САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
 
Доцент кафедры, к.м.н.
Иванов Артем Леонидович

проток; (2 - 5) общий желчный проток, который делится на

участки: супрадуоденальный (2), ретродуоденальный (3),панкреатический (4),сфинктерный или же интрамуральный (5). Последние два участка 4 – 5 обозначают как терминальный отдел общего желчного протока.

– наличие общей ампулы;
2 – слияние обоих протоков в толще

слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, общая ампула отсутствует;
3 – раздельное впадение протоков в двенадцатиперстную кишку с наличием тонкой перегородки между их устьями;
4 – раздельное впадение протоков в двенадцатиперстную кишку, каждый из протоков имеет собственный сфинктер.

желчных путях и, в первую очередь, в желчном пузыре конкрементов,

препятствующих свободному току желчи и способствующих развитию инфекционного процесса.
ЖКБ страдают около 10% мужчин и до 25% женщин. У лиц старше 70 лет этот показатель возрастает до 30-40 %. Число больных ЖКБ за каждые 10 лет увеличивается в два раза. Причем, отмечается увеличение случаев ЖКБ как среди пациентов пожилого возраста, так и среди детей и подростков. При этом женщины болеют значительно чаще мужчин.

Половая принадлежность;
3. Избыточный вес;
4. Эндокринная патология;
5. Беременность;

6. Быстрое и существенное снижение массы тела;
7. Прием некоторых лекарственных средств и т.д.

обусловленное нарушением оттока желчи, связанное чаще всего с ущемлением камня

или развитием воспалительного процесса в шейке желчного пузыря.

Три основные причины образования
желчных камней:
1. Нарушение обмена веществ и повышение литогенных свойств желчи;
2. Наличие инфекции в желчи;
3. Нарушение сократительной функции желчного пузыря (застой желчи) и дренажной функции протоков.

наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Вследствие многообразия клинической картины ОХ

нередко возникают определенные диагностические трудности и ошибки в диагнозе, особенно, у пациентов пожилого и старческого возраста.
Жалобы: на приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией вверх: в надплечье, в лопатку, в область сердца (кардиовисцеральный симптом Боткина).
При дальнейшем развитии заболевания боли обычно носят постоянный характер, сопровождаются сухостью во рту, тошно­той, повторной рвотой без облегчения. Развитие воспалительного процесса в брюшной полости сопровождается подъемом температуры иногда до 38—39° и выше, ознобами.
Анамнез: связь приступа с приемом жирной или обильной пищи перед заболеванием. Типичным является указание на возникновение подобных приступов в прошлом при сходных обстоятельствах.
Признаки нарушения об­мена веществ (ожирение, сахарный диабет, мочекаменная болезнь, остеохондроз и т. д.), а также возможные указания на наследственную предрасположенность к заболеванию.

признаков интоксикации, а при гангренозном холецистите он может быть адинамичен,

заторможен или, наоборот, возбужден, отмечает сухость во рту.
Необходимо обращать внимание на цвет кожи, склер, видимых слизистых оболочек. Может отмечаться гиперемия лица, иктеричность кожи, склер и видимых слизистых различной интенсивности, следы расчесов на коже при зуде.
Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в 1 мин и выше. Выраженная тахикардия может свидетельствовать об интоксикации и тяжелых морфологических изменений в брюшной полости.
При осмотре живота часто определяется умеренное вздутие, отставание передней брюшной стенки в акте дыхания (особенно ее правой половины).
При пальпации выявляется локальная болезненность и напряжение брюшной стенки в правом подреберье и нередко в эпигастральной области. Иногда уже при поверхностной пальпации определяется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (это весьма достоверный признак ОХ).

