Слайд 1Синдром артериальной гипертензии
Лекция для студентов 3 курса
Доцент кафедры терапии, к.м.н.
Е.И. Ильиных
2019
Слайд 2Определение АГ и ГБ
АГ – состояние, при котором отмечается стабильное
повышение САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥
90 мм рт.ст.
ГБ – хроническое заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с идентифицируемой причиной
Слайд 5Эпидемиология
Распространенность АГ
Слайд 6Абсолютный риск инсульта и дАД
< 45 лет
45-65 лет
>65 лет
Слайд 7Смертность от
инсульта в 2015 г.
Слайд 9Значимость АГ
АГ является ведущим фактором риска развития ССЗ (ИБС, ХСН,
ФП), ЦВЗ (ишемические и геморрагические инсульты, ТИА), ХБП.
АГ является главным
фактором, определяющим преждевременную смертность
Слайд 11Соль
↑реабсорбции Na
Стресс
Генетический дефект
Ожирение
Задержка натрия
↑САС
↑РААС
Повреждение мембран
Инсулино-резистентность и ↑инсулина
↑ОЦК
↑преднагрузки
↑сократимости
спазм
Структурная гипертрофия
↑СВ
и/или
↑ОПСС
↑АД
Слайд 12Патогенетические нарушения при ГБ
Активация САС
Активация РААС
Увеличение реабсорбции натрия
в почках
Дисфункция эндотелия с преобладанием продукции вазоконстрикторов (тканевой ангиотензин-II, эндотелин)
и снижением выработки депрессорных соединений (NО, простациклина)
Структурные изменения сосудистой стенки артерий мышечного (резистивного) (в т.ч. при инсулинорезистентности)
Повышение жесткости аорты (ИСАГ пожилых)
Слайд 13Патогенез гипертонической болезни
см. лекцию Яна Эрнестовича
Слайд 14Патогенез гипертонической болезни
Гены
Средовое воздействие
NaCl
Низкое потребление
фруктов, овощей, орехов
Низкая физическая активность
Ожирение
Алкоголь
ГБ
Слайд 16Патогенез гипертонической болезни
В основе развития ГБ лежат множественные нарушения регуляции
АД
Выделено несколько патофизиологических механизмов повышения АД
У каждого пациента свой
набор патофизиологических нарушений, приводящих к повышению АД
Существуют средовые факторы (факторы риска), которые повышают вероятность развития ГБ
Важную роль играет генетическая предрасположенность к ГБ, выявлено множество генов-кандидатов, ассоциированных с ГБ
Слайд 17Ауторегуляция мозгового кровотока у лиц с нормальным АД и при
хронической АГ
Слайд 18Классификация АГ
Степень АГ определяется уровнем АД у нелеченых пациентов
Стадия
ГБ определяется наличием СД, ПОМ и ассоциированных клинических состояний (АКС)
Категория
риска развития ССО, которая учитывает уровень АД, ФР, наличие СД, ПОМ, ассоциированных клинических состояний (на третьем курсе не надо учить)
Слайд 19Оценка категории АД и степени АГ
Категорию АД определяют по результатам
его трехкратного измерения в положении пациента сидя.
Используют среднее значений
САД и ДАД определенных при двух последних измерениях.
Изолированная систолическая гипертензия классифицируется на степени 1, 2 или 3 в зависимости от значения САД.
Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории.
Слайд 20Классификация АД у людей старше 18 лет
Оптимальное
<80
Нормальное <130 <85
Высокое нормальное 130-139 85-89
АГ I степени 140-159 90-99
АГ II степени 160-179 100-109
АГ III степени ≥180 ≥110
ИСАГ ≥140 <90
Оптимальное АД – уровень АД, обеспечивающий минимальный риск сердечно-сосудистых осложнений
Слайд 21 Стадии ГБ
Стадия I - отсутствие
ПОМ и АКС, возможно наличие факторов риска
Стадия II - наличие
бессимптомного ПОМ, связанного с АГ или ХБП С3 (СКФ 30-60 мл/мин) или СД
Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП С4-С5 (СКФ < 30 мл/мин)
Слайд 22Факторы риска, используемые для оценки сердечно-сосудистого риска ГБ
Мужской пол
Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин
Курение
(в настоящем или прошлом)
Дислипидемия
ОХС >4,9 ммоль/л или
ХС ЛНП >3,0 ммоль/л или
ХС ЛВП у мужчин - <1,0, у женщин - <1,2 ммоль/л
Триглицериды >1,7 ммоль/л
Слайд 23Гипергликемия натощак (глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л) или нарушение толерантности
к глюкозе
Избыточная масса тела или ожирение
Семейный анамнез развития
ССЗ в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин и <65 лет для женщин)
Малоподвижный образ жизни
Слайд 24Бессимптомное ПОМ
Артериальная жесткость
Пульсовое давление у пожилых ≥60 мм
рт. ст.
