Разделы презентаций


Тема: Патофизиология почек

Содержание

Функции почекОчистительная функцияОбеспечивают поддержание водно-электролитного баланса.Отвечают за кислотно-основное равновесие участвуют в регуляции рН крови.Отвечают за азотистый обменЗа уровень АД, глюкозыСекретируют в кровь вещества, обладающие гормональной активностьюСекретируют эритропоэтин, стимулирующий эритропоэзОбразуют активную форму

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1Тема: Патофизиология почек
План лекции
Функции и основные механизмы почек.
Почечные (ренальные) и

экстраренальные (внепочечные) симптомы и синдромы при нефропатиях.
Классификации нефропатий.
Гломерулонефрит. Этиология,

патогенез, клинико-лабораторные проявления.
Нефритический синдром. Этиология, патогенез, клинико-лабораторные проявления.
Нефротический синдром. Этиология, патогенез, клинико-лабораторные проявления.
Тема: Патофизиология почекПлан лекцииФункции и основные механизмы почек.Почечные (ренальные) и экстраренальные (внепочечные) симптомы и синдромы при нефропатиях.

Слайд 2Функции почек
Очистительная функция
Обеспечивают поддержание водно-электролитного баланса.
Отвечают за кислотно-основное равновесие участвуют

в регуляции рН крови.
Отвечают за азотистый обмен
За уровень АД, глюкозы
Секретируют

в кровь вещества, обладающие гормональной активностью
Секретируют эритропоэтин, стимулирующий эритропоэз
Образуют активную форму витамина D3
Основной функцией почек является поддержание гомеостатических параметров организма путём выведения воды, электролитов и метаболитов

Функции почекОчистительная функцияОбеспечивают поддержание водно-электролитного баланса.Отвечают за кислотно-основное равновесие участвуют в регуляции рН крови.Отвечают за азотистый обменЗа

Слайд 3Компенсаторные возможности почек чрезвычайно высоки
Гибель 50% нефронов (уменьшение поверхности фильтрации

примерно в 2 раза) не сопровождается клиническими проявлениями почечной недостаточности
При

сохранении 30% функционирующих нефронах наблюдается признаки гиперазотемии
При сохранении 10% функционирующих нефронах – симптомы уремии

Компенсаторные возможности почек чрезвычайно высокиГибель 50% нефронов (уменьшение поверхности фильтрации примерно в 2 раза) не сопровождается клиническими

Слайд 4Регуляция функции почек
Осуществляется вне- и внутрипочечными механизмами, главным образом путём

изменения почечного кровотока
ЭФД поддерживается благодаря тому , что диаметр ПА

на 1/3 > диаметра ВА.
При ↑ тонуса ВА → ↑ ГД в капиллярах и ↑СКФ
Констрикция ПА → ↓ клубоч. кроватока и ↓ СКФ
Регуляция функции почекОсуществляется вне- и внутрипочечными механизмами, главным образом путём изменения почечного кровотокаЭФД поддерживается благодаря тому ,

Слайд 5Нервная регуляция
Осуществляется через α- и β-адренорецепторы, которые обеспечивают поддержание почечной

гемодинамики.
α-адренорецепторы локализованы в стенках афферентных и эфферентных сосудов, их стимуляция

оказывает вазоконстрикторный эффект.
β-адренорецепторы локализованы в стенке афферентных артериол, их активация вызывает вазодилатацию.
Нервная регуляцияОсуществляется через α- и β-адренорецепторы, которые обеспечивают поддержание почечной гемодинамики.α-адренорецепторы локализованы в стенках афферентных и эфферентных

Слайд 6Главным структурным элементом почки является нефрон (около 1 миллиона в

каждой почке) в которых осуществляются главные процессы
1

— приносящая клубочковая артериола; 2 — выносящая клубочковая артериола; 3 — клубочковая капиллярная сеть; 4 — внутренняя и наружная части капсулы почечного клубочка (Шумлянского—Боумена); 5 — просвет капсулы; 6 — проксимальный каналец; 7 — нисходящая часть петли Генле; 8 — восходящая часть петли Генле; 9 — дистальный каналец; 10 — собирательная трубка.
Главным структурным элементом почки является нефрон (около 1 миллиона в каждой почке) в которых осуществляются главные процессы

