Vaktsinologia_lektsia_vaktsinatsia_khronikov

настоящее время хроническая патология служит показанием к вакцинации.
У привитых снижается

риск обострения хронической патологии.

программы ВОЗ по вакцинопрофилактике. Приоритет – вакцинации против натуральной оспы.

На первоначальном этапе выявили, что поствакцинальные реакции чаще формируются у детей с хронической патологией, которых условно назвали «группами риска».
1965 г. – открытие отдела специфической профилактики инфекций в Ленинградском (Санкт-Петербургском) НИИ детских инфекций., где были сформулированы основные принципы вакцинопрофилактики детей с хронической патологией.
В дальнейшем в России были созданы кабинеты вакцинопрофилактики, Центры иммунопрофилактики.

противопоказаний, которые в настоящее время значительно сужены по сравнению с

предыдущими годами.
Точное соблюдение техники вакцинации
Учет индивидуальных особенностей реакции ребенка на прививку
Знание анамнеза ребенка, сроков последнего обострения хронического заболевания, длительности ремиссии.
Учет наличия инфекционных заболеваний в семье или детском учреждении на момент вакцинации
Обязательный осмотр ребенка перед прививкой
Сведения о наследственных заболеваниях.

побочных явлений после введения первой дозы любого вакцинного препарата.
2. Выявление

симптомов энцефалопатии в течение 7 суток после введения вакцины против коклюша.

температуры, неярко выраженные местные реакции) и/или чрезвычайно редко – необычные

реакции и осложнения (выраженные аллергические реакции, неврологическая симптоматика).

у детей
до 2-х лет, которые многократно прививаются):
ОРЗ, брохит, пневмония,

энтеровирусная инфекция (чаще в ранние сроки),
инфекции мочевыводящих путей (у лиц с врожденной патологией мочевыводящих путей),
менингококковая инфекция (менингит, менингококцемия).

Развитие инфекционных заболеваний в сроки, близкие проведенной вакцинации, часто является причиной неверного отнесения их к поствакцинальному осложнению.

– участницами иммунных реакций на прививку.
Связан с индивидуальной чувствительностью привитого.

против кори, эпидемического паротита и краснухи)
Со стороны ЦНС (судорожный синдром)

повышенной чувствительностью организма к компонентам вакцин, преимущественно, к балластным веществам:
консервантам

(ФА, мертиолат, алюминий),
адъювантам (соли алюминия),
гетерологичным белкам, входящим в состав живых вакцин (альбумин, яичный белок),
стабилизаторам (желатин, аминокислоты, сахароза и др.),
следовым количествам антибиотиков (аминогликозиды).

типа (ГНТ) – антигены вакцин+ специфические IgE к компонентам вакцин

+ +комплемент.
В результате – спазм гладкой мускулатуры, увеличение проницаемости капилляров, формирование клинической картины аллергии.

2. Аллергическая реакция III типа (образование локального иммунного комплекса в месте введения вакцины)
В результате – разрушение базальной мембраны эндотелия сосудов, локальный васкулит)

3. Аллергическая реакция IV типа (ГЗТ) – антигены вакцин активируют СD8+ клетки.
В результате – локальная мононуклеарная инфильтрация и увеличение проницаемости сосудов.

влиянием эндотоксинов, вирусов и др. компонентов вакцин.

2. Гипоксия, нарушения микроциркуляции

токсико-аллергического генеза.

3. Пирогенный эффект – за счет воздействия на ЦНС провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-альфа).

кори, эпидпаротита, краснухи
Общие реакции (температура, интоксикация) – не позже 48

часов после введения вакцин.
Специфические реакции на живые вакцины (температура и проявления, характерные для данных инфекций) – от 4-5 дня до 12-14 дня после введения вакцины
Аллергические реакции (ГНТ) – возникновение в первые 24 часа после прививки.
Энцефалитические - не позднее первых 7 дней после прививки.

редко.
Крайне редкое осложнение – вакцинассоциированный полиомиелит. Возникновение такого осложнения требует

специального расследования.
Других реакций и осложнений

редко.
Может наблюдаться развитие местных реакций.
Крайне редко – остеомиелит, генерализованная БЦЖ-инфекция.

гепатита В


Побочных эффектов нет, если у пациента отсутствует гиперчувствительность к

компонентам вакцин.

хронического процесса не приводит к желаемому результату из-за транзиторного снижения

функциональных возможностей иммунной системы. Вакцинировать необходимо только лиц в период ремиссии.

2. С наслоением сопутствующего заболевания связано повышение температуры и ухудшение состояния здоровья позднее 2 суток после введения инактивированных вакцин (АКДС, АДС, АДС-М), а также ранее 4-5 дня или позднее 11-12 дня после введения живых вакцин (коревой, паротитной, краснушной и др.).

на вакцину симптоматики более 2-3 дней и/или появление новых симптомов

(менингеальные явления, жидкий стул и др.).

4. О наличии инфекционного заболевания в постинфекционный период (токсические формы ОРИ, кишечной инфекции) свидетельствует общемозговая симптоматика (кома, судороги и др.).

