работающего населения (приказ МЗиСР №55н от 04.02.10.)
Дополнительная диспансеризация ветеранов ВОВ (приказ МЗиСР №571 от 05.08.09.)
Диспансеризация госпитализированных детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (приказ МЗиСР №240н от 15.04.10.)

(семейным врачом)), акушером-гинекологом, хирургом, неврологом, офтальмологом;
лабораторные и функциональные исследования:
клинический анализ

крови;
биохимический анализ крови:
- общий белок,
- холестерин,
- липопротеиды низкой плотности сыворотки крови,
- триглицериды сыворотки крови,
- креатинин,
- мочевая кислота,
- билирубин,
- амилаза,
- сахар крови;
клинический анализ мочи;
онкомаркер специфический СА-125 (женщинам после 45 лет);
онкомаркер специфический PSA (мужчинам после 45 лет);
электрокардиография;
флюорография;
маммография (женщинам после 40 лет),
цитологическое исследование мазка из цервикального канала.

скрининг с использованием маммографии
Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast

cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub3.

– увеличение относительного риска на 30%, абсолютный риск гипердиагностики равен

0,5%.
На каждые 2000 женщин, прошедших скрининг ежегодно на протяжении 20 лет, жизнь 1 удлиниться. У 10 женщин будет ложно диагностирован рак, они получат ненужное лечение.

Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub3.

for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews

2009, Issue 4. Art. No.: CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub3.

388535 женщин.
Не выявлено различий по уровню смертности от рака груди

по сравнению с отсутствием скрининга: относительный риск 1,05; 95% доверительный интервал 0,90 до 1,24.
В группе скрининга биопсия бралась с два раза чаще (3406 против 1856).

JP Kösters, PC Gøtzsche. Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD003373. DOI: 10.1002/14651858.CD003373.

исследования, 55512 человек, 11 и 13 лет наблюдения) не выявил

влияния на смертность от рака: относительный риск 1,01, 95% доверительный интервал: 0,80-1,29. Качество жизни, общая смертность, стоимость-эффективность в исследованиях не оценивались.

D Ilic, D O'Connor, S Green, T Wilt. Screening for prostate cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004720.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD004720.pub2.

определения уровня простат-специфического антигена
182 000 мужчин, от 50 до 74

лет, в 7 европейских странах, скриринг с периодичностью 4 года, анализ проводился в группе (162 243 чел.) в возрасте 55-69 лет, комплаентность в группе скрининга – 82%, средний срок наблюдения – 8 лет
Частота рака составила 8,2% в группе скрининга и 4,8% в контрольной группе
Относительный риск смерти от рака простаты – 0,80 (95% ДИ 0,65-0,98)
1410 должны подвергнуться скринингу и 48 получить лечение для предотвращения 1 смерти от рака простаты
Гипердиагностика в группе скриринга – около 50%

NEJM, 2009;360:1320-8.

определения уровня простат-специфического антигена и пальцевого ректального обследования
76 693 мужчин

в США, ежегодный ПСА-тест (6 лет) и ректальное обследование (4 года), комплаентность 85% для ПСА-теста и 86% для ректального обследования, наблюдение в течение 7 лет
Относительный риск рака составил 1,22 (95% ДИ 1,16-1,29), относительный риск смерти от рака простаты – 1,13 (95% ДИ 0,75-1,7)

N Engl J Med 2009;360:1310-9.