Патофизиология липидного обмена

биохимический и физиологический процесс выработки и расщепления жиров (липидов) и

жироподобных веществ в организме.
Осуществляется в основном в печени и в жировой ткани.
Нарушения ЛО являются причиной целого ряд заболеваний -
АТС, О., эндокринных заболеваний (СД и др.)

и у 40-60% взрослых):

I. Гиперхолестеринемия 
- ↑ уровня холестерина (ХС) в

плазме крови > 5,2 ммоль/л.

II. Гипертриглицеридемия
- ↑ концентрации триглицеридов (ТГ) > 1,6 ммоль/л

III. Сочетание гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии.

• ферментов, участвующих в метаболизме ЛП,

• рецепторов к апобелкам,
• апобелков, входящих в состав ЛП.

II. Вторичные – приобретенные (возникают при различных заболеваниях).

- липопротеины (ЛП).

Гиперлипопротеинемии –
↑ в плазме крови липопротеинов

одного или
нескольких классов.


Наибольшее значение имеют первичные (или семейные) гиперлипопротеинемии - развиваются вследствие генетических нарушений обмена липопротеидов, что приводит к ↑ концентрации ХС и ТГ в плазме крови.

В соответствии с общепринятой классификацией
(по Фридериксону (D.S. Frederickson и R.J. Lewy, 1972),
принятая ВОЗ),
различают 5 типов гиперлипопротеинемий. 

гиперхиломикронемия.

↑ ХМ (транспортируют жир к различным тканям, где он утилизируется;
ХМ

- основная транспортная форма ТГ)
→ ↑ ТГ (> 11,3 ммоль/л)

Механизм

↓ (недостаточная активность или отсутствие) ЛПЛ
→ ХМ очень медленно выводятся из кровотока и
накапливаются в крови

Клиническое проявление

Панкреатит

(АТС не развивается, поскольку ХМ не атерогенны)

IIа - характеризуется высоким содержанием в крови ЛПНП (на фоне

нормального уровня ТГ), и
- IIб - с повышенным уровнем как ЛПНП, так и ЛПОНП (на фоне повышения ТГ).

IIа тип ГЛ
Характеризуется повышенным содержанием в крови ЛПНП - основная транспортная форма ХС (транспортируют две трети всего холестерина плазмы и наиболее богаты им - содержание ХС в них может доходить до 45-50%), который в их составе переносится к клеткам всех тканей) (β-липопротеидов), при нормальном содержании ЛПОНП (пре-β-липопротеидов), обусловлена замедлением метаболизма ЛПНП с элиминацией ХС.

↑ ЛПНП → ↑ ХС (в сыворотке крови от 7 до 13 ммоль/л)

норме рецептор-опосредованным путем из циркуляции удаляется ≈ 75% ЛПНП).
→

↑ ЛПНП

Клиническое проявление

АТС:
• гетерозиготная форма – гибель – 30-40 лет;
• гомозиготная форма - смертельный исход от ИМ, инсультов в молодом возрасте - до 20 лет.

форма для эндогенных ТГ)

→ ↑ ХС + ↑ ТГ

Механизм

(-) апоВ100
(основной белок ЛПОНП, ЛПНП; взаимодействует с рецепторами ЛПНП)


Клиническое проявление

• АТС
• Ожирение
• СД2

нарушено превращение ЛПОНП в ЛПНП.
В крови:
- появляются патологические флотирующие ЛПНП

(промежуточный класс липопротеидов, содержит очень большое количество ХС) и
- увеличено содержание ХС и ТГ.
Плазма крови мутная, при ее состоянии иногда всплывает слой ХМ.

Механизм

↓ (модификация или отсутствие) апоЕ
(аполипопротеин плазмы крови, входит в состав ХМ и ЛПОНП; обладает высоким сродством к ХС)

→ ↑ ЛПНП (флотирующие) → ↑ ХС + ↑ ТГ

Клиническое проявление

• АТС
• Ожирение
• СД2

взрослых).
Характеризуется повышенным уровнем ЛПОНП (пре-β-липопротеидов) при нормальном или сниженном

содержании ЛПНП и отсутствии ХМ.

↑ ЛПОНП → ↑ ТГ

Механизм

? →
→ ↑ ЛПОНП → ↑ ТГ

Клиническое проявление
• Ожирение
• СД2

ТГ (нередко > 5,65 ммоль/л) выраженность фракций ЛПНП и ЛПВП

уменьшена.