применяемые для лечения инфекционных заболеваний, чаще вызывают развитие аллергических реакций,

чем введение вакцин.
Подлежат вакцинации против всех инфекций, входящих в Национальный календарь прививок.
Острые инфекционные заболевания или обострение основного заболевания является основанием для коррекции индивидуального графика вакцинации. Вакцинацию в этом случае проводят через 2-4 недели после ремиссии.
Специфическое антителообразование замедлено, поэтому интервал между прививками можно увеличить до 3 месяцев.
Гипосенсибилизирующая терапия не влияет на формирование полноценного поствакцинального иммунитета.
Противопоказания:
Выраженные реакции на предыдущее введение вакцины,
аллергические реакции на антибиотики (в т.ч., аминогликозиды) и компоненты вакцин,
документально подтвержденная аллергия к белку куриного яйца.

к компонентам вакцин прививают вакцинами без причинного аллергена (при аллергии

к куриному белку вакцины зарубежного производства против кори и паротита заменяют на отечественные, при производстве которых используют перепелиные яйца, использую вакцины против гриппа, выращенные на культуре клеток (гриппол, инфлювак).

Перед вакцинацией можно проводить аллергопробы с вакцинами или компонентами вакцин. (однако, чувствительность и специфичность аллергопроб в настоящее время не определена, поэтому лучше ориентироваться на клинические проявления).

Вакцинацию проводят на фоне гипосенсибилизирующей терапии.

Вакцинацию лиц с аллергическими заболеваниями не сезонного характера проводят в любое время. В остальных случаях - индивидуальная коррекция прививочного графика.

При отсутствии анафилактических реакций на введение одной вакцины можно вводить одновременно несколько вакцин.

Вакцинацию проводят только в прививочных кабинетах поликлиник или стационарах.

связаны и оказывают взаимное влияние.

Известно, что количество субпопуляций Т-клеток, интерлейкинов,

интерферонов в крови человека коррелирует с эмоциональным состоянием и стрессом, а цитокины являются нейроактивными пептидами.

С учетом данных о патогенетическом значении иммунологических реакций в развитии и обострении неврологических заболеваний на протяжении многих лет высказывались опасения, что иммунизация детей с поражением ЦНС может негативно воздействовать на течение основного заболевания, а иммунологическая эффективность вакцинации может быть недостаточной.

поражениями нервной системы гораздо опаснее инфекция,
чем побочные эффекты вакцинации!

Для

решения вопроса о сроках вакцинации и выборе вакцины необходимо уточнить, является заболевание прогрессирующим или стабильным.

Вакцинацию можно проводить через 1 месяц после стабилизации процесса, выздоровления, приступа судорог или пароксизмальных нарушений.

Необходимо уточнить, какую терапию получает пациент. Получение противосудорожной, дегидратационной, сосудистой терапии можно рассматривать как медикаментозную подготовку к вакцинации.

У детей с прогрессирующей патологией, афебрильными судорогами АКДС-вакцину заменяют на бесклеточный коклюшный препарат или переходят только на анатоксины (АДС-М).

Дети с поражением ЦНС при нарушении прививочного графика быстрее утрачивают антитела, поэтому по возможности следует максимально соблюдать сроки вакцинации и ревакцинации.

при достаточной компенсации функций.
Проведение базисной терапии гормональными препаратами (глюкокортикоиды, инсулин

и др.) не препятствует выработке поствакцинального иммунитета и предупреждает развитие обострений в поствакцинальном периоде.
Преднизолон не индуцирует иммуносупрессию.
Особое внимание – больные сахарным диабетом. Они наиболее восприимчивы к инфекционным заболеваниям, для них характерен сниженный противовирусный иммунитет. У них происходит быстрое снижение поствакцинального иммунитета к полиомиелиту, кори, эпидпаротиту, гепатиту В.
Рекомендуют при неблагоприятной эпидситуации дополнительную ревакцинацию этих пациентов против кори, эпидпаротита, гепатита В и полиомиелита.
Стойкий иммунитет у них формируется на введение АКДС-вакцины. Против коклюша их прививать необходимо, так как среди них наиболее высок уровень заболеваемости коклюшем.
Настоятельно рекомендуется вакцинировать их против гриппа, пневмококковой инфекции и гепатита А. Вероятность летального исхода от гриппа и пневмонии у этих пациентов в 3 раза выше, чем в популяции.

фоне поддерживающего лечения.
Больных хроническим гепатитом С важно вакцинировать против гепатитов

А и В.
Целесообразно вакцинировать домашнее окружение пациентов с хроническими заболеваниями печени против гепатитов А и В и гриппа.


Вакцинация пациентов с заболеваниями почек

Вакцинируют в период ремиссии на фоне поддерживающей антибактериальной терапии не менее чем через 1 мес. после обострения процесса.
Необходимо вакцинировать против гепатита В.
При вакцинации против гепатита В пациентов с ХПН, получающих заместительную гемодиализную терапию, а также иммуносупрессивную терапию, дозу вакцины необходимо повысить. Через 1-2 мес. после прививки определяют напряженность иммунитета. Если титр анти-НВs-антител ниже защитного (10 МЕ/мл), то рекомендуют дополнительную вакцинацию.
Необходимо вакцинировать против гепатита В домашнее окружение и полового партнера.