вдохе, когда пальпирующая рука касается воспаленного желчного пузыря.
Симптом Грекова-Ортнера -

при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге появляется боль в области желчного пузыря.
Симптом Мерфи - усиление болей, возникающих в момент пальпации в точке желчного пузыря при глубоком вдохе больного. Большой палец левой кисти врач помещает ниже реберной дуги, в месте проекции дна желчного пузыря, а остальные пальцы — по краю реберной дуги. Если глубокий вдох больного прерывается, не достигнув высоты вследствие острой боли в правом подреберье, то симптом Мерфи положительный.
Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при пальпации в надключичной области в точке, рас­положенной между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Отражает раздражение диафрагмального нерва вследствие скопления выпота под правым куполом диафрагмы.
Симптом Боаса - болезненность при пальпации околопозвоночной зоны на уровне IX—XI грудных позвонков и на 3 см правее их остистых отростков. Наличие болезненности в этом месте связано с зонами гиперестезии Захарьина-Геда.

протоков является УЗИ
Основными преимуществами УЗИ являются:
- высокая разрешающая способность

и диагностическая точность;
- быстрота исполнения;
- возможность массового обследования больных;
- доступность (широкое распространение аппаратуры);
- отсутствие необходимости длительной и сложной подготовки больного к исследованию;
- практически полная безопасность и легкая переносимость больными, что особенно важно у больных пожилого и преклонного возраста;
- возможность неоднократного повторения исследования для динамического наблюдения за развитием изменений в брюшной полости.

Эндоскопическое УЗИ Внутрипротоковое УЗИ

128-канальная компьютеризированная система Acuson 128ХР/10

Т2-ВИ в косой сагиттальной плоскости.

в общем желчном протоке,
3 – расширенный общий желчный проток.

Тонкая линия, идущая от законтрастированного протока влево - чрезпеченочная игла.

Множественные дефекты наполнения (конкременты) в умеренно расширенных внутрипеченочных протоках

фатерова соска, где имеется сужение холедоха по типу «кончика сигары»,

что характерно для опухоли фатерова соска

Расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков до уровня их слияния в общий печеночный проток

толщины последней, причем по толщине достоверно точно сказать о какой

морфологической форме воспаления идет речь невозможно. Средняя толщина стенки достигает 4-9 мм.

Признаки острых перивезикальных изменений выражаются в наличии вокруг пузыря тканей высокой эхогенности, окружающий желчный пузырь и область гепатодуоденальной связки.

Если распространению содержимого желчного пузыря препятствуют соседние органы, то развивается

местный ограниченный перитонит. При инфицировании желчи развивается абсцесс паравезикально.
При бескаменном гангренозном холецистите сосудистого генеза, перфорация желчного пузыря может наступить очень быстро: в течение нескольких часов от начала заболевания и протекает выраженной интоксикацией.

Гнойный холангит. Классической триадой признаков острого гнойного холангита являются: желтуха, увеличение печени, выраженная интоксикация с высокой лихорадкой и ознобами.

Механическая желтуха обусловлена чаще всего холедохолитиазом, реже стриктурой холедоха или стенозом БДС.
Если обтурационная желтуха сохраняется длительное время, кроме холангита может развиться вторичный билиарный цирроз печени.

в шейке желчного пузыря или пузырного протока.
· 2 тип -

свищ между общим печеночным протоком и шейкой желчного пузыря в результате воздействия камнем из шейки желчного пузыря.
· 3 тип - стеноз общего печеночного протока в результате внедрения камня, расположенного в шейке желчного пузыря.
· 4 тип - стеноз общего печеночного протока, осложненный холециститом без камней в шейке желчного пузыря.

В дистальной части общего желчного протока обнаружен камень диаметром в

1,0 см. Контрастное вещество медленно поступает в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.

3 - по А.В. Вишневскому;
4 – по Керте.
1
2
3
4

механическая желтуха, наружный или внутренний свищи, околопузырный инфильтрат;
в) холангит, перфорация

желчного пузыря, перфорация 12-перстной кишки.
2. Клиническая триада острого гнойного холангита:
а) желтуха, уменьшение размеров печени, лейкоцитоз;
б) увеличение размеров печени, лихорадка, анемия;
в) желтуха, увеличение размеров печени, интоксикация.
3. Острый холецистит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
Перечислите 7 возможных вариантов.