Заболевания почек в практике терапевта

М.М.

недели после антигенного воздействия и клинически проявляющееся остронефритическим синдромом.
Развитие связывают

с нефритогенными штаммами бета-гемолитического стрептококка группы А. В острую стадию заболевания на базальной мембране клубочков и/или в мезангиальной ткани формируются иммунные комплексы, содержащие Аг стрептококка, происходит активация системы комплемента.

петли полностью занимают полость капсулы. Капиллярные петли облитерированы набухшими и

пролиферирующими эндотелиальными и мезангиальными клетками и инфильтрированы ПЯЛ. В части случаев в полости капсулы может скапливаться геморрагический экссудат. В некоторых клубочках эндотелий капсулы пролиферирует с образованием полулуний.

может развиться нефротический синдром (протеинурия > 3,5 г/сут, гипоальбуминемия, гипопротеинемия)
Признаки

снижения фильтрационной способности почек: олигурия или анурия, снижение СКФ, азотемия
Отеки сначала на лице, затем становятся более выраженными
АГ

мочевины, мочевой кислоты и электролитов (К, Na); гипоальбуминемия, гипопротеинемия, диспротеинемия

за счет повышения уровня а2-фракции при развитии нефротического синдрома
СКФ обычно снижена
Иммунологические тесты: повышение титров АТ к Аг стрептококка (АСЛ-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза), снижение общей гемолитической активности комплемента и особенно концентрации С3-фракции отражает степень выраженности воспалительного процесса в почках и сохраняется в течение 6-8 недель.
ОАМ: протеинурия, гематурия, цилиндрурия; на нач.ст. лейкоцитурия, отн. плотность не изменяется
Анализ мочи по Нечипоренко: гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
Суточная протеинурия
Проба Зимницкого: на стадии выздоровления при полиурии может наблюдаться временное снижение плотности мочи
Бактериологическое исследование мазка из зева или высыпаний на коже (при пиодермии): обнаружение стрептококка.

Инструментальные исследования:
ЭКГ
ЭхоКГ
Rg ОГК
УЗИ почек: почки могут быть не изменены, иногда наблюдают некоторое увеличение размеров, отечность паренхимы. При допплеровском картировании – признаки ишемии
Осмотр глазного дна: признаки, обусловленные гиперволемией и АГ

щадящий режим в течение года. Вакцинацию не проводят в течение

года.
Диета:
1. ограничивают прием жидкости (+200-400 мл к количеству выделенной за предыдущие сутки мочи)
2. резкое ограничение поваренной соли, белков
А/б из группы пенициллинов (ампициллин, феноксиметилпенициллин, амоксициллин+клавулановая кислота), дозу определяют с учетом СКФ (если гломерулонефрит развился после инфекции, при положительных результатах посевов с кожи, зева или при обнаружении высоких титров АТ к стрептококку)
Тонзиллэктомия показана не ранее через 6 мес после исчезновения клинических признаков
Лечение остронефритического синдрома:
Фуросемид в дозе 80-120 мг
Для купирования стойкой и более выраженной АГ добавляют АК (Нифедипин по 10 мг), ИАПФ с осторожностью из-за риска гиперкалиемии
Иммуносупрессивная терапия при присоединении или сохранении нефротического синдрома и/или при неполном восстановлении функции почек (преднизолон в дозе 1 мг/кг в день). Если при биопсии обнаружены полулуния, рекомендуют курс пульс-терапии метилпреднизолоном. Цитостатики только при отсутствии инфекции.

месяцы) прогрессированием до терминальной стадии ХПН без спонтанных ремиссий
Клинически: в

дебюте заболевание напоминает острый гломерулонефрит и проявляется остронефритическим синдромом: эритроцитурией, протеинурией обычно менее 3.5 г/сут и АГ. Иногда формируется нефротический синдром, также сочетающийся с АГ. В анамнезе могут быть указания на острое гриппоподобное заболевание за несколько недель до развития симптомов почечной недостаточности. Через несколько недель или месяцев отмечаются признаки ХПН: слабость, утомляемость, тошнота, рвота, анорексия.
При объективном обследовании обнаруживают отеки и повышение АД (злокачественный характер до 200/110 мм рт.ст., изменения глазного дна в виде ретинопатии с отеком сетчатки).
Патоморфологический признак: экстракапиллярный гломерулонефрит с клеточными или фиброзно-клеточными полулуниями вокруг большей части клубочков.

