ПОСТГИПОКСИЧЕСКИЕ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

патологические изменения мозгового кровообращения с появлением фаз отсроченной гипо- и

вторичной гиперперфузии;

Образование свободных радикалов, интенсификация ПОЛ, появление большого количества БАВ и накопление токсических соединений;

Дальнейшее нарушение липидного обмена и окисление накопившихся жирных кислот, в основном арахидоновой, по ряду путей, приводящее к появлению биологически активных соединений (простагландинов, эндоперекисей и др.);

радикалов к повреждению ДНК и появлению патогенных белков и, кроме

того, вызывающее ангиоспазм и нарушение микроциркуляции с повторным ишемическим повреждением;

Развитие прогрессирующей аутоиммунной патологии мозга вследствие повышения проницаемости ГЭБ;

Нейрофизиологический фактор, заключающийся в нарушении баланса возбуждения и торможения;

Эксцитотоксический фактор, развитие которого связано с отсроченной гибелью нейронов ряда избирательно ранимых областей мозга в результате изменения их чувствительности к нейромедиаторам.

период

Отдаленный период

(с 5-10 суток)

Реабилитационный период

Больные с неосложненным восстановлением функций нервной системы, нарушение сознания у

которых отмечается не более 3-4 ч.

Больные с осложненным восстановлением функций нервной системы, нарушение сознания у которых отмечается в пределах тех же сроков, но при этом общемозговая симптоматика сопровождается верхне-стволовой; в эту же группу относятся пациенты с расстройствами сознания разной степени до 24 ч.

Больные с задержанным восстановлением функций нервной системы, у которых сознание восстановилось позднее 24 ч.

< 90 мм рт. ст.),
гипоксемия (РаО2 < 60 мм

рт. ст. ),
гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт. ст.),
тяжелая гипокапния (РаСО2 < 30 мм рт. ст.),
гипертермия,
гипонатриемия,
анемия (гематокрит < 30 %),
диссеминированное внутрисосудистое свертывание,
гипо-, гипергликемия.

синдром,
церебральный вазоспазм,
судороги,
внутричерепная инфекция

БАЛЛЫ

Открывание глаз

Спонтанное 4
На речевую команду 3
На боль 2
Отсутствует 1

5
отдельные фразы

4
бессвязные слова 3
невнятное бормотание 2
отсутствие ответа 1

6
на болевое раздражение с локализацией боли 5
отдергивание конечности в ответ на боль 4
патологические сгибательные движения
в ответ на болевой раздражитель 3
патологические разгибательные движения
в ответ на болевой раздражитель 2
отсутствие двигательных реакций 1

терапия.
2. Коррекция центральной гемодинамики.
2.1. Инфузионная терапия и коррекция электролитных расстройств.
2.2.

Нормализация кислородной емкости крови (трансфузионная терапия).
2.3. Профилактика тромбоэболических и геморрагических осложнений.
3. Нутритивная поддержка.
4. Лечение внечерепных и внутричерепных гнойно-септических осложнений.
5. Мероприятия по уходу.

перфузии

Задачи
Поддержание адекватного церебрального перфузионного давления
Обеспечение доставки кислорода к

пораженному мозгу
Улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови

ст. Верхний предел нормального ВЧД считается 20 мм рт. ст. Sjо2 насыщение

Нв кислородом в оттекающей от мозга крови (55-75%)

диабет).
Этиология: поражение гипофиза. Потери воды преобладают над

потерями натрия. Гипернатриемия в сочетании с избыточным выделением гипотоничной мочи с низким содержанием натрия. Лечение: адиуретин 2-3 капли интраназально.

Этиология: поражение гипофиза. Задержка воды за счет ее

повышенной реабсорбции. Гипонатриемия, олигоурия. Большая концентрация натрия в моче (компенсаторная стимуляция предсердного натрий-уретического фактора и подавление секреции альдостерона).
Лечение: ограничение жидкости, 3% раствор натрия хлорида, при гиперволемии – салуретики.

почечная патология. Низкое содержание альдостерона, нарушение обратного всасывания натрия. Гипонатриемия,

высокое содержание натрия в моче.
Диагностика и лечение: гидрокортизон в дозе 100-200 мг из-за присущего этому препарату сочетания минерало- и кортикостероидной активности.

экстубация

Выполнение трахеостомии

в артериальной крови 97-99% при дыхании воздухом в течение 3-4

часов (SаО2, SрО2)

нормальный ритм и глубина дыхания

уверенность в обеспечении адекватной санации ТБД

Снижение энергетических потребностей мозга.
1.1. Фармакологическая защита (лечебный наркоз).
1.2. Немедикаментозная

защита.
2. Коррекция внутричерепной гипертензии.
3. Нейропротекторы.

Терапия: коррекция параметров ИВЛ, седация.

Церебральная гиперемия или переполнение мозговых сосудов

кровью. Увеличение Sjо2 более 75%. Наиболее частая причина – гипертермия. Терапия: коррекция гипертермии (анальгетики, физические методы охлаждения, КЦГ с оговорками).
При отсутствии гипертермии: умеренная гипервентиляция.

гидроцефалии при КТ. Терапия: приподнятое (30-40 °) положение, блокада ликворопродукции

маннитолом 0,5-1,5 г/кг и салуретиками 60-120 мг/кг, вентрикулярное дренирование.

Судороги. Противосудорожная терапия: бензодиазепины, барбитураты. Наркотические анальгетики и миорелаксанты не действуют на судорожный очаг.

Нарастание ишемии и отека мозга.

вызванная гиповолемией, «извлекает воду из мозга».

Гиповолемия способствует гипоперфузии

мозга и увеличивает вязкость крови.