Слайд 7Главные процессы в почках
Фильтрация первичной мочи в клубочковом аппарате
Реабсорбция –

обратное всасывание воды и растворённых веществ из первичной мочи в

кровь в канальцах и собирательных трубках (белок, соли Na, К, Са, глюкоза и др.)
Секреция эпителиальными клетками канальцев различных в-в в мочу (Н, лекарственные в-ва, некоторые чужеродные белки)
Экскреция – выведение из организма токсических продуктов обмена, лекарств и других ненужных организму компонентов
Инкреция – синтез и высвобождение биологических активных в-в (ренина, эритропоэтинов, урокиназы, почечных простагландинов, кининов и др.)
Эффективный почечный кровоток

Главные процессы в почкахФильтрация первичной мочи в клубочковом аппаратеРеабсорбция – обратное всасывание воды и растворённых веществ из

Слайд 8Клубочковая фильтрация
В капиллярах почечных клубочков происходит ультрафильтрация Н2О, электролитов, низкомолекулярных

соединений
«Ультрафильтрация» означает, что клубочковая мембрана не пропускает форменных элементов крови

и высокомолекулярные частицы. Клубочковая фильтрация зависит от величины ЭФД.
ЭФД=Рg – (Ро + Рк) в N 25-30 мм.рт.ст
Рg – гидростатическое давление в капиллярах клубочков (в N 60-90 мм.рт.ст.)
Ро – онкотическое давление плазмы (в N 25-30 мм.рт.ст.)
Рк – давление в капсуле Боумена-Шумлянского (в N 10-20 мм.рт.ст.)


Клубочковая фильтрацияВ капиллярах почечных клубочков происходит ультрафильтрация Н2О, электролитов, низкомолекулярных соединений«Ультрафильтрация» означает, что клубочковая мембрана не пропускает

Слайд 9Симптомы и синдромы при нефропатиях

Делятся на 2 группы:
Почечные (ренальные) симптомы

и синдромы
Внепочечные (экстраренальные) симптомы и синдромы

Симптомы и синдромы при нефропатияхДелятся на 2 группы:Почечные (ренальные) симптомы и синдромыВнепочечные (экстраренальные) симптомы и синдромы

Слайд 10Почечные (ренальные) симптомы и синдромы
Изменения величины суточного диуреза
(в N от

1,5 до 2 л Н2О) Зависит от клубочковой фильтрации, так

и от канальцевой реабсорбции Н2О.
Изменения величины суточного диуреза могут проявляться в виде:
полиурии
олигурии
анурии
Почечные (ренальные) симптомы и синдромыИзменения величины суточного диуреза(в N от 1,5 до 2 л Н2О) Зависит от

Слайд 11Полиурия увеличение суточного диуреза более 2 л
По происхождению полиурия бывает:
1)

Не связанная с нарушением функций почек:
повышенное поступление Н2О в организм

АДГ (гипонатриемия, «несахарный диабет»)
приём диуретиков
в 1-й стадии лихорадки
в 1-й стадии артериальной гипертензии
2) Полиурия почечного происхождения:
нечувствительность канальцев к АДГ («нефрогенный несахарный диабет»)
патологические изменения мозгового в-ва почек
Полиурия увеличение суточного диуреза более 2 лПо происхождению полиурия бывает:1) Не связанная с нарушением функций почек:повышенное поступление

Слайд 12Олигурия – уменьшение суточного диуреза менее 1 л
По происхождению бывает:
внепочечная

олигурия
обезвоживание
↓ АД ниже 80 мм.рт.ст. (шок, коллапс, сердечная недостаточность)
при ↑

осмоляльности плазмы крови (гипернатриемия)
↑ АДГ
2. Почечная олигурия
↓ площади клубочковой фильтрации (ХПН)
склероз или тромбоз почечных сосудов
↑ тонуса приносящих артериол
ОПН (↓ ЭФД)
Олигурия – уменьшение суточного диуреза менее 1 лПо происхождению бывает:внепочечная олигурияобезвоживание↓ АД ниже 80 мм.рт.ст. (шок, коллапс,

Слайд 13Анурия – суточный диурез не превышает 50 мл.
САД ниже 50

мм.рт.ст. (↓ЭФД)
Наблюдается на фоне:
Шока
Коллапса
Сердечной недостаточности
С олигурии и анурии начинается ОПН