в т.ч., СКВ и ревматоидным артритом, в период клинико-лабораторной ремиссии

продолжительностью не менее 1 мес. при минимальной активности процесса на фоне проводимой иммуносупрессивной терапии и при отсутствии интеркуррентных заболеваний не менее 1 мес.

У этих пациентов выявляют предрасположенность к более частому присоединению интеркуррентных инфекций в поствакцинальном периоде. Показано назначение им в поствацинальном периоде общеукрепляющих и противовирусных средств (поливитамины, биопрепараты, интерферон).
Этой группе больных дополнительно показана вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.

лиц – защита от микроорганизмов, являющихся пусковым механизмом соматической патологии

или активирующих уже имеющуюся патологию.
Основные положения теории об ассоциации хронических соматических заболеваний с микроорганизмами
Для утверждения того, что данный микроорганизм связан с хроническим соматическим заболеванием, достаточно положительного результата бактериологического, серологического, ПЦР-исследования.
Заключение о связи микроорганизма с хроническим соматическим заболеванием основано на данных, не укладывающихся в триаду Коха (патоген выделяют во всех случаях исследуемого заболевания, но не от здоровых или при других болезнях; патоген выделяют в чистой культуре; чистая культура патогена вызывает изучаемое заболевание у лабораторных животных). Поэтому утверждают не об этиологической роли патогена, а его связи с исследуемым заболеванием.
Одно хроническое соматическое заболевание может быть связано с несколькими микроорганизмами.

гриппа, пневмококк
Миокардит – вирусы гриппа, Коксаки В, ЦМВИ, Эпштейн-Барр, аденовирус
Атеросклероз

– хламидии, герпес-вирусы, вирус гепатита С, Нelicobacter pylori
Инсульт – вирус гриппа
Сахарный диабет I типа – ротавирусы, вирусы краснухи, паротита, ЦМВИ, Эпштейн-Барр
Гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-персной кишки - Нelicobacter pylori

заболеваний, которые, предположительно, связаны с конкретным микроорганизмом следует использовать этиотропные

препараты (антибиотики).
2. Чтобы предотвратить развитие новых и предупредить обострение существующих хронических соматических заболеваний, целесообразно использовать вакцины Национального календаря профилактических прививок, связанных с обострением или запуском конкретной хронической патологии.

антиастматический эффект на детей в возрасте до 15 мес., затем

этот эффект начинает угасать.

Иммунопрофилактика гриппа снижает летальность среди пожилых людей в зимний период, уменьшает число инфарктов и инсультов со смертельным исходом (на 48-50%) и число госпитализаций по поводу обострения хронической сердечно-сосудистой (на 16-20%) и цереброваскулярной (на 16-23%) патологии.

Вакцинация против гриппа, по данным ВОЗ, - выысокоэффективный показатель снижения смертности в мире: в США – 48-50%, Испании -14%).

Вакцинировать против гриппа пожилых лиц целесообразно инактивированными вакцинами и до 85 лет.

инфекционным заболеваниям.
Особенно осторожно им следует назначать живые вакцины
(или не назначать

совсем).

с поражением Т-, или В-звена иммунитета, комбинированные
Наиболее частые проявления

Рецидивирующие инфекции или инфекции, вызванные микробами – оппортунистами.
У больных с первичными ИДС часто выявляют онкопатологию и аутоиммунные заболевания.
Диагностически значимые признаки
частый отит (6 - 8 раз в год),
синусит (4 – 6 раз в год),
абсцессы кожи и внутренних органов,
отягощенная наследственность,
отставание ребенка по массе и росту и др.

развития генерализованной инфекции, вызванной вакцинным штаммом.
Важный аспект вакцинопрофилактики – вакцинация

домашних контактов и близкого окружения (особенно против гриппа, кори, краснухи, эпидпаротита)

генетических дефектов; это не нозологическая форма, а патологическая характеристика нарушений

иммунной системы.


Лиц с вторичными ИДС вакцинируют, в среднем, через 2-4 недели после выздоровления после выздоровления после устранения причины их развития.

питание, голодание),
лекарственные средства (антибиотики, цитостатики и др.),
физические факторы

(радиация),
химические факторы (токсичные вещества, яды),
стресс, травмы,
метаболические факторы (на фоне системных, эндокринных заболеваний, рака)

индивидуальной подготовки.
Для усиления иммунного ответа при вакцинации предлагается введение пациентам

иммунотропных препаратов (полиоксидоний, миелопид, иммунофан, аффинолейкин и др.).
Важен не только подбор иммуностимулирующих средств, способствующих формированию полноценного иммунитета, но и проведение вакцинации в условиях, минимизирующих возникновение нежелательных поствакцинальных явлений, не допускающих возможности наслоения интеркуррентных инфекций.