(одна из методик лечения).

Сонливость, заторможенность, затем - оглушение и сопор.
Дыхание: Регулярное, прерываемое зевотой

и глубокими вздохами; в дальнейшем – дыхание Чейна-Стокса.
Зрачки: Узкие, симметричные, реакция на свет с малой амплитудой; спонтанное движение глазных яблок сохранены.
Рефлексы: Выполнение команд, локализация болевого раздражителя, защитная реакция в ответ на боль (в зависимости от уровня сознания). Позднее – нецеленаправленная реакция на боль, декортикационная ригидность. Двухсторонний симптом Бабинского.

или дыхание типа Чейна-Стокса.
Зрачки: Расширены до 5 мм, фиксированы в

среднем положении. Реакция на свет отсутствует.
Рефлексы: Окуловестибулярный рефлекс сохранен, окулоцефалический угасает (проверяют при отсутствии спонтанных движений глаз). Часто – двухсторонняя ригидность разгибателей в ответ на боль. Децеребрационная ригидность.

атактическое дыхание.
Зрачки: Фиксированные зрачки среднего диаметра, реакция на свет отсутствует.
Рефлексы:

Вестибулярные рефлексы отсутствуют. Двухсторонний симптом Бабинского, мышечная атония. Болевая импульсация не вызывает двигательного ответа.

зрачки, реакция на свет отсутствует.
Рефлексы: Арефлексия.

конечно-выдыхаемых порциях воздуха, сатурации гемоглобина в яремной вене (путем установки

в ретроградном направлении фиброоптического датчика или обычного сосудистого катетера), церебральной оксиметрии, ВЧД, ЦПД, ЦВД

Неврологический осмотр не реже 1 раза в 1 час.

Анализ артериальной крови с определением рСО2 и рО2 не реже 3 раз в сутки. Определение осмоляльности, концентрации натрия, калия и глюкозы венозной крови – 2-4 раза в сутки.

раза в 15 минут), церебральной оксиметрии, ВЧД.

Неврологический осмотр не реже

1 раза в 1 час.

Анализ артериальной крови с определением рСО2 и рО2 не реже 2 раз в сутки. Определение осмоляльности, концентрации глюкозы, натрия и калия венозной крови – 1-2 раза в сутки.

черепа в двух проекциях, шейного отдела позвоночника, грудной клетки.
•Ультразвуковое исследование

брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки.
•Исследование в венозной крови концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия и осмоляльности.
•Исследование в артериальной крови рН, рО2 , рСО2 , ВЕ, SatО2.
•Общий анализ мочи.
•Анализы крови и мочи на содержание алкоголя.
•КТ головного мозга.
•Электрокардиограмма.
•Осмотр нейрохирургом, абдоминальным хирургом, травматологом.

в режиме Assist Control, FiO2 0,4, дыхательный объем – 500

мл, пиковый поток – 40 л/мин, чувствительность триггера (-4) см вод. ст., РЕЕР (+5) см вод. ст., ограничение пикового давления на вдохе – 30 см вод. ст. •Санация трахеи – только по показаниям. Манжеточный режим. •Внутривенно капельно: 1.Раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл ×.8 раз/сут 2.Раствор глюкозы 10% 400 мл + раствор калия хлорида 10% 40 мл + 10 ЕД инсулина ×2 раз/сут 3.Свежезамороженная плазма 250 мл ×1 раз/сут. 4.Диоксидин 1% 100 мл × 1 раз/сут.

- 6 мкг/кг/мин (систолическое АД не менее 140 мм рт.ст.).

При необходимости – коррекция дозировок. •Внутривенно струйно: 5.Гентамицин – 480 мг × 1 раз /сут. •Подкожно: 6.Низкомолекулярный гепарин (например, фраксипарин 0,3 мл × 1 раз/сут).

полисубстратная 20%-ная энтеральная смесь – по 150-200 мл каждые 2

часа. •Положение головного конца кровати - 30°. •Повороты больного с боку на бок каждые 3 часа. •Обтирание тела и обработка полости рта – 4 раза /сут. •Промывание мочевого пузыря антисептиком – 2 раза /сут.
Назначение гиперосмоляльных препаратов, антипиретиков и седативных средств - по показаниям.

более 25 мм рт.ст.
•При наличии судорог ввести противосудорожные

препараты. •При повышении внутригрудного давления из-за несинхронности с респиратором и двигательного беспокойства больного изменить параметры вентиляции (не допуская гипервентиляции), ввести седативные препараты и наркотические анальгетики (контроль системного АД!). •При гипертермии ввести жаропонижающие, применить методы физического охлаждения (контроль системного АД!). •Повысить FiО2 до 0,6-1,0. •Приподнять головной конец кровати до 70-80° (контроль системного АД!).

более 25 мм рт.ст.
•Ввести гиперосмоляльные препараты (20-25% раствор

маннитола или 3% раствор натрия хлорида). •Применить коллоидные препараты и вазопрессоры для повышения ЦПД более 70 мм рт.ст. •При гиперемии мозга (по данным югулярной оксиметрии более 75% или церебральной оксиметрии более 80%) применить умеренную гипервентиляцию. Пределом применения метода является снижение рСО2 в конечно-выдыхаемых порциях воздуха до 20 мм рт.ст. (рСО2 в артериальной крови – до 28 мм рт.ст.) и насыщения гемоглобина в церебральной венозной крови - до 55%. •При отсутствии эффекта провести КТ головного мозга и рассмотреть необходимость хирургического вмешательства (удаления очага ушиба, установки вентрикулярного дренажа, декомпрессионной трепанации).