(тотальное повреждение нефронов)
Анурией завершается ХПН (склерозирование 80-90 % нефронов)
Анурия – суточный диурез не превышает 50 мл.САД ниже 50 мм.рт.ст. (↓ЭФД)Наблюдается на фоне:ШокаКоллапсаСердечной недостаточностиС олигурии и

Слайд 14Клиренс креатинина – объективная оценка величины клубочковой фильтрации

С = М : К ∙ Д (в

N 100-120 мл/мин)
С – клиренс креатинина (показатель очищения)
М – концентрация креатинина в моче
К – концентрация креатинина в крови
Д – величина минутного диуреза
Клиренс показывает, какое количество крови очищается в почках от креатинина за 1 мин.
Чем ниже клиренс креатинина, тем больше нарушена фильтрационная и экскреторная функции почек
Клиренс креатинина – объективная оценка величины клубочковой фильтрации    С = М : К ∙

Слайд 15Почечные (ренальные) симптомы и синдромы
2. Изменения плотности мочи
Плотность первичной мочи

по плотности равна плотности плазмы крови. В течение суток колеблется.

При водной нагрузке она ↓ до 1002, а при сухоедении - ↑ до 1032 и более
Выделяют следующие виды относительной плотности мочи: - гиперстенурия (более 1029-1030), как правило следствие увеличения реабсорбции жидкости в канальцах почек.
гипостенурия (менее 1009), наблюдается при нарушении концентрационной функции почек
изостенурия неспособность почек как концентрировать, так и разводить мочу. При ОПН и ХПН
Почечные (ренальные) симптомы и синдромы2. Изменения плотности мочиПлотность первичной мочи по плотности равна плотности плазмы крови. В

Слайд 16Почечные (ренальные) симптомы и синдромы
3. Изменения рН мочи
В N реакция

мочи слабо кислая
При респираторном или метаболическом ацидозе (кроме почечного) моча

становится более кислой, так как больше выводится Н+ и больше реабсорбируется НСО3-.
При респираторном или метаболическом алколозе с мочой меньше выводится Н+, но больше бикарбоната, моча становится щелочная
Почечные (ренальные) симптомы и синдромы3. Изменения рН мочиВ N реакция мочи слабо кислаяПри респираторном или метаболическом ацидозе

Слайд 17Почечные (ренальные) симптомы и синдромы
Протеинурия – выделение с мочой белка

более 300 мг в сутки (0,3 г/л).
Проба на белок отрицательная,

если с мочой выделяется менее 0,1 г/л белка.
Положительной (+) – до 0,3 г/л
Умеренная протеинурия (++) – до 1 г/л
Резко выраженная протеинурия (+++) – более 5 г/л
При рН мочи более 8 протеинурия может быть ложно положительной
Почечные (ренальные) симптомы и синдромыПротеинурия – выделение с мочой белка более 300 мг в сутки (0,3 г/л).Проба

Слайд 18По происхождению протеинурия бывает:
Функциональная
Клубочковая (при↑ проницаемости гломерулярной мембраны)
Канальцевая (нарушения реабсорбции

белка)
Смешанная (при повреждении клубочков и канальцев)
Протеинурия переполнения
Секреторная (↑ секреция белка

эпителием канальцев)
Гистурия (при распаде структур канальцев)
По происхождению протеинурия бывает:ФункциональнаяКлубочковая (при↑ проницаемости гломерулярной мембраны)Канальцевая (нарушения реабсорбции белка)Смешанная (при повреждении клубочков и канальцев)Протеинурия переполненияСекреторная

Слайд 19Индекс селективности (ИС) используют при оценки протеинурии
ИС – соотношение клиренса

IgG и клиренса альбуминов

ИС = С IgG : С альб. ∙ 100%
ИС < 15 % - высокоселективной
ИС 15-30 % селективной (умеренной)
ИС > 30 % неселективной – грубое повреждение гломерулярного фильтра и тубулярного эпителия (при гломерулонефрите, амилоидозе, системной красной волчанке, диабетической нефропатии)
Индекс селективности (ИС) используют при оценки протеинурииИС – соотношение клиренса IgG и клиренса альбуминов