клубочков (классический подострый гл. с полулуниями и синдром Гудпасчера –

почечно-легочный синдром, характеризуемый легочными кровотечениями из-за перекрестного реагирования АТ к базальной мембране клубочков с базальными мембранами альвеол)
Быстропрогрессирующий иммунокомплексный гломерулонефрит с обнаружением гранулярных депозитов при иммунофлюоресценции (постстрептококковый, при СКВ, геморрагическом васкулите, ИЭ, смешанной криоглобулинемии)
Быстропрогрессирующий малоиммунный гломерулонефрит, при котором иммунные депозиты в клубочках почек не обнаруживают. У 80% этих больных определяют циркулирующие в крови АНЦА (при некротизирующих васкулитах)
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит спонтанного разрешения – воспалительной реакции не происходит, развиваются фиброзные изменения

формулы
Б/х анализ крови: повышение креатинина, мочевины в сыворотке крови, возможно:

гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперлипидемия
Снижение СКФ
ОАМ: протеинурия, микрогематурия, асептическая лейкоцитурия, цилиндрурия(чаще эритроцитарные), снижение относительной плотности.
Анализ мочи по Зимницкому: снижение относительной плотности
Суточная протеинурия: на начальных стадиях субнефротический характер (≤ 3.5 г/сут), но затем может сформироваться классический нефротический синдром.
Результат иммунологических исследований (снижение компонента комплемента С3, обнаружение АТ к базальной мембране клубочков, АНЦА)
Инструментальные исследования:
УЗИ почек: нормальные размеры почек
Пункционная биопсия почек: экстракапиллярные полулуния более чем в 50% клубочков
Исследование глазного дна

ХПН дополнительно ограничивают потребление белка
Контроль выпитой и выделенной жидкости ежедневно
ГК

(преднизолон) и циклофосфамид пульс-терапия
Плазмаферез в целях удаления циркулирующих аутоантител
Антиагреганты и антикоагулянты (при гломерулонефрите, развившемся при СКВ, системных васкулитах; осложненный ДВС-синдромом)
Антигипертензивная терапия
Гемодиализ при развитии ХПН, а также при высокой гиперкалиемии, гиперкреатининемии, злокачественной рефрактерной АГ

рецидивирующим мочевым синдромом (протеинурией и/или гематурией) и постепенным ухудшением почечных

функций

изолированным мочевым синдромом)
Гематурическая
Гипертоническая
Нефротическая
Смешанная (нефротический синдром в сочетании с АГ)
Фазы:
Обострение
Ремиссия

При исследовании обнаруживают протеинурию, микрогематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию.
Гематурическая форма
Изменения в моче:

микрогематурия и обычно невыраженная протеинурия. Экстраренальная симптоматика отсутствует.
Гипертоническая форма
Головные боли, нарушение зрения, характерные изменения глазного дна, боли в прекардиальной области, признаки гипертрофии ЛЖ. Мочевой синдром: небольшая протеинурия, иногда микрогематурия, цилиндрурия.
Нефротическая форма
Суточная протеинурия выше 3,5 г/сут , гипоальбуминемия, гиперлипидемия с последующей липидурией, гиперкоагуляцией, отеки.
Смешанная форма
Нефротический синдром + АГ
Терминальный гломерулонефрит

при нефротическом синдроме рациональны гипохолестериновая диета и пища, содержащая полиненасыщенные

жирные кислоты.
Медикаментозное лечение:
ГК при нефротическом синдроме: преднизолон внутрь 1мг/кг х сут в теч 2 мес с последующим постепенным снижением дозы либо пульс-терапия в/в кап метилпреднизолон в дозе 1000 мг 1 раз в сут 3 дня подряд Противопоказаниями к назначению ГК считают высокую АГ и ХПН.
Цитостатики (циклофосфамид, хлорамбуцил, циклоспорин) в виде пульс-терапии по 15 мг/кг в/в ежемесячно при активных формах гломерулонефрита с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, а также при наличии противопоказаний к ГК, отсутствии терапевтического эффекта
Сочетанное применение ГК и цитостатиков (чередование в течение 6 месяцев).
Антикоагулянты и антиагреганты при гипертонической форме и хр. гл. с изолированным мочевым синдромом и сниженной фильтрационной функцией почек.
Антигипертензивная и нефропротективная терапия
Лечение отеков: ограничение потребления соли, диуретики (фуросемид, торасемид).

интерстициальную ткань), лоханку и чашечки.
Классификация:
По локализации: одно- и двусторонний
По характеру

течения: острый, хронический
По форме: обструктивный, необструктивный
Этиология: грамотрицательные бактерии кишечной группы E. coli, Proteus mirabilis, виды Enterococcus, Enterobacter. Реже Klebsiella, Staphylococcus, Candida albicans.

следующие факторы:
Обструкция мочевыводящих путей
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
Беременность
Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс
Патоморфология
Три

формы острого пиелонефрита: серозная, гнойная, гнойная с мезенхимальной реакцией.
При хроническом пиелонефрите инфекционно-воспалительный процесс в почках имеет очаговый характер и характеризуется полиморфизмом.

пояснице, дизурия
У пожилых интоксикационный синдром и анемия
Хронический пиелонефрит
Боль в поясничной

области, характерна ассиметрия болевых ощущений
Приступы почечной колики свидетельствуют об окклюзии мочеточника камнем, сгустком крови или гноя, а также тканевым детритом при некротическом папиллите
Поллакиурия, странгурия
Слабость, утомляемость, головная боль, плохой аппетит
АГ

риска развития пиелонефрита
Лабораторные исследования:
ОАК: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы

влево
ОАМ: pH 6.2-6.9
Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты преобладают над эритроцитами
Проба Зимницкого: снижение относительной плотности мочи и преобладание ночного диуреза
Бактериологическое исследование мочи: более 105 микроорганизмов в 1 мл мочи
Преднизолоновый тест при латентном пиелонефрите
Инструментальные исследования:
УЗИ почек: при остром пиелонефрите: плотность почек неравномерно снижена из-за очагового воспаления ткани почек, снижение подвижности почки в сочетании с ее увеличением; при хроническом плотность паренхимы почек повышена; при обструкции расширение чашечно-лоханочной системы
Экскреторная урография: ограничение подвижности, ренокортикальный индекс больше 0.4, симптом Ходсона
КТ: плотность паренхимы, состояние лоханок, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки
Цистография: пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Ангиография почечных артерий
Урологические исследования
Гинекологическое обследование женщин с инфекциями мочевыводящих путей

провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выделенной микрофлоры к

антибиотикам, убедиться в отсутствии обструкции мочевыводящих путей): Бета-лактамные антибиотики, цефалоспорины, аминогликозиды, ванкомицин, фторхинолоны, макролиды, нитрофураны
Малые дозы петлевых диуретиков (фуросемид)
НПВС
Препараты, улучшающие кровообращение как в венозном (троксерутин), так и в капиллярном (пентоксифиллин) русле почек.

повреждения почек и/или снижением функции, оцениваемой по величине скорости клубочковой

фильтрации, которые сохраняются в течение 3 и более месяцев.

при повторных исследованиях и сохраняющихся в течение не менее 3

месяцев; б) необратимых структурных изменений почки, выявленных при лучевом исследовании или морфологическом исследовании почечного биоптата;
и/или
снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до уровня < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев.

диагностики и скрининга, подходы к лечению»

изменение вида мочи (красная, бурая, мутная, пенистая, содержащая «хлопья» и

осадок);
учащенные позывы на мочеиспускание, императивные позывы (трудно терпеть позыв, надо сразу бежать в туалет), затрудненное мочеиспускание (вялая струя);
уменьшение суточного количества мочи (менее 500 мл);
полиурия, нарушение процесса концентрирования мочи почками ночью (регулярные позывы на мочеиспускание в ночные часы);
постоянное чувство жажды;
плохой аппетит, отвращение к мясной пище;
общая слабость, недомогание;
одышка, снижение переносимости нагрузок;
повышение артериального давления, нередко сопровождающееся головными болями, головокружениями;
боли за грудиной, сердцебиения или перебои сердца;
кожный зуд.

