Желтухи новорожденных. Гемолитическая болезнь новорожденных

2, к.м.н. Прокопцева Н.Л.

критерии и факторы риска билирубиновой энцефалопатии,
Ознакомить с терапевтической тактикой отдельных

неонатальных желтух.

физиологической и патологических желтухах.
Классификация неонатальных желтух.
Этиология, патогенез, клиника отдельных

неонатальных желтух.
Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика ГБН.

требуют срочных лечебных мероприятий (билирубин - нейротоксический яд, может вызывать

билирубиновую энцефалопатию).

билирубин
ферменты нормальной

кишечной флоры

Уробилиноген

стеркобилин

макрофаги

печень

кишечник

в 2,5 раза больше, чем у детей старше первого месяца

жизни.
Ферментная система печени плода тормозится гормонами матери. После рождения ребенка, тормозное влияние гормонов матери на его печень прекращается, активность печеночной глюкуронилтрансферазной системы нарастает в течение 3-5 дней.
Узость желчных капилляров и уменьшенное их количество по сравнению со старшими детьми (возможен холестаз).
В кишечнике в первые дни жизни: дефицит кишечной флоры, приводит к задержке образования стеркобилина.

кожи
Концентрация НБ
у доношенных
новорожденных
>105-120 мкмоль/л
Концентрация НБ
у недоношенных
новорожденных
>

85 ммоль/л.

фракции,
желтизна кожи появляется на 2-3 сутки, достигает максимума на

3-5 сутки.
Нормальной считают концентрацию билирубина в пуповинной крови, равной 26-34 мкмоль/л.
Скорость нарастания уровня билирубина в первые дни жизни здорового новорожденного составляет 1,7-2,6 мкмоль/л/час.
При физиологической желтухе состояние ребенка остается удовлетворительным.

появление ее в первые сутки или на 2-й неделе жизни;
волнообразное

течение;
длительность > недели у доношенных и > 2 недель у недоношенных;
наличие бледности кожных покровов, их зеленоватого оттенка или гепатоспленомегалии,
ухудшение общего состояния ребенка на фоне прогрессирующего нарастания желтухи,
темный цвет мочи или обесцвеченный стул,
снижение уровня гемоглобина, высокий ретикулоцитоз, избыток сфероцитов, наличие ядерных эритроидных форм,
темп прироста НБ более 3,4 мкмоль/л в час или 85 мкмоль/л/сут;
уровень НБ в сыворотке пуповинной крови более 60 мкмоль/л,
увеличение концентрации общего билирубина в крови в первые 12 часов жизни более 85 мкмоль/л, на 2-е сутки жизни – более 171 мкмоль/л, в любые сутки жизни более 221 мкмоль/л,
увеличение прямой фракции билирубина в крови более 25 мкмоль/л.

повышенной продукции билирубина за счет гемолиза эритроцитов,
конъюгационные желтухи - обусловленные

пониженной конъюгацией билирубина в гепатоцитах,
механические желтухи - вызванные нарушением экскреции билирубина в кишечник,
печеночные желтухи - желтухи смешанного генеза с нарушением конъюгации и экскреции билирубина.

распад эритроцитов в местах кровоизлияний, при полицитемии, синдроме заглоченной крови.
Общим

для всех этих желтух является
непрямая гипербилирубинемия.

– нарушается коньюгация билирубина из-за врожденной недостаточности ферментных систем печени
Желтухи

грудного вскармливания -тормозится активность глюкуронилтрансферазы получаемыми из молока матери метаболитами типа прегнандиола.
Симптоматические желтухи при гипотиреозе, диабетической фетопатии, пилоростенозе и др. возникают из-за транзиторной неспособности печени к связыванию билирубина вследствие гипогликемии

рождения,
оранжевый оттенок кожных покровов,
отсутствие анемии, спленомегалии,
повышение общего

билирубина крови за счет непрямой фракции, относительная доля прямой фракции менее 10%,
нормальные показатели гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов.

болезнях (муковисцидозе, дефиците α-1-антитрипсина, болезни Ниманна-Пика и др.).
Транзиторный неонатальный холестаз.
Стеноз

общего желчного протока или его киста.
Желчные камни, желчные пробки общего желчного протока.
Сдавление желчных ходов опухолями и другими образованиями.

уплотнение печени, реже – селезенки,
Темная моча, обесцвеченный стул,
Высокий уровень ПБ

(более 15-20% от общего уровня билирубина крови),
Повышение маркеров холестаза (холестерина, бета-ЛП, желчных кислот (ЖК), гама-глютаминтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфотазы (ЩФ).
Отсроченное, умеренное повышение АЛТ, АСТ,
Отсутствие нарушений синтетической функции печени (нормальные концентрации в сыворотке крови альбумина, фибриногена, ПТИ > 80%),
При длительности холестаза более 1,5-2 недель –последствия нарушения всасывания жирорастворимых витаминов (плохая прибавка массы, нейро-мышечные расстройства, кровотечения).

инфекции (вирусы гепатита В, С, редко А, ЦМВ, вирус краснухи,

бактерии (листерии, возбудители сифилиса, туберкулеза)),
Токсические гепатиты могут возникнуть при отравлении некоторыми лекарственными препаратами (эритромицин, линкомицин, клавулановая кислота, ампициллин, гентамицин, цефалоспорины 1 поколения, тиенам, лазикс,антиконвульсанты, нейролептики).
Метаболические причины поражения печени (при галактоземии, фруктоземии, тирозинемии, неонатальном гемохроматозе, митохондриальных болезнях и др.)

печени и селезенки,
Раннее появление геморрагического синдрома
Непостоянный характер ахолии стула,
Темно-желтая моча,
Биохимический

синдром холестаза (повышение прямой фракции билирубина > 20 %, ЩФ, ГГТ, холестерина, бета-ЛП, желчных кислот).
Выраженное повышение АЛТ и АСТ (отношение АЛТ/АСТ > 1).
Нарушение синтетической функции печени (снижение концентрации альбумина, фибриногена, ПТИ << 80%)
Визуализация желчного пузыря при УЗИ.

крови плода и крови матери по эритроцитарным антигенам.

Заболеваемость
ГБН – 0,6%

Смертность
от ГБН – 2,6%

с
E - e
D

- d





Резус конфликт возникает в случае беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом

(β)
III группа В (α)
IV группа АВ (0)
Ребенок
I группа 0 (α,β)
II

группа А (β)
III группа В (α)
IV группа АВ (0)

у матери
синтез соответствующих антител в организме матери
проникновение антител через плаценту

к плоду

агглютинация эритроцитов плода

разрушение эритроцитов с выделением в кровоток
свободного гемоглобина и образование из него НБ

изменение под влиянием НБ процессов клеточного
дыхания, окислительного фосфорилирования
и транспорт некоторых электролитов

нарушение нормальной жизнедеятельности клеток
и их некроз

желтушная форма ГБН

анемическая форма ГБН

повышенный гемолиз
эритроцитов

неспособность печени
связать весь
образующийся НБ

(первые 2 дня жизни) – угнетение ЦНС, снижение спонтанной двигательной

активности, мышечная гипотония, ослабление сосательного рефлекса, появление апноэ, приступы асфиксии.
Появление классических признаков ядерной желтухи (середина первой недели жизни) – гипертонус, повышение t°, запрокидывание головы назад, напряжение затылочных мышц, опистотонус, пронзительный «мозговой» крик, с-м «заходящего солнца», спазм взора. В тяжелых случаях -брадикардия, брадипноэ.
Период ложного благополучия и исчезновения спастичности (начиная со второй недели жизни).
Период формирования неврологических осложнений (начинается в конце периода новорожденности): параличи, парезы, задержка психического развития, дефект слуха, глазодвигательные и вестибулярные расстройства, формирование ДЦП.

(внутриутробная смерть плода с мацерацией, отечная, желтушная, анемическая);
степень тяжести при

желтушной и анемической формах (легкая, средней тяжести и тяжелая);
осложнения (билирубиновая энцефалопатия - ядерная желтуха, другие неврологические расстройства; геморрагический или отечный синдром, поражения печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», обменные нарушения - гипогликемия и др.);
сопутствующие заболевания и фоновые состояния (недоношенность, ВУИ, асфиксия и др.).

и нервно-
психического развития
Высокая инфекционная забол-сть
Развитие ДВС-синдрома
Благоприятный исход

беременности не менее 3 раз исследуют наличие и уровень антирезусных

антител:
при постановке на учет в женскую консультацию,
в 18-20 недель беременности
перед родами.
Более оптимально в III триместре беременности производить исследования каждые 4 недели.
Если титр резус-антител ≥1:16 – 1:32, то в 26-28 недель проводят амниоцентез, определяют содержание в околоплодных водах билирубиноподобных веществ и решают вопрос о необходимости внутриутробного ЗПК.

и Rh-принадлежности матери и ребенка. У всех детей Rh(-)- матерей

в пуповинной крови определяют данные показатели, а также уровень билирубина,
Анализ периферической крови ребенка с подсчетом количества ретикулоцитов
Динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка.
Иммунологические исследования: определение титра антител в крови и молоке матери, пробу Кумбса, пробу на индивидуальную совместимость эритроцитов ребенка и сыворотки матери.

менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни),

определение уровня НБ (не реже 2-3 раз в сутки до момента начала его снижения),
определение уровня плазменного гемоглобина (в первые сутки и далее по показаниям),
Определение кол-ва тромбоцитов, активности трансаминаз (хотя бы однократно) и др. исследования в зависимости от особенностей клинической картины.

мкмоль/л,
темп нарастания билирубина выше 6,8 мкмоль/л в час
и

уровень его в пуповинной крови выше 68 мкмоль/л.

показанием для ЗПК

ОЦК
ОЦК доношенного новорожденного = 80-85 мл * масса тела (кг)

недоношенного новорожден-го = 85-90 мл * масса тела (кг)
При резус-конфликте для ЗПК используются:
одногруппная резус-отрицательная эритромасса
одногруппная плазма
При несовместимости по АВО-системе:
эритроцитная масса 0(I) группы и резус-фактора соответствующего ребенку
плазма IV группы
При одновременной несовместимости по резус- и АВ0-антигенам:
эритромасса 0(I) группы резус-отрицательная
плазма IV группы

выведения НБ,
снижение токсичности НБ.

течение 2 часов) в дозе 0,5-1,0 г/кг в первые часы

после рождения.
При необходимости повторное введение осуществляется через 12 часов от предыдущего.

после рождения или, не позднее первых 12 часов жизни.
Энтеросорбенты

– активированный уголь (0,5 г/ кг в сутки), энтеросгель (1-1,5 г/кг в сутки) и др.
Желчегонные препараты (5% р-р магния сульфата или сорбита).
Фенобарбитал (в первый день внутрь дают нагрузочную дозу – 20 мг/кг, разделенную на 3 приема, со вторых суток - поддерживающую дозу – 3,5-4 мг/кг/сут.

- 205 мкмоль/л и более
у недоношенным новорожденных – 171 мкмоль/л

и более
у детей с очень низкой массой при рождении (менее 1250 г) -100-150 мкмоль/л

глюкозы добавляют:
1 мл 10% раствора глюконата кальция,
13 мл 0,9%

раствора хлорида натрия,
1 мл 7% раствора хлорида калия.
Скорость вливания 10-12 мл/час.

гемотрансфузию только по жизненным показаниям.
Объяснять женщинам вред аборта в плане

сенсибилизации организма.
Всем женщинам, имеющим Rh-отрица-тельную кровь, в течение 24-72 часов после родов или медаборта следует ввести анти-D-глобулин (250-300 мкг).

Н.П.Шабалов. – Т. 2. – 4-е изд., испр. и доп.

– М. : МЕДпресс-информ, 2006. С. 111 - 165.
«Актульные вопросы патологии у новорожденных детей» (учебное пособие для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов). П/р Авдеевой Р.А., Красноярск, 2002 г. С. 62-80.
Неонатальные желтухи (Усовершенствованные медицинские технологии)ю – М. – 2006. – 24 с.