Южно-Уральский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и

гинекологии
Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор В.Ф. Долгушина

АНЕМИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ
СЮНДЮКОВА Елена Геннадьевна
к.м.н.,

доцент

и, в большинстве случаев, эритроцитов и гематокрита в единице объема

крови.

- Анемии при хронических заболеваниях,
- Приобретенные гемолитические анемии,
- Апластические анемии
2.

Наследственные
- Талассемия
- Серповидноклеточная анемия,
- Гемоглобинопатия,
- Наследственные гемолитические анемии

костного мозга
анемии, обусловленные низким уровнем эритропоэтина
наследственные и приобретенные гемолитические анемии

при хронических заболеваниях, сидеробластические анемии и другие);
2. нормоцитарные (геморрагические, анемии

при хронических заболеваниях, анемии при хронической почечной недостаточности и другие);
3. макроцитарные (фолиево- и В12-дефицитные, анемии при заболеваниях печени, при алкогольной интоксикации и другие).

фоне повышения емкости сосудистого русла
Возросшая производительность сердца сочетается с уменьшением

периферического сопротивления.
Поскольку объём плазмы увеличивается примерно на 1000 мл, а объём эритроцитов на 300 мл, возникает физиологическая гемодилюция
У беременных во II-III триместре в результате может развиваться анемия, которая является нормохромной нормоцитарной с уровнем гемоглобина 100-110 г/л и нормальными показателями обмена железа, при такой анемии отсутствуют изменения эритроцитов, она характеризуется бессимптомным течением и в лечении не нуждается.

желательно поддерживать у беременных женщин на уровне более 110 г/л,

в послеродовом периоде у родильниц нижней границей нормы считают уровень гемоглобина 100 г/л.

По данным ВОЗ частота железодефицитной анемии в разных странах колеблется

от 21 до 89 % при диагностике по уровню гемоглобина и от 49 до 99 % - по уровню сывороточного железа.

время беременности потребности повышаются до 15-18 мг/сут. (усиление эритропоэза и

рост плода)
За весь период беременности и лактации - расходуется около 700-1220 мг железа, - сохраняется 450-900 мг железа (аменорея и повышенной резорбции)
Разница между расходом и экономией железа 200-300 мг.
Железодефицитная анемия у беременных развивается, как правило, на фоне исходного дефицита железа.

депо (снижен уровень ферритина, показатели сывороточного железа и гемоглобина в

пределах нормы).
Латентный дефицит железа - истощаются запасы железа в депо и сыворотки крови (снижен уровень ферритина и сывороточного железа, показатель гемоглобина в пределах нормы).
Манифестный дефицит железа – истинная железодефицитная анемия со снижением показателей ферритина, сывороточного железа, эритроцитов и гемоглобина.

гемоглобина 110-90 г/л (у родильниц 100-90 г/л).
11 степень (средняя) -

снижение уровня гемоглобина 89-70 г/л.
III степень (тяжелая) - снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л.

определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа.
Атипичный клинический вариант -

определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа, кроме запасного; развивается, как правило, у беременных с заболеваниями, сопровождающиеся воспалением.

фоне его недостаточного поступления
и/или усвоения во время беременности,
а

также кровопотери при родоразрешении.

железа у 40-60 % женщин до беременности;
Интенсификация эритропоэза, увеличение эритроцитарной

массы;
Потребление плодом железа из материнского организма.

2–4 раза (необходимость увеличения эритроцитарной массы)
При анемии также повышается

повышению уровня эритропоэтина
При нарастании тяжести анемии и при развитии акушерских осложнений (преэклампсия, многоплодная беременность) развиваются эритропоэтин-зависимые железодефицитные анемии часто с атипичным течением.

кожи и слизистой, шум в ушах, повышенная утомляемость, лабильность настроения,

снижение работоспособности, ортостатический коллапс, анемическая кома. Такие симптомы характерны для любого типа анемии.
Симптомы, связанные с дефицитом железосодержащих ферментов и миоглобина (тканевой сидеропенический синдром): ломкость ногтей, волос, изменения кожи и слизистых, мышечная слабость, извращение вкуса, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, миокардиодистрофия.

гипоксия плода
Преэклампсия
Невынашивание беременности
Слабость родовой деятельности
Кровотечения в родах и послеродовом периоде
Инфекционные

осложнения и гипогалактия у родильниц
Перинатальная смертность
Развитие дефицита железа у грудных детей, отставание в развитии на первых годах жизни.

3,5x1012/л,
средний корпускулярный объем эритроцитов (MCV) менее 80 мкм3,
среднее содержание

гемоглобина в эритроците (MCH) менее 27 пг.
средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) менее 31 г/дл.
анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов
сывороточное железо ниже 12,5 мкмоль/л.
ферритин сыворотки 12,5 мкг/л и менее
повышение железосвязывающей способности сыворотки, снижение коэффициента насыщения трансферрина железом, повышение количества растворимых трансферриновых рецепторов.

фоне воспалительного процесса (в том числе и при развитии преэклампсии),
часто

не сопровождается гипохромией и микроцитозом эритроцитов (эритроцитарные индексы в этом случае не изменены),
уровень ферритина сыворотки, как белка острой фазы воспаления, в пределах нормы или повышен,
коэффициент насыщения трансферрина железом в норме или снижен.

продукции ЭПО позволяет оценить коэффициент продукции ЭПО КАэпо = logнс-ЭПО/logпс-ЭПО.

Коэффициент ЭПО в норме равен 0,8—1,2

к врачу – определение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, эритроцитарных индексов, сывороточного

железа, ферритина сыворотки, коэффициента насыщения трансферрина железом.

прием поливитаминных препаратов для беременных (не менее 20 мг. элементарного

железа) ОАК - каждые 4 недели, биохимические показатели крови - каждые 12 недель.
При выявлении предлатентного или латентного дефицита железа – прием поливитаминных препаратов и препаратов железа (50-100 мг элементарного железа_. ОАК - каждые 2-3 недели, биохимические показатели крови - каждые 8-10 недель.

препаратов железа. Неоправданно назначение вместо железа витаминов, диеты.
3. «Золотой»

стандарт лечения МДЖ легкой степени – использование препаратов железа для орального применения, при ЖДА средней и тяжелой степени рекомендованы парентеральные препараты железа.
4. Лечение проводиться высокими суточными дозами одного препарата с хорошей переносимостью (100-200 мг элементарного железа в сутки).

при лечении анемии легкой и средней степеней каждые 2 недели,

при анемии тяжелой степени – каждую неделю.
оценка биохимических показателей крови при анемии легкой степени каждые 6 недель, при средней и тяжелой анемии – через 4 недели.

7-10 дней от начала лечения препаратами железа)
процентный рост гематологических показателей

по отношению к исходному
- повышение гемоглобина на 2% в неделю и более,
- гематокрита на 0,5% в неделю и более,
- количества эритроцитов на 1% в неделю и более).

с
нарушением всасывания железа в кишечнике (использование препаратов железа парентерально),
неадекватной

продукцией эритропоэтина (препараты ЭПО на фоне парентерального использования препаратов железа).

основного заболевания, вызвавшего острый воспалительный процесс.

8. Восполнение дефицита железа при ЖДС следует проводить поэтапно. Выбор препарата железа, суточная доза, способ применения в зависимости от стадии дефицита железа.
9. Во время беременности трансфузии эритроцитов только по жизненным показаниям
10. Использование препаратов с оптимальным соотношением «затраты/эффективность»

Дурулес, Ферроградумет, Тардиферон, Гемофер, Ферроплекс, Актиферрин, Ферретаб)
неионные соединения: в состав

входит трехвалентное железо Fe(III):
препараты для приема внутрь (Феррум-лек, Мальтофер, Ферлатум, Ферлатум Фол)
препараты для парантерального введения (Феррум-лек, Венофер, Ликферр, Феринжект)

градиенту концентрации (из лекарственной формы не более 10-12%) - побочных

эффекты: диспепсические расстройства, запоры, диарея - снижение комплаентности к лечению.
Двухвалентное железо взаимодействуют с компонентами пищи или лекарственными препаратами - снижение его всасывания.
В процессе восстановления двухвалентного железа в трехвалентное образуются свободные радикалы - потенциальная токсичность

триместрах беременности.
Возможны аллергические и анафилактические реакции, поэтому введение препаратов железа

в/в должно проводиться в условиях доступности реанимационной помощи.

абсорбции железа и/или нарушенное выделение железа из макрофагов при воспалении

любого рода.
Тяжелый дефицит железа
Функциональный дефицит железа (применение ЭПО).
Плохая переносимость или резистентность к пероральной терапии.

глюконат железа,
декстран железа.

нарушается синтез нуклеиновых кислот вследствие дефицита витамина В12 и/или, чаще,

фолиевой кислоты.

В12: нарушение всасывания вследствие поражения тонкой кишки, глистной инвазии, отсутствии

внутреннего фактора.
Причины дефицита фолиевой кислоты: частые беременностях, многоплодная беременность, вегетарианство (потребление только вареных овощей), хронический энтерит, алкоголизм, наследственная гемолитическая анемия, талассемия, длительный прием гормональных контрацептивов.

поражение нервной системы из-за демиелинизации (миелоз спинного мозга, дегенеративные изменения

нервных волокон спинного мозга и периферических нервов, пернициозная кома); поражение ЖКТ (глоссит, гепатомегалия);
Фолиево-дефицитная анемия: анемический синдром, глоссит и миелоз отсутствуют, может быть сжение языка, рвота, диарея, геморрагический диатез, спленомегалия.

100 фл) в сочетаниис лейкопенией и тромбоцитопенией;
При В12-дефицитной анемии

снижение концентрации витамина В12 в сыворотке, увеличение концентрации гомоцистеина и метилмалоновой кислоты; при фолиево-дефицитной анемии снижение концентрации фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах.

плода,
гестоз.

Витамин В12 по 200-400 мкг в течение недели, затем через

день 4-5 недель. Оценка эффективности лечения – ретикулоцитарный криз на 5-7 день, нормализация показателей крови ожидается через 6-8 недель.

кислота 1-5 мг/сут до нормализации гематологических показателей, затем 1 мг/сут

до окончания лактации. Оценка эффективности лечения – ретикулоцитарный криз на 5-7 день, нормализация показателей крови ожидается через 6-8 недель.
С целью профилактики пороков развития - назначение фолиевой кислоты 0,4 мг за 3 месяца до беременности и в первый триместр гестации.