СКФ
Факторы риска развития и прогрессирования ХБП
Течение ХБП, динамика СКФ

и протеинурии / альбуминурии, наблюдение и лечение
Текущее обследование
Креатинин –> СКФ
Дополнительные биохимические показатели крови: мочевина, мочевая кислота, калий, холестерин, триглицериды, глюкоза, альбумин, кальций, фосфор, АСТ, АЛТ
Протеинурия / альбуминурия
Гематурия и др. лабораторные маркеры почечного повреждения
Гемоглобин, при анемии - трансферрин, ферритин, фолиевая кислота, В12
УЗИ почек и мочевых путей
Эхо-КГ

альбуминурия
Изменения мочевого осадка (гематурия, лейкоцитурия)
Признаки поражения почечных канальцев

2. Изменения в анализах крови (нарушения вводно-электролитного и кислотно-щелочного баланса)
Признаки повреждения почек по данным методов лучевой диагностики

факторов риска ХБП могут использоваться тест-полоски, дающие качественное или полуколичественное

определение альбумина/общего белка в моче, что позволяет существенно снизить стоимость исследования.
Больным с положительными результатами исследования при помощи тест-полосок необходимо провести точное количественное определение колориметрическим методом.
Отрицательный результат, полученный при помощи тест полосок, не исключает возможности обнаружения повышенного уровня протеинурии / альбуминурии по данным более совершенных и точных (колориметрических) количественных методов. Обследование лиц с высоким риском развития ХБП целесообразно начинать сразу с количественных методов.
Необходимо учитывать внепочечные факторы, влияющие на уровень протеинурии / альбуминурии. Он повышается после интенсивных физических нагрузок, у лихорадящих больных, при злоупотреблении белковой пищей.
Впервые выявленная повышенная протеинурия / альбуминурия нуждается в подтверждении 1-2 повторными анализами с интервалом в 1-2 недели

) = 32788 x (Креатинин сыворотки, мкмоль/л)-1,154 х (Возраст)-0,203 х

К
коэффициент К: для женщин – 0, 742, для мужчин – 1
2. Уравнения CKD-EPI, 2009 г, модификация 2011 г

поражение периферических артерий и сосудов головного мозга);
обструктивные заболевания мочевых

путей (камни, аномалии мочевых путей, заболевания простаты, нейрогенный мочевой пузырь);
аутоиммунные и инфекционные системные заболевания (системная красная волчанка, васкулиты, ревматоидный артрит, подострый инфекционный эндокардит, HBV-, HCV-, ВИЧ-инфекция);
болезни нервной системы и суставов, требующие регулярного приема анальгетиков и НПВП
случаи терминальной почечной недостаточности или наследственные заболевания почек в семейном анамнезе;
случайное выявление гематурии или протеинурии в прошлом.

исследовании:
Протеинурия
Повышенная альбуминурия
Гематурия
Снижение СКФ до уровня менее

60 мл/мин/1,73 м2
Повышение креатинина или мочевины крови
Артериальная гипертония, впервые выявленная в возрасте моложе 40 лет или старше 60 лет. Резистентная к лечению артериальная гипертония
Нарушение концентрационной функции почек, канальцевые нарушения (никтурия, полиурия, стойкая депрессия удельного веса мочи, глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови)

анурия
Быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креатинина крови менее

чем за 2 месяца)
Впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови ≥ 250 мкмоль/л для мужчин и ≥ 200 мкмоль/л для женщин
Нефротический синдром (протеинурия более 3 г/сут, гипоальбуминемия)
Впервые выявленный выраженный мочевой синдром (протеинурия более 0,5 г/сут

имеют огромное значение
Многие целевые клинико-лабораторные показатели имеют узкий диапазон

оптимальных значений
Важность регулярных обследований с целью проверки эффективности и безопасности терапии
Многие компоненты нефропротективной стратегии имеют повышенный риск осложнений при сниженной функции почек. Ограничение препаратов с почечным путем выведения
Опасность и, нередко, неизбежность полипрагмазии
Непрерывность и преемственность лечения (поликлиника-стационар, отделение консервативной нефрологии – диализный центр)
Важность активного участия пациента, самоконтроля. Школы пациентов с ХБП