ГЛЖ
ЭКГ признаки ГЛЖ
индекс Соколова–Лайона > 35 мм
R aVL ≥11 мм
Корнельский индекс >28 мм (мужчины)
>20 мм (женщин)
ЭхоКГ признаки ГЛЖ – индекс массы миокарда ЛЖ:
>115 г/м2(мужчины) и > 95 г/м2 (женщины)
Слайд 25Бессимптомное ПОМ
Поражение почек
Альбуминурия 30–300 мг/24 ч
ХБП С3 стадии с
СКФ 30–60 мл/мин
Атеросклероз периферических артерий
Лодыжечно-плечевой индекс
Слайд 26Ассоциированные клинические состояния
ЦВЗ: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА
ИБС:
ИМ, стенокардия, реваскуляризация (ЧКВ или КШ)
Наличие атероматозных бляшек при визуализации
сонных артерий (стеноз ≥50%)
СН
Заболевание периферических артерий
Фибрилляция предсердий
Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин
Слайд 27Оценка толщины комплекса интима-медиа
(УЗДГ брахио-цефальных сосудов)
Слайд 28Алгоритм диагностики ГБ
Выявление стойкого повышения АД
(2 визита в разные дни, при которых фиксируется АД
≥140/≥90, если при первом визите АД ≥180/≥110 – то АГ диагностируется сразу)
2. Исключение АГ белого халата (домашнее измерение АД)
3. Исключение симптоматических АГ
4. Оценка ФР, ПОМ и АКС
Слайд 29Факторы, влияющие на точность измерения давления
Псевдогипертензия
2-98 / 3-15
Реакция на “белый халат” 11-28 / 3-15
Сразу после курения 6 / 5
После приема кофе 11 / 5
После приема алкоголя 8 / 8
Переполненный мочевой пузырь 15 / 10
Разговор, ведение записей 7 / 8
Манжета слишком узкая 10 / 2-8
Манжета наложена поверх одежды 5 - 50
Спина без опоры 6 - 10
С. Манджони. Секреты клинической диагностики. БИНОМ, 2004
Слайд 30Измерение АД
При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих
руках.
Измерение АД на ногах у молодых лиц (исключение коарктации
аорты).
Соблюдение правил измерения АД
Не менее двух измерений при визите, с интервалом не менее минуты; при разнице > 5 мм рт.ст. еще одно измерение
Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели
Слайд 31Подозрение на симптоматическую АГ
АГ 2 степени у пациентов моложе 40
лет или любое повышение АД у детей
Внезапное развитие АГ
у пациентов с ранее нормальным АД
Резистентная АГ
АГ 3 степени
Клинические или лабораторные признаки, позволяющие подозревать эндокринные причины АГ или ХБП
Клинические симптомы СОАС
Слайд 32Клиника ГБ
Неосложненная ГБ почти всегда бессимптомна
Жалобы обычно появляются при развитии
осложнений
Головная боль - “плохой помощник” в диагностике ГБ
Диагноз АГ
- на циферблате тонометра
Слайд 33Анамнез заболевания при ГБ
Пациенты по 10-20 лет могут не знать
о своем заболевании
Для ГБ характерно начало в молодом и среднем
возрасте с небольшого повышения АД с постепенным прогрессированием в течение десятилетий
Хорошая эффективность стандартной антигипертензивной терапии
Слайд 34Анамнез заболевания
Длительность повышения АД
Уровни повышения АД
Наличие гипертонических кризов
Предшествующая антигипертензивная терапия
(препараты, эффективность, переносимость)
Слайд 35Анамнез жизни
Выявление факторов риска
Курение
Нерациональное питание
Гиподинамия
Наследственность
АГ, СД,
ССЗ, высокий уровень холестерина, ИМ, инсульты
Слайд 36Стандартное обследование при АГ
ОАК
Глюкоза и гликозилированный гемоглобин
Липидный профиль: ОХС,
ХС ЛНП, ХС ЛВП, триглицериды
Калий, натрий
Мочевая кислота
Креатинин
и расчетная СКФ
Показатели функции печени
Анализ мочи: микроскопия осадка, оценка протеинурии
Микроальбунурия
ЭКГ в 12 отведениях
Слайд 37Дополнительное инструментальное обследование (по показаниям)
СМАД
ЭхоКГ
УЗДГ сонных артерий
УЗДГ почечных артерий
УЗДГ брюшной
аорты
УЗИ почек и надпочеников
ЛПИ
Кардио-респираторный мониторинг
МРТ головного мозга
Оценка когнитивных функций
Осмотр глазного
дна
Слайд 38Дополнительные лабораторные обследования (по показаниям)
Альдостерон/ренин
Кортизол суточной мочи или кортизол слюны
Метанефрины
в суточной моче
Кальций общий и ионизированный
Паратгормон при гиперкальциемии
Слайд 39Формулировка диагноза
Стадия гипертонической болезни
Степень повышения АД (степень АГ) указывается у
пациентов с впервые диагностированной АГ Если пациент на АГТ, то
в диагнозе указывается наличие контроля АД (контролируемая/неконтролируемая АГ).
Должны быть отражены ПОМ, ССЗ, ХБП
Целевое АД для данного пациента
Слайд 40Примеры (из рекомендаций по АГ 2019)
ГБ I стадии. Степень АГ
1. Дислипидемия. Целевое АД
АГ. Дислипидемия. ГЛЖ. Целевое АД <140/<90 мм рт.ст.
ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Дислипидемия. Ожирение II степени. ГЛЖ. Целевое АД <140/<90 мм рт.ст.
ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2010 г).
ГБ III стадии. Неконтролируемая. Целевое АД <140/<90 мм рт.ст.
Слайд 41Принципы лечения гипертонической болезни
Главная цель лечения ГБ – снижение сердечно-сосудистого
риска (риска инсультов и инфарктов) и преждевременной смерти
Достижение целевого АД
(<140/90 мм рт.ст.)
Предупреждение прогрессирования поражения органов-мишеней
Длительный (пожизненный) прием антигипертензивных препаратов
Субъективная хорошая переносимость снижения АД
Доступность лечения
Очень важным является изменение образа жизни (немедикаментозное лечение ГБ)
Слайд 42Целевое АД
Целевое АД – уровень АД, при котором
риск инсультов, ИМ и смерти минимален
Целевое АД
рт.ст.
Слайд 43Влияние немедикаментозного лечения на уровень АД
Степень снижения АД
Снижение веса на 5-10 кг 5-20 мм рт. ст.
Диета DASH 8-14 мм рт. ст.
Снижение потребления соли 2-8 мм рт. ст.
Физическая активность 4-9 мм рт. ст.
Ограничение потребления
алкоголя 2-4 мм рт. ст.
JNC 7, 2003
Слайд 44Диета DASH
Dietary Approaches to Stop Hypertension
Снижение АД без препаратов
на 11/5 мм рт.ст.
фрукты и овощи более 600 г в
день
нежирные молочные продукты
зерновые, бобовые
орехи (4-5 раз в неделю)
нежирное мясо, птица, рыба
Слайд 46Основные классы гипотензивных препаратов
Тиазидные диуретики (гипотиазид, индапамид)
ИАПФ (рамиприл, лизиноприл, периндоприл)
Блокаторы
ангиотензиновых рецепторов (лозартан, валсартан)
Антагонисты кальция (длительнодействующие дигидропиридины – амлодипин)
Бета-блокаторы (бисопролол,
метопролол, карведилол)