↑ ЛПОНП + ↑ ХМ → ↑ ТГ

Механизм

↓ апоС-II  
(апо С-II облегчает связывание ХМ и ЛПОНП с ЛПЛ)

Клиническое проявление

• Ожирение
• СД2

печени большая часть СЖК окисляется до ацетил-КоА, т.к. значительное количество

ХС синтезируется в печени из ацетил-КоА
→ усиливается синтез ХС → ↑ ЛПНП.

– ретенционная ГЛ (от лат. retentio – удержание, сохранение) –

связана с недостаточным гидролизом ТГ в молекуле β-липопротеинов, что задерживает элиминацию входящих в состав ТГ ЖК из крови в ткани
→ в крови ↑ ЛПОНП + ↑ ХМ

Примеры:

- нефротический синдром (потери с мочой ЛПЛ),
- СКВ (нарушение активации ЛПЛ),
- застойная желтуха (ингибирование ЛПЛ желчными кислотами),
- гипотиреоз (↓ активности липопротеиновой липазы) (+ торможение распада ЛПНП, ↓ экскреции ХС и желчных кислот с желчью).

жировой ткани (когда элиминация его из крови будет отставать от

темпа поступления из депо)
– при ↑ расщепления ТГ в жировых клетках
– мобилизационная (транспортная) ГЛ
→ ↑ уровня свободных ЖК в плазме крови.

Примеры:

- Стресс → возбуждение СНС → ↑ КА → активация липазы адипоцитов
(→ активация расщепления ТГ в жировой ткани),
- голодание – обеднение печени гликогеном → глюкоза не поступает в клетки → ТГ в клетках жировой ткани подвергаются липолизу, и уровень СЖК в плазме резко повышается (что обеспечивает появление альтернативного источника энергии для работающих клеток организма).

от 50% до 75% людей 35-64 лет имеют избыточную массу

тела.
В РФ около 30% взрослых страдают той или иной степенью ожирения, а 60% - избыточной массой тела.

• Сокращение продолжительности жизни
(на 3-5 лет – при небольшом избытке веса,
до 15 лет – при выраженном ожирении).

• Увеличение смертности (в среднем на 50%).

и его осложнений – в 2 раза;
• АГ – в

3 раза;
• СД2 – в 4 раза;
• опухолей;
• болезней гепатобилиарной зоны;
• болезней ОДА;
• у женщин:
- нарушение МОФ и
- бесплодие.

О. –
нарушение липидного обмена,

характеризующееся

избыточным

накоплением жира (в виде ТГ)
в разных частях тела (прежде всего в органах депо),
при котором происходит
увеличение массы тела (>, чем на 20-30%).

1. ИМТ (индекс Кетле) = Вес

(кг) / Рост (м)2
• Норма – 18,5-24,9
• Ожирение (1, 2, 3 степени) - > 30
• Предожирение – 25,0-29,9

2. ОТ:
• мужчины - > 102 см
• женщины - > 88 см

3. ОТ/ОБ (ТБК)
• Норма – 0,7-0,8
• ↑ - андроидный тип О. – высокий риск патологии;
• ↓- гиноидный тип О.

По генезу:
1. Первичное

(простое; алиментарно-конституциональное).
ПО - это аддитивно-полигенная болезнь с пороговым эффектом по диете (чаще заболевают носители гена HLA-B18. У детей здоровых родителей оно развивается не более чем в 14% случаев. Если болен один из родителей, шансы заболеть ожирением у ребенка составляют около 56%. Дети из семей, где тучными были и мать, и отец, страдают ожирением в 76% случаев.

2. Вторичное (симптоматическое).

между энергетическими поступлениями в организм и их затратами). 
Для поддержания

постоянной массы и структуры тела в течение длительного времени необходимо поддержание баланса прихода и расхода энергии. Только 27% поступившей энергии используются функциональными системами клеток, большая часть преобразуется в тепловую энергию, которая получается в результате метаболизма белка, активности мышц, деятельности различных органов тканей. Избыток поступившей в организм энергии хранится главным образом в виде жира.