Слайд 20Гематурия – повышенное выделение с мочой эритроцитов
В N эритроцитов в

моче 2-3 в п. зр., а в 1мл смочи их

не более 1000 (проба Нечипоренко).
В зависимости от интенсивности экскреции эритроцитов различают:
микрогематурию – более 13 в п/зр
макрогематурию – «цвет мясных помоев», количество эритроцитов не поддаётся подсчёту.
Гематурия – повышенное выделение с мочой эритроцитовВ N эритроцитов в моче 2-3 в п. зр., а в

Слайд 21Гематурия по происхождению бывает:
внепочечная (цистит, уретрит, опухоли или травмы мочевыводящих

путей)
почечная (гломерулонефрит, пиелонефрит, туберкулёз или опухоль почек)
Для дифференциальной диагностики почечной

и внепочечной гематурии в клинике используют «трёхстаканную пробу» - забор 3-х порций мочи.
При почечной – эритроциты появляются в средней порции (вид «теней» - выщелоченные, измененные)
При внепочечной – эритроцитов больше в 1-й и 3-й порциях мочи и под микроскопом они имеют вид неизменённый, свежий.
Гематурия по происхождению бывает:внепочечная (цистит, уретрит, опухоли или травмы мочевыводящих путей)почечная (гломерулонефрит, пиелонефрит, туберкулёз или опухоль почек)Для

Слайд 22Лейкоцитурия – это экскреция с мочой лейкоцитов.
В N лейкоцитов

в моче – 2-5 в п/зр. Или 2000 в 1

мл (проба Нечипоренко).
Лейкоцитурия бывает:
скрытая
явная
пиурия (гной в моче)
Лейкоцитурия указывает на повреждение как почек так и мочевыводящих путей
Лейкоцитурия – это экскреция с мочой лейкоцитов. В N лейкоцитов в моче – 2-5 в п/зр. Или

Слайд 23Ренальные симптомы и синдромы (продолжение)
- Цилиндрурия – экскреция с мочой

цилиндров. Которые образуются в просвете канальцев и состоящие из белка

Тамм-Хорсфалля и клеток.
Они могут быть: лейкоцитарные, эритроцитарные, эпителиальные, зернистые, восковидные.
В N цилиндрурия (гиалиновые только) 0-1 в п/зр.
Только почечный генез
Бактериурия в N микробов в моче не более 1000 в 1 мл. Характерна для инфекционных нефропатий
Кристаллы солей (ураты, оксалаты, фосфаты) при мочекаменной болезни в большом количестве
Аминоацидурия - ↑ выделение с мочой аминокислот в N 1,1 г. аминокислот в сутки
Ренальные симптомы и синдромы (продолжение)- Цилиндрурия – экскреция с мочой цилиндров. Которые образуются в просвете канальцев и

Слайд 24Экстраренальные (внепочечные) симптомы и синдромы, характерные для нефропатий
Общие нефрогенные синдромы:
Отёчный
Тромбо-геморрагический
Артериальная

гипертензия
Анемия
Изменение показателей объёма и состава крови

Экстраренальные (внепочечные) симптомы и синдромы, характерные для нефропатийОбщие нефрогенные синдромы:ОтёчныйТромбо-геморрагическийАртериальная гипертензияАнемияИзменение показателей объёма и состава крови

Слайд 25Изменение показателей объёма и состава крови
Гиперволемия следствие ↓ фильтрации плазмы

крови в клубочках или ↑ реабсорбции воды в почечных канальцах.
Гиповолемия

как результат ↑ фильтрации в клубочках или ↓ реабсорбции н2о в канальцах.
Азотемия - ↑ концентрации (в N 7,1 – 12,4 ммоль/л) небелкового, или остаточного азота (мочевина, мочевоая к-та, аминокислоты, креатин, креатинин и др. небелковые соединения).
Гипопротеинемия связанная с выраженной потерей белка с мочой.
Диспротеинемия (нарушение нормального соотношения отдельных белковых фракций в крови) в результате неодинаковой интенсивности выведения с мочой различных белков.
Негазовый почечный ацидоз в связи со снижением в почках интенсивности процессов ацидогенеза, аммониогенеза, а также из-за ограничения выведения кислых метаболитов.
Изменение показателей объёма и состава кровиГиперволемия следствие ↓ фильтрации плазмы крови в клубочках или ↑ реабсорбции воды

Слайд 26Виды патологии почек по происхождению
Ι. Первичные (наследственные, врождённые, генетически обусловленные)
ΙΙ.