Причины переедания:

• биологические – генетическая предрасположенность (массостат; липостат - поддержание «точки гомеостаза массы» (установочной точки энергообмена);
(Генетически обусловлено > 40% вариабельности конституциональных особенностей. О., скорее всего, является мультифакторным заболеванием: более 250 генов, маркеров и хромосомных участков ответственны за развитие О. у человека. Клиническое значение каждого сочетания факторов до конца не ясно. На сегодняшний день изучена роль некоторых отдельных генов в развитии ожирения: мутации в генах лептина, рецептора лептина, предшественника гормона конвертазы 1, проопиомеланокортина, рецептора меланокортина–4 и SIM 1) 
• социальные.

≈ Периферическое

звено
(пищевой центр) ↓
↓ ↓
• ц. сытости (насыщения)
(вентро-медиальные я. Г.) ↓ • желудок, 12-п. кишка
• ц. голода (аппетита) ↓ • адипоциты
(вентро-латеральные я. Г.)
Идеальная масса тела

одного или более путей, регулирующих функцию центра голода;
• расхода энергии

и депонирования жиров.

Существуют три причины, обусловливающие развитие ожирения, которые контролируются генетически:
• мутации MCR-4 - наиболее широко распространенная генетически обусловленная форма О., открытая совсем недавно;
• врожденный дефицит лептина, вызванный мутацией гена лептина, встречается очень редко;
• мутации рецепторов лептина, также редко встречаемые.
Все эти генетические формы О. встречаются в очень небольшом количестве случаев О.

Центральное звено


• Ослабление секреции гипоталамических медиаторов сытости (н-р, серотонина - при ↑ его уровня в гипоталамических структурах возникает чувство сытости и пищевое поведение ↓, а при уменьшении – наоборот, ↑; дофамин).

• ↑ выработки гормонов удовольствия (н-р, эндорфины) (медиаторы голода и поведения – ГАМК, дофамин, эндорфин, энкефалины). 

• ↓ числа рецепторов в гипоталамусе к:
- ХЦК (вырабатывается клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и проксимальным отделом тощей кишки; один из гормонов насыщения. Жиры стимулируют его выработку, а клетчатка продлевает его действие),
- ГПП (продуцируется L-клетками слизистой оболочки подвздошной и толстой кишок, подавляет поступление пищи),
- инсулину,
- серотонину.

• ↓ продукции R-факторов (например, кортиколиберин (ухудшает) ↓ аппетит).

Периферическое

звено

• Гиперплазия жировой ткани (адипоциты не достигают предельной величины, по их количество больше нормы).
Гиперпластическое О. начинается намного раньше, чем гипертрофическое. Дифференцировка фибробластических клеток-предшественников в адипоциты происходит до рождения и в раннем грудном периоде.
Поэтому в развитии гиперпластического О. огромное значение имеет наследственность, определяющая пролиферативные возможности этих клеток.
Пролиферативная активность преадипоцитов повышается в подростковом и преклимактерическом периодах.
Избыток калорий в критические периоды может индуцировать их пролиферацию.
Поэтому гиперпластические проявления возникают и при позднем ожирении у взрослых).

• Наследственные особенности метаболизма (например, инсулинорезистентность).

- ↓ продукции адипоцитами лептина (вызванный мутацией гена лептина) (≈

20% больных с О. имеют абсолютную лептиновую недостаточность; >80% пациентов, страдающих ПО, характеризуются выраженной гиперлептинемией, вероятно, вызванной первичной лептинорезистентностью. 
Лептин (пептидный гормон) вырабатывается адипоцитами в "сытом" состоянии, его количество пропорционально массе жировой ткани, а синтез стимулируется инсулином и глюконоподобным пептидом II. Рецепция лептина осуществляется вентро-медиальными ядрами гипоталамуса. Он вызывает насыщение и продукцию тормозных сигналов, адресованных вентро-латеральным центрам голода, в которых уменьшается выработка нейропептида Y, стимулирующего аппетит и пищевое поведение).

- ↓числа рецепторов к лептину (↓ чувствительности к лептину).

в Аризоне сегодня употребляют в пищу продукты с высоким содержанием

жиров (50% от потребляемой энергии), которых на рынке большое количество, в то время как их традиционной является пища с низким содержанием жиров (только 15% от потребляемой энергии). 

• Низкая культура питания.
Современное питание - пропаганда быстрого питания, продуктов, готовых к употреблению, быстрых углеводов, способствующих долгому ощущению сытости, позволяет современному человеку экономить на времени приготовления пищи, времени ее употребления, частоте приемов пищи.
Это привело к значительному снижению культуры питания.
Человек не задумывается над ценностью потребляемых продуктов, отдавая предпочтение быстрому утолению голода.

• Придание питанию необычных функций (пищевые привычки, являющиеся причинами О.):
- прием пищи в качестве поощрения за тяжелый труд, выполненное задание;
- еда как средство борьбы с психологическими нарушениями: стрессы, депрессия, апатия, скука, нарушения сна;
- прием пищи под воздействием окружения (реклама, перекус за компанию);
- употребление пищи по вкусовым пристрастиям (шоколад, орехи, мороженое).

жизни.
Эра цифровых технологий привнесла некий комфорт в жизнь человека, существенно

снизив его физическую активность.
Домашняя техника, средства дистанционной связи значительно снизили энергетические затраты человека. 
В Папуа Новой Гвинее распространенность ожирения в сельской местности Highlands составляет около 3%, в то время как в городах ожирением страдает 38% населения).

продукция липогенных гормонов:
- инсулин,
- глюкокортикоиды (активируют глюконеогенез с повышением

утилизации глюкозы адипоцитами и торможением в них липолиза),
- КА (оказывают липолитическое действие, повышая выход неэстерофицированных ЖК из жировой ткани, и стимулируют окисление жиров).

2. ↓ выработки гормонов, стимулирующих липолиз (при гипотиреозе и гипогонадизме).

(органические и функциональные) → анорексия и булемия.

2. Повреждение высших симпатических

центров (гипоталамус) → нарушение расщепление жиров в депо.

3. Нарушение продукции R-факторов → О. по одному из эндокринных механизмов.

Алгоритм лечения больных О.

ккал. Употребление пищи в отварном, запеченном виде, небольшими порциями -

5-6 раз в день; исключить приправы, экстрактивные вещества, алкоголь. Полезны разгрузочные (кефирные, фруктовые) дни 1-2 раза в неделю. Назначение пищевых продуктов, богатых жировыми кислотами  - омегой 3 и 6).
• Увеличение двигательной активности - регулярное занятие спортом, длительные ежедневные прогулки пешком (1-1,5 часа).
• Лечебная гимнастика
• Массаж.
• Психотерапия - способствует выработке
новых стереотипов питания и образа жизни.
• Методы лечебного голодания –
при выраженном О. и на короткий срок
- под врачебным контролем в стационарных условиях.

Лекарственные препараты
(при ИМТ более 30 кг/м2; при недостаточной эффективности диеты как минимум на протяжении 12 нед.).

Варианты медикаментозной терапии:

• воздействие на регуляцию деятельности центра голода (фепранон, дезопимон, мирапронт, регенон - тормозят чувство голода) и насыщения (сибутрамин (меридиа) - ускоряет наступление чувства насыщения),
• блокирование всасывания пищевого жира (орлистат (ксеникал) снижает всасывание жиров в кишечнике, ингибируя панкреатическую и кишечную липазу),
• усиление липолиза (адипозин).

В ряде случаев эффективно применение антидепрессанта флуоксетина (прозак), модифицирующего пищевое поведение.

Симптоматическое О. - назначение средств, воздействующих на патогенез основного заболевания.

с выраженным ожирением (ИМТ не менее 40 кг/м2).

• Иссечение жировых

скоплений в подкожной клетчатке передней брюшной стенке (предложена еще в конце XIX в.; не получила распространения, поскольку давала лишь косметический и кратковременный эффект).

• Липосакция (локальное отсасывание жира) (эффект кратковременный и не имеет стратегического значения при О.).

• Еюноколоностомия (операция по выключению желудка).

• Вертикальная бандажная гастропластика (с помощью кольца из инертных полимерных материалов, диаметром 45-50 мм, фиксирующегося на теле желудка).

(перекрестное исследование 13345 детей в Баварии, Германия, показало, что грудное

вскармливание в течение первого года жизни снижает риск развития избыточной массы тела или ожирения в возрасте 5–6 лет. Более того, защитный эффект грудного вскармливания проявляется вне зависимости от социального положения или образа жизни);
- умение определить, когда ребенок насытился;
- не спешить с введением в рацион малыша твердой пищи.

Активный образ жизни.

Правильное питание:
- низкокалорийные продукты;
- пищевой рацион с большим содержанием овощей и фруктов.