Вторичные (приобретённые, симптоматические) формы нефропатий.

Виды патологии почек по происхождениюΙ. Первичные (наследственные, врождённые, генетически обусловленные)ΙΙ. Вторичные (приобретённые, симптоматические) формы нефропатий.

Слайд 27 Ι. Первичные (наследственные, врождённые, генетически обусловленные)
Аномалии развития почек (числа, формы,

макро- и микроструктуры)
Тубулопатии (с преимуцественным поражением канальцев почек: почечный несахарный

диабет, почечный псевдогипоальдостеронизм и др.)
Энзимопатии эпителия канальцев (цистинурия, аминоацидурия)
Нефропатии (генерализованные поражения почек: семейная нефропатия с глухотой или без глухоты, семейная почечная дистрофия и др.)

Ι. Первичные (наследственные, врождённые, генетически обусловленные) Аномалии развития почек (числа, формы, макро- и микроструктуры)Тубулопатии (с преимуцественным

Слайд 28 ΙΙ. Вторичные (приобретённые, симптоматические) формы нефропатий.
- Инфекционного происхождения –

микробного, паразитарного, грибкового, протозойного (нефриты, пиелонефриты, эхинококкоз, актиномикоз почек, нефротический

синдром, почечная недостаточность).
Иммуноаллергического генеза (нефриты, иммуноаллергические нефропатии и др.).
Обусловленные прямым повреждением почек факторами физической, химической, биологической природы (травмы. Радиационные поражения; токсогенные, лекарственные нефропатии).
Сопутствующие (сателитные) нефропатии (при амилоидозе, эндокринопатиях (СД), нефролитиазе, миграции почки, сердечно-сосудистых заболеваниях (атеросклерозе, гипертонической болезни), иммуноагрессивных болезнях (системная красная волчанка).
Опухолевого генеза.
ΙΙ. Вторичные (приобретённые, симптоматические) формы нефропатий. -  Инфекционного происхождения – микробного, паразитарного, грибкового, протозойного (нефриты,

Слайд 29Типовые формы патологии почек
Нефриты
Пиелонефриты
Нефротический синдром
ОПН и ХПН → Уремия →

Почечная кома
Нефролитиаз

Типовые формы патологии почекНефритыПиелонефритыНефротический синдромОПН и ХПН → Уремия → Почечная комаНефролитиаз

Слайд 30Нефриты
Нефриты – группа заболеваний, характеризующихся диффузным поражением почечной

ткани воспалительного и иммунопатологического генеза, с вовлечением в патологический процесс

всех отделов нефронов, интерстициальной ткани и сосудов.
Наиболее распространённая форма - гломерулонефриты
Нефриты  Нефриты – группа заболеваний, характеризующихся диффузным поражением почечной ткани воспалительного и иммунопатологического генеза, с вовлечением

Слайд 31 Гломерулонефрит
Гломерулонефрит это генетически обусловленное иммуноопосредованное воспаление с преимущественным исходным

поражением гломерул и последующим вовлечением в патологический процесс всех почечных

структур
Гломерулонефрит  Гломерулонефрит это генетически обусловленное иммуноопосредованное воспаление с преимущественным исходным поражением гломерул и последующим вовлечением

Слайд 32Два патогенетических варианта гломерулонефрита (ГН)
- иммунокомплексный ГН
-

ГН с «антительным механизмом», который по классификации Джейла и Кумбса

правильнее называть цитотоксическим
Два патогенетических варианта гломерулонефрита (ГН) - иммунокомплексный ГН - ГН с «антительным механизмом», который по классификации Джейла

Слайд 33Иммунокомплексный ГН
Иммунокомплексный ГН по патоморфологическим признакам подразделяют на

три вида:
- мезангиально-пролиферативный (МзПГН),
мембранозный (МГН)
мембранозно-пролиферативный (МбПГН).

Иммунокомплексный ГН  Иммунокомплексный ГН по патоморфологическим признакам подразделяют на три вида: - мезангиально-пролиферативный (МзПГН), мембранозный (МГН)

Слайд 34ГН с антительным механизмом (цитотоксический)
ГН с антительным механизмом (цитотоксический) патоморфологически

делится на два вида:
- экстракапиллярный (быстропрогрессирующий)

- синдром Гудпасчера (сочетание ГН с поражением легких).
ГН с антительным механизмом (цитотоксический)ГН с антительным механизмом (цитотоксический) патоморфологически делится на два вида:  - экстракапиллярный

Слайд 35Этиология ГН
Стрептококковая инфекция (особенно гемолитический стрептококк 12-го типа группы А),


стафилококки,
энтерококки,
диплококки,
тифозная салмонелла,
бледная трепонема,
малярийный плазмодий,
токсоплазма,


грибы (чаще Candida albicans),
вирусы герпеса, гепатита, Epstein—Bar и др.
В редких случаях ГН развивается после применения лекарств, введения чужеродных сывороток и попадания ядов.
Этиология ГНСтрептококковая инфекция (особенно гемолитический стрептококк 12-го типа группы А), стафилококки, энтерококки, диплококки, тифозная салмонелла, бледная трепонема,

Слайд 36Патогенез гломерулонефрита

Патогенез гломерулонефрита

Слайд 37По клиническим проявлениям ГН
Гематурический (в основе лежит нефритический синдром)
Нефротический
Смешанный

По клиническим проявлениям ГНГематурический (в основе лежит нефритический синдром)НефротическийСмешанный

Слайд 38Нефритический синдром
По течению: - острый

-

хронический
Изменения функций почек при остром нефритическом синдроме:
Клубочковая фильтрация ↓
Канальцевая реабсорбция ↑
Эффективный почечный кровоток ↓
Канальцевая секреция ↓
↑ пресорная функция почек

Нефритический синдром По течению: - острый

Слайд 39Лабораторные показатели при остром нефритическом синдроме
Мочевые симптомы:
Олигурия (500, 300, 100

мл) до полной анурии
Уд.вес (1024 – 1028, 1032) – гиперстенурия
Протеинурия

преимущественно альбуминурия (1-2‰)
Цилиндрурия (гиалиновые, кровяные, лейкоцитарные, эпителиальные) рН<5,3
Гематурия (микро и макрогематурия) эритроциты выщелоченные (не содер. Нв)
В крови
Гиперволемия - ↑ОЦК
Небольшая гипопротеинемия, азотемия (N 19-29 ммоль/л) – 32-35 ммоль/л.
Эозинофилия
Отеки
Артериальная гипертензия

Лабораторные показатели при остром нефритическом синдромеМочевые симптомы:Олигурия (500, 300, 100 мл) до полной анурииУд.вес (1024 – 1028,

Слайд 40 Изменения функций почек при хроническом нефритическом синдроме:
Клубочковая фильтрация ↓
Канальцевая реабсорбция

(ран.ст.↑, а зат ↓)
Эффективный почечный кровоток ↓
Канальцевая секреция ↓
↑ пресорная

функция почек
Изменения функций почек при хроническом нефритическом синдроме: Клубочковая фильтрация ↓Канальцевая реабсорбция (ран.ст.↑, а зат ↓)Эффективный почечный

Слайд 41Лабораторные показатели при хроническом нефритическом синдроме
Мочевые симптомы

Лабораторные показатели при хроническом нефритическом синдромеМочевые симптомы

Слайд 44 Изменения функций почек при нефротическом синдроме:
Клубочковая фильтрация ↑
Канальцевая реабсорбция ↑
Эффективный

почечный кровоток ↑
Канальцевая секреция↑
↑ депрессорная функция почек

Изменения функций почек при нефротическом синдроме: Клубочковая фильтрация ↑Канальцевая реабсорбция ↑Эффективный почечный кровоток ↑Канальцевая секреция↑ ↑

Слайд 45Лабораторные показатели при нефротическом синдроме
Мочевые симптомы:
Олигурия
Уд.вес – гиперстенурия
Массивная протеинурия

> 5‰
Цилиндрурия (гиалиновые, эпителиальные, зернистые)
Гематурии и лейкоцитурии нет
В крови:
Гиповолемия

- ↓ОЦК
гипопротеинемия (30-40 г/л)
Эозинофилия
Массивные отеки
Артериальная гипотензия

Лабораторные показатели при нефротическом синдромеМочевые симптомы:Олигурия Уд.вес – гиперстенурияМассивная протеинурия > 5‰Цилиндрурия (гиалиновые, эпителиальные, зернистые) Гематурии и

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика