Слайд 1Топографическая анатомия верхней конечности
запястье, кисть
План лекции
Топография запястья (костная основа,
границы, слои, клетчаточные пространства, сосудисто-нервные пучки)
Топография кисти (границы, слои, клетчаточные
пространства, сосудисто-нервные пучки)
Клиническое значение кисти
Слайд 2Кисть является посредником человека в соприкосновении с внешним миром.
Кисть
- это орган труда во всем многообразии профессий. Она выполняет
волю человека в механических актах и в психических переживаниях.
Кисть — орган осязания; у слепых - орган зрения, у немых - орган речи.
Утрата кисти трагична. Гибнет непревзойденный инструмент.
Но при этом теряется нечто большее: переводятся в тупик созидательнейшие отделы мозга. Ведь территория проекции кисти в передней и задней центральных извилинах коры больших полушарий мозга имеет почти такую же протяженность, как и все остальное тело.
Слайд 5«Мраморная» кожа косвенно может указывать на хронический нефрит, выраженный рисунок
вен тыла кисти - на стаз в легких, «барабанные» пальцы
- на хроническое кислородное голодание организма, околосуставные отложения - на подагру. Уплощенные ногтевые пластинки в форме часового стекла наблюдаются при заболеваниях легких (бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких), но никогда не наблюдаются при врожденных пороках сердца.
Внешний вид кисти при хроническом кислородном голодании (а), облитерирующем эндоартериите (б)
и болезни Рейно (в)
Слайд 6Область кисти
дистальный отдел свободной верхней конечности, включающий три части:
запястье,
Пясть
пальцы кисти.
Слайд 8Кожный рисунок ладони:
1 - Plicae cutanae palmodigitales; 2 -
Sulci interpulvinares; 3 - Caput phalangis proximalis; 4 - Caput
obliquum m. adductoris pollicis; 5 - Linea obliqua; 6 - Caput ossis metacarpalis I; 7 - Thenar; 8 - M. abductor pollicis brevis; 9 - Angulus convergence the-
naris et hypotenaris; 10 - tuberculum ossis metacarpalis I; 11 - plica cutanea carpi proximalis; 12 - Plica cutanea carpi media; 13 - Plica cutanea carpi distalis; 14 - Os pisiforme; 15 - Hamulus ossis hamat; 16 - M. palmar is brevis; 17 - Hypothenar; 18 - M. abductor digiti minimi; 19 - Linea axialis; 20 -— Aponeurosis palmaris; 21 - Linea tranversa proximalis palmaris; 22 - Linea transversa distalis palmaris; 23 - Pulvinaria metacarpodigitalia; 24 - Plicae cutaneae interphalangeae palmares; 25 - Pulvinana phalangei
Слайд 12Поперечные кожные складки ладонной и складки тыльной стороны кисти заканчиваются
в так называемых «нейтральных линиях». Это линии, которые не подвергаются
действию растягивающих сил при сжатии кисти в кулак и (или) распрямлении пальцев. Другими словами, когда кожа ладонной или тыльной поверхности кисти движется, сокращается или растягивается, кожа в области «нейтральных линий» ведет себя сравнительно нейтрально. При разрезах по нейтральным линиям или поперечным складкам ладони послеоперационные рубцы обычно нормотрофические.
Слайд 13Лучезапястный сустав образован проксимально дистальным концом лучевой кости и диском
лучелоктевого сустава, а дистально — запястными костями: ладьевидной, полулунной и
трехгранной. Суставной диск соединяет лучевую кость с локтевой и полностью отделяет дистальный конец локтевой кости от лучезапястного сустава. Лучезапястный сустав окружен капсулой и укреплен связками. Синовиальная оболочка выстилает внутреннюю поверхность суставной капсулы. Капсула и лежащая под ней синовиальная оболочка свободны, особенно на тыльной стороне запястья, где дистальные концы лучевой и локтевой костей расположены близко
к поверхности кожи.
Слайд 14Дистальный лучелоктевой сустав прилегает к лучезапястному, но обычно отделен от
него суставным диском, в результате чего образуются две отдельные полости.
Синовиальная оболочка свободно выстилает глубокую поверхность суставной капсулы и внутренние связки и выпячивается кверху между лучевой и локтевой костями, переходя за край суставных поверхностей.
Межзапястный сустав образован сочленением двух рядов запястных костей — проксимального и дистального. В суставе происходит сгибание и разгибание и небольшое вращение. Межзапястные и запястно-пястные суставные полости нередко сообщаются между собой и выстланы синовиальной оболочкой, которая покрывает глубокие поверхности межзапястных связок и окружающую капсулу.
Слайд 15Верхней границей является круговая линия, проведенная на 3 см выше
дистальных ладонной и тыльной кожных складок запястья. Область запястья отделяется
от предплечья круговой линией, проведенной на один поперечный палец выше шиловидного отростка лучевой кости. Границей с ладонью является линия, отстоящая на два поперечных пальца ниже шиловидного отростка лучевой кости (соответствует дистальной поперечной складке запястья). Нижняя граница области идет точно по дистальным кожным складкам запястья.
Область сустава делится на переднюю и заднюю поверхности. Внутренняя граница проходит по локтевой кости до заднего края гороховидной косточки, наружная – вначале по лучевой кости, а ниже по сухожилию длинного разгибателя большого пальца до нижней границы области.
Область лучезапястного сустава
или область запястья
regio articulationis radiocarpea, s. regio carpi
Слайд 16
Границами пясти являются: проксимально – циркулярная линия, отстоящая на два
поперечных пальца ниже шиловидного отростка лучевой кости; дистально – пальце-ладонные
складки и головки пястных костей.
Передняя поверхность пясти называется ладонной областью {ладонью), задняя - тылом кисти.
Слайд 17Связка сгибателей пересекается спереди сухожилием длинной ладонной мышцы, с передне-медиальной
стороны — локтевым нервом, артерией и веной. Кроме того, последние
три образования покрыты поверхностным листком поперечной связки запястья и лежат в особом канале, отделенном от запястного канала (канала Гуйона).
Сухожилия длинных сгибателей предплечья включены в общее влагалище сухожилий сгибателей, которое начинается на уровне запястья и простирается до середины ладони. Сухожильное влагалище длинного сгибателя I пальца чаще отделено от общего влагалища сухожилий сгибателей, однако иногда включено в него. Часть общего влагалища расположена в костно-фиброзном канале (запястном канале), ограниченном спереди (со стороны ладони) связкой сгибателей (retinaculum flexorum) и поперечной связкой запястья, сзади (с тыльной стороны) — костями запястья и связками на дне канала.
Слайд 18Срединный нерв также проходит через запястный канал. Он лежит между
передней поверхностью общего сухожильного влагалища сгибателей пальцев и retinaculum flexorum
и может быть сжат последней, если в этой области возникает отек. Сухожильное влагалище сгибателя V пальца обычно тянется от общего сухожильного влагалища и переходит на палец, в то время как сухожильное влагалище II,III, IV пальцев оканчивается на середине ладони.
Сухожилия сгибателей этих пальцев затем выходят из общего влагалища, на некотором расстоянии оставаясь вне его, и затем попадают в отдельные синовиальные влагалища пальцев. Ладонный апоневроз начинается на уровне retinaculum flexorum в виде треугольника, простирающегося до центральной части ладони. Вершина апоневроза является прямым продолжением сухожилия m. palmaris longus. Центральная часть апоневроза утолщена полосами, лежащими над сухожилиями сгибателей и переходящими на пальцы. На II,III,IV и V пальцах эти полосы толще и более постоянны, чем на I пальце.
Сухожилия разгибателей кисти проходят через шесть костно-фиброзных каналов с тыльной стороны запястья
Слайд 20Эти каналы поверхностно ограничены тыльной связкой запястья (retinaculum extensorum), а
в глубине — костями и связками запястья. Каждый канал выстлан
синовиальным влагалищем, которое простирается проксимально и дистально на 2,5 см выше тыльной связки запястья. Сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя I пальца расположены в наиболее радиальном из шести костно-фиброзных каналов. Эти сухожилия проходят над выпуклостью шиловидного отростка лучевой кости и потому подвержены частым травмам. Треугольная ямка на тыльной стороне кисти, образующаяся при отведении разогнутого I пальца, называется "анатомической табакеркой". Сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя I пальца образуют радиальную сторону табакерки, а сухожилие длинного разгибателя I пальца — медиальную сторону, шиловидный отросток лучевой кости лежит в анатомической табакерке. Сухожилие длинного разгибателя I пальца особенно подвержено травмам, потому что при движении кисти постоянно скользит по выступам костей. Сухожилие лежит в костной бороздке на медиальной поверхности тыльного листерова бугорка. При тыльном сгибании или радиальном отклонении сухожилие может натягиваться на остром угле бугорка и подвергаться опасности разрыва.
Слайд 21Кожа тонкая, подвижная. На уровне шиловидных отростков видны три поперечные
кожные складки. Средняя складка служит проекционной линией суставной щели лучезапястного
сустава.
Кожа иннервируется конечными ветвями латерального
и медиального кожного нервов предплечья.
Подкожная клетчатка рыхлая, развита умеренно.
Послойное строение передней области запястья
Слайд 23Собственная фасция в передней области запястья пред-
ставлена утолщенным дистальным отделом
фасции предплечья.
У латерального края гороховидной кости в результате расщепления
собственной фасции образуется канал локтевого нерва (локтевой канал запястья), канал Гюйона (Guyon). В нем находится локтевой сосудисто-нервный пучок. Входящая в состав пучка локтевая артерия и сопровождающие ее вены лежат поверхностно и с латеральной стороны относительно локтевого нерва. После выхода из канала локтевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. Под собственной фасцией
с локтевой стороны располагается сухожилие локтевого сгибателя запястья (прикрепляется к гороховидной кости и основанию 5-й пястной кости), а по средней линии области проходят ладонная ветвь срединного нерва и сухожилие длинной ладонной мышцы, переходящее на кисти в ладонный апоневроз.
Слайд 25Удерживатель мышц-сгибателей - мощная связка, состоящая из прочных поперечных фиброзных
волокон, которые с лучевой стороны прикрепляются к ладьевидной кости и
кости-трапеции, а с локтевой стороны - к гороховидной и крючковидной костям. По средней линии со связкой срастаются собственная фасция и сухожилие длинной ладонной мышцы.
Между удерживателем мышц-сгибателей и костями запястья
образуется канал (туннель) запястья, через который проходят срединный нерв и сухожилия мышц-сгибателей пальцев, покрытые синовиальными влагалищами.
Медиальную часть туннеля занимают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.
С латеральной стороны от них располагается сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти, а более поверхностно - срединный нерв.
Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев находятся в общем влагалище сухожилий сгибателей.
Слайд 27Синдром запястного канала — это компрессионная нейропатия, возникающая при сдавлении
срединного нерва в запястном канале вследствие ограничения пространства последнего.
Есть множество
других признаков синдрома запястного канала, однако они не столь характерны и постоянны. Наиболее демонстративный симптом Тинеля, выявляемый путем легкого постукивания над срединным нервом в области запястья. Легкое постукивание в норме не вызывает парестезий, но при синдроме запястного канала они возникают довольно часто.
Иногда при синдроме карпального канала в процесс могут вовлекаться все пять пальцев руки, что указывает на компрессию и локтевого нерва, который проходит через собственный небольшой канал по передней поверхности запястья. В основном это возникает у больных с ревматоидным артритом.
Слайд 28Синдром канала Гуйона
Синдром канала Гуйона встречается реже, чем синдром запястного
канала и проявляется поражением ладонной поверхности запястья в месте выхода
над retinaculum flexorum локтевого нерва и локтевой артерии у медиального края гороховидной кости. При развитии патологического процесса в этой области могут сдавливаться поверхностные или глубокие ветви локтевого нерва и возникать вазомоторно-трофические
нарушения в области IV-V и частично III пальцев. Одновременно может наступить атрофия мышц малого ладонного возвышения.
Слайд 29
Пучки фиброзных волокон, составляющие удерживатель
мышц-сгибателей, в латеральном отделе запястья расслаиваются
и образуют небольшой фиброзный канал - лучевой канал запястья. В
нем проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья, окруженное синовиальным влагалищем.
.
Слайд 30Болезнь де Кервена
В основе болезни де Кервена (стенозирующий тендовагинит короткого
разгибателя и длинной отводящей мышцы I пальца кисти) лежит сужение
I канала тыльной связки запястья, что приводит к сдавлению сухожилий и их влагалищ, которое проявляется болью в области шиловидного отростка лучевой кости при движении в запястье и сжатии кисти в кулак. Иногда заболевание связано с ревматоидным артритом, но чаще - с перегрузкой I пальца кисти вследствие выполнения тяжелого физического труда.
Слайд 31Костную основу области составляют кости запястья, лежащие в два ряда:
•
проксимальный (с лучевой стороны в локтевую) - ладьевидная, полулунная, трехгранная
и гороховидная кости;
• дистальный - кость-трапеция, трапециевидная, головчатая и крючковидная кости.
Слайд 32Послойное строение задней области запястья
Собственная фасция утолщена и образует удерживатель
мышц-разгибателей.
Под
ним располагаются шесть костно-фиброзных каналов, разделенных фасциальными перегородками, которые прикрепляются
к костям и связкам запястья. В каналах располагаются сухожилия мышц, окруженные синовиальными влагалищами:
Кожа тонкая и подвижная, имеет волосяной покров, иннервируется конечными ветвями заднего кожного нерва предплечья.
Подкожная клетчатка рыхлая, развита умеренно. В ней легко скапливается отечная жидкость.
Поверхностная фасция.
Слайд 33
• 1-й канал содержит сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец
кисти, и короткого разгибателя большого пальца кисти. Канал находится на
латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Общее синовиальное влагалище сухожилий начинается на 2-3 см выше удерживателя мышц-разгибателей и продолжается до уровня ладьевидной кости. При воспалении влагалища (тендовагините) из-за сдавления сухожилий мышц при движении большого пальца возникает боль, иррадиирующая в предплечье;
• 2-й канал заполнен сухожилиями длинного и короткого лучевых разгибателей запястья. На 2-3 см выше удерживателя мышц-разгибателей находится общее синовиальное влагалище, ниже - каждое сухожилие располагается в отдельном
влагалище, которое продолжается до мест его прикрепления к кости. Синовиальные влагалища сухожилий этих мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного сустава;
Слайд 34• в 3-м канале лежит сухожилие длинного разгибателя большого пальца
кисти. Оно находится в собственном си-
новиальном влагалище и под острым
углом пересекает сухожилия лучевых разгибателей кисти;
• 4-й канал содержит сухожилия разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца. Общее синовиальное
влагалище слепо заканчивается на середине пястных костей, а проксимально простирается на 1 см выше удерживателя мышц-разгибателей;
• 5-й канал заполнен сухожилием разгибателя мизинца; его синовиальное влагалище расположено на протяжении от уровня дистального лучелоктевого сустава до середины 5-й пястной кости;
• в 6-м канале проходит сухожилие локтевого разгибателя запястья; его синовиальное влагалище простирается от головки локтевой кости до места прикрепления сухожилия к основанию 5-й пястной кости.
Слайд 35Под сухожилиями разгибателей расположена артериальная сеть (тыльная сеть запястья). В
ее образовании принимают участие тыльные запястные ветви лучевой и локтевой
артерий, передняя и задняя межкостные артерии. От сети идут ветви к ближайшим суставам и начинаются три тыльные пястные артерии.
Слайд 36Основные причины болевых ощущений
в области запястья
1. Поражение суставов: а)
ревматоидный артрит; б) псориатический артрит;
в) хондрокальциноз
(псевдоподагра); г) подагра.
2. Поражение сухожилий: а) синдром запястного канала; б) синдром канала Гуйона; в) стенозирующий теносиновит де Кервена.
3. Поражение костей: а) неконсолидированный или плохо сращенный перелом костей запястья; б) асептический некроз костей запястья (болезнь Кинбека).
Слайд 40Кожа толстая, малоподвижная, с большим количеством потовых желез. Сальные железы
и волосяные фолликулы отсутствуют.
Слайд 41
Послойное строение ладонной области
Кожа толстая, малоподвижная, с большим количеством потовых
желез. Сальные железы и волосяные фолликулы отсутствуют.
Подкожная клетчатка пронизана
соединительнотканными перемычками. В ней лежат ладонная ветвь срединного нерва и короткая ладонная мышца.
Поверхностной фасции нет.
Слайд 42Собственная фасция тонкой пластинкой покрывает мышцы тенара и гипотенара, а
на участке ладонной впадины сращена с ладонным апоневрозом. Ладонный апоневроз,
aponeurosis palmaris, имеет треугольную форму. Он начинается от нижнего края retinaculum mm. tlexorum. В него вплетаются сухожильные пучки длинной ладонной мышцы Продольные сухожильные волокна апоневроза объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II—V пальцев. В дистальном отделе апоневроза (основание треугольника) между продольными и поперечными пучками, fasciculi transversi, имеется три промежутка, которые называются комиссуральными отверстиями. Они заполнены жировой клетчаткой, которая и выбухает на коже в виде подушечек. Через комиссуральные отверстия в подкожную клетчатку боковых поверхностей пальцев выходят из-под апоневроза собственные пальцевые артерии.
Слайд 44Собственная фасция кисти в области возвышения большого пальца и мизинца
тонкая, а в области ладонной впадины
утолщается и образует ладонный апоневроз.
Она прочно срастается с подкожной клетчаткой и кожей.
От краев ладонного апоневроза к 3-й и 5-й пястным костям отходят латеральная и медиальная межмышечные перегородки.
Вместе с ладонным апоневрозом и ладонной межкостной фасцией (покрывает ладонные межкостные мышцы) они формируют три фасциальные ложи.
Слайд 45Костную основу области составляют пястные кости, между которыми лежат ладонные
межкостные пальцы, покрытые ладонной межкостной фасцией.
Слайд 48Среднее ложе включает:
• общие ладонные пальцевые нервы (три
ветви срединного нерва и одна локтевого нерва) - находятся под
поверхностной ладонной дугой. У начала межпальцевого промежутка каждый из них делится на собственные ладонные пальцевые нервы, вместе с одноименными артериями выходящие из-под ладонного апоневроза под кожу;
• окруженные синовиальными влагалищами сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, червеобразные мышцы, сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти (сначала оно находится в верхнем отделе ложа, затем прободает латеральную межмышечную перегородку и переходит в латеральное ложе);
• поверхностную ладонную дугу (формируется локтевой артерией и поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии) - располагается непосредственно под ладонным апоневрозом (в подапоневротическом клетчаточном пространстве). От поверхностной дуги отходят общие ладонные пальцевые артерии, которые делятся на собственные ладонные пальцевые артерии;
Слайд 50• глубокая ветвь локтевого нерва - сопровождает глубокую ладонную дугу
и иннервирует все межкостные мышцы, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы,
мышцу, приводящую большой палец кисти и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца кисти.
• глубокая ладонная дуга - формируется лучевой артерией и глубокой ладонной ветвью локтевой артерии, размещается под сухожилиями мышц-сгибателей пальцев (в подсухожильном клетчаточном пространстве). От глубокой ладонной дуги начинаются ладонные пястные артерии. На уровне головок пястных костей они вливаются в общие ладонные пальцевые артерии. От лучевой артерии на ладонной поверхности кисти отходят ветви к 1-му и 2-му пальцам (артерия большого пальца и лучевая артерия указательного пальца). Артерия большого пальца - независимый источник кровоснабжения ладонной стороны соответствующего пальца, который в отличие от всех остальных пальцев не получает ветвей от поверхностной ладонной дуги;
Слайд 54Особенности кровоснабжения кисти
1. Магистральные кровеносные сосуды, в частности ладонные артериальные
дуги, на ладонной поверхности кисти проходят довольно глубоко, находясь под
защитой ладонного апоневроза (поверхностная дуга) и сухожилий общего поверхностного и глубокого сгибателей (глубокая дуга). И только у основания II-V пальцев (область пястно-фаланговых суставов) общие
ладонные пальцевые артерии, отходящие от поверхностной ладонной дуги, выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверсия в подкожную клетчатку (жировые подушечки) и делятся на собственные пальцевые артерии, которые формально могут быть отнесены к поверхностным анатомическим образованиям.
Слайд 56В реплантологии обозначение уровня отчленения (по костным ориентирам) дает достаточно
точное представление об объеме травмы функционально значимых структур кисти и
имеет важное значение для прогнозирования отдаленных функциональных исходов этой операции. Однако, для оценки технической возможности выполнения микрососудистых анастомозов и, соответственно, прогноза приживления реплантата, необходимо учитывать особенности анатомии сосудистого русла кисти на уровне отчленения, диаметра поврежденных сосудов, а также их состояния в связи с травмой.
Уровни отчленений
по Е. Biemer, W. Duspiva (l982)
Слайд 572. От глубокой ладонной дуги, расположенной в подсухожильной клетчаточной щели
срединного фасциального ложа ладони, на уровне запястно-пястного сочленения отходят ладонные
пястные артерии (аа. metacarpeae palmares). Эти артерии в пределах комиссуральных отверстий ладонного апоневроза впадают в общие ладонные пальцевые артерии (из поверхностной ладонной дуги).
Слайд 583. Кровоснабжение тыла кисти и тыльной поверхности пальцев осуществляется из
лучевой артерии. У дистального края retinaculum extensorum лучевая артерия отдает
тыльную запястную ветвь (ramus carpeus dosalis), идущую в поперечном направлении.
От нее отходят тыльные пястные артерии (аа. metacarpeae dorsales), проходящие в границах межпястных промежутков. На уровне пястно-фаланговых суставов каждая тыльная пястная артерия делится на две тыльные пальцевые артерии (a. digitales dorsales), которые не достигают дистальных фаланг.
Слайд 594. Кожа ладонной поверхности кисти имеет различную интенсивность кровоснабжения; существует
«гиповаскулярная зона», соответствующая центральному углублению ладони.
Зоны хорошего кровоснабжения ладони:
1 — тенар, 2 — гипотенар, 3 — зона ладони дистальнее дистальной ладонной складки.
Слайд 605. Своеобразная ангиоархитектоника артериальных сосудов кожи и подкожной клетчатки тенар
и гипотенар создает великолепные условия для несвободной и свободной аутодермопластики.
Короткие перфорантные артерии из поверхностной ладонной дуги и общих ладонных пальцевых артерий походят перендикулярно к поверхности кожи и участвуют в формировании дермальной сосудистой сети. Живительной собенностью дермы ладонной поверхности кисти является высокая плотность капилляров в сосочковом слое дермы. Толщина кожи (эпидермис, дерма) на ладони взрослого человека колеблется от 1,2 до 1,7 мм. В зоне ладонного апоневроза толщина кожи максимальная — от 2 до 3 мм. Обилие хорошо выраженных перфорантных сосудов из поверхностной артериальной ладонной дуги позволяет сохранять жизнеспособными любые участки кожи ладони неотсепарованных от подлежащих тканей, а также использовать ротационные лоскуты на проксимальной, боковой или даже дистальной питающих ножках.
Слайд 61
6. Отсутствие опасности перевязки лучевой или локтевой артерий для кровоснабжения
кисти обусловлено наличием ладонной межкостной артерии, берущей начало недалеко от
начала локтевой артерии и проходящая по межкостной перепонке. В отдельных случаях ладонная межкостная артерия и тыльная межкостная ветвь способны обеспечить кровоснабжение кисти даже тогда, когда лучевая и локтевая артерии повреждены».
Слайд 62Проекция поверхностной (а)
и глубокой (б) ладонных
дуг кисти.
Слайд 63Поверхностная ладонная дуга обнажается разрезом, который производится в пределах средней
трети линии, соединяющей гороховидную кость с латеральным концом ладонно-пальцевой складки
указательного пальца.
Рассекается кожа, подкожная клетчатка и ладонный апоневроз, под которым обнаруживается поверхностная ладонная дуга
Перевязка поверхностной ладонной дуги (arcus palmaris superficialis)
Слайд 64
Ладонное подапоневротическое и подсухожильное пространства - потенциальные места скопления гноя
при флегмонах кисти.
Клетчатка среднего фасциального ложа через канал запястья
сообщается с клетчаточным пространством Пирогова-Парона,
а по ходу червеобразных мышц - с тыльным подапоневротическим пространством.
Слайд 65Латеральное ложе соответствует возвышению большого пальца (тенару) и включает:
и
включает в свой состав: короткую мышцу, отводящую большой палец кисти;
мышцу, противопоставляющую большой палец кисти; короткий сгибатель большого пальца кисти; мышцу, приводящую большой палец кисти.
Слайд 66«Опасная зона» ладони (зона Канавела (Kanavel),
В ложе проходит сухожилие длинного
сгибателя большого пальца кисти и находится ветвь срединного нерва, которая
иннервирует 1-2-ю червеобразные мышцы и большинство мышц тенара (за исключением глубокой головки короткого сгибателя большого пальца кисти и мышцы, приводящей большой палец кисти. Повреждение этой ветви может привести к значительной потере трудоспособности в связи с параличом мышц, обеспечивающих движение большого пальца. Поэтому на кисти выделяется «опасная зона» ладони (зона Канавела (Kanavel), в которой запрещено производить разрезы. Эта зона соответствует проксимальной трети продольной кожной складки, отделяющей тенар от ладонной впадины. Спереди от поперечной головки мышцы, приводящей большой палец кисти, находится клетчаточное пространство тенара. Оно расположено позади сухожилий сгибателей, идущих к указательному пальцу, и простирается от латеральной межмышечной перегородки до сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти, являясь по-
тенциальным местом локализации флегмоны кисти.
Слайд 67Медиальное ложе
содержит мышцы возвышения мизинца (гипотенара): мышцу, отводящую мизинец;
мышцу, противопоставляющую мизинец; короткий сгибатель мизинца.
Все эти мышцы иннервируются
локтевым нервом. Его глубокая ветвь вместе с глубокой ветвью локтевой артерии идет через толщу мышц гипотенара в латеральном направлении и прободает медиальную межмышечную перегородку.
Слайд 68Кожа тонкая, подвижная.
Подкожная клетчатка рыхлая; в ней лежат тыльные
пальцевые нервы (по пять ветвей из тыльной ветви локтевого и
поверхностной ветви лучевого нервов), истоки латеральной и медиальной подкожных вен руки.
Собственная фасция (тыльная фасция кисти, тыльный
апоневроз) является продолжением фасции предплечья, включает в себя сухожилия мышц-разгибателей пальцев и прочно
соединяется с капсулами пястно-фаланговых суставов. По сторонам она срастается со 2-й и 5-й пястными костями. На уровне головок пястных костей между сухожилиями разгибателя
пальцев формируются межсухожильные соединения.
Послойное строение тыла кисти
Слайд 70В нем находятся:
• три тыльные пястные артерии - берут начало
из сети
запястья и далее расположены во 2-м, 3-м и
4-м межпястных
промежутках; за счет прободающих ветвей они анастомозируют с глубокой ладонной дугой и общими ладонными пальцевыми артериями;
• лучевая артерия - размещена в области «анатомической
табакерки» и через 1-й межпястный промежуток, прободая мышцу, приводящую большой палец кисти, переходит с тыла кисти на ладонь. На тыле кисти от лучевой артерии, как правило, берет начало первая тыльная пястная артерия, которая делится на три ветви, направляющиеся к большому пальцу и лучевой стороне указательного пальца. Лучевая сторона 1-го пальца может кровоснабжаться веточкой, отходящей непосредственно от лучевой артерии.
Пястные кости и тыльные межкостные мышцы покрыты тыльной межкостной фасцией.
Подапоневротическое пространство ограничено тыльной фасцией кисти и тыльной межкостной фасцией
Слайд 76Послойное строение пальцев
Кожа плотная, содержит много потовых желез; сальные железы
и волосяные фолликулы отсутствуют.
Подкожная клетчатка содержит соединительнотканные перегородки, связывающие кожу
с фиброзным влагалищем пальца. Дольчатое строение подкожной клетчатки объясняет распространение воспалительного процесса при панариции не вдоль, а в глубину пальца. По бокам пальца в клетчатке проходят собственные ладонные пальцевые артерии и вены вместе с собственными ладонными пальцевыми нервами. Кожа ладонной поверхности 5-го пальца, локтевой стороны 4-го пальца иннервируется из локтевого нерва, кожа ладонной поверхности остальных пальцев - из срединного нерва.
Слайд 77Фиброзное влагалище пальцев кисти входит в состав стенки костно-фиброзного канала,
в котором лежат сухожилия мышц-сгибателей пальцев. Оно начинается на уровне
пястно-фалангового сустава и заканчивается у основания дистальной фаланги.
Фиброзное влагалище состоит из кольцевой (локализуется на уровне тела фаланги)
и крестообразной (располагается на уровне межфаланговых суставов) частей.
Слайд 79Синовиальные влагалища пальцев кисти окружают сухожилия мышц-сгибателей пальцев. Каждое влагалище
состоит из двух листков: наружного - перитенон и внутреннего -
эпитенон. Наружный листок прилежит к внутренней поверхности фиброзного влагалища, а внутренний листок покрывает сухожилие по всей окружности, за исключением небольшого участка, где перитенон переходит в эпитенон. В этом месте образуется сухожильная брыжейка (мезотенон), в толще
которой располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. Брыжейка есть только в тех участках, где сухожилие прилежит к кости, а в области межфаланговых суставов она отсутствует. При ее повреждении развивается некроз сухожилия.
Слайд 80
Синовиальные влагалища сухожилий 2-4-гo пальцев являются изолированными. Проксимально они начинаются
слепо на уровне головок пястных костей под ладонным апоневрозом, а
заканчиваются на уровне оснований дистальных фаланг.
Слайд 89Межпальцевая (комиссуральная) флегмона
Слайд 93ПЕРЕКРЕСТНАЯ ( U-ОБРАЗНАЯ) ФЛЕГМОНА КИСТИ
Представляет собой сочетание гнойных
тендовагинитов и тенобурситов I и V пальцев.
Слайд 97
1 Надключичный нерв 2 Подмышечный нерв 3 Межреберно-плечевой нерв
4
Медиальный кожный нерв плеча
5 Задний кожный нерв предплечья (лучевой
нерв)
6 Медиальный кожный нерв предплечья
7 Латеральный кожный нерв предплечья (мышечно-кожный нерв)
8 Лучевой нерв 9 Локтевой нерв 10 Срединный нерв
Слайд 98
Двигательная реакция в ответ на стимуляцию отдельных нервов верхней
конечности:
а) Лучевой нерв б) Срединный
нерв
в) Локтевой нерв г) Мышечно-кожный нерв
Слайд 99В ответ на стимуляцию отдельных нервов возникают следующие двигательные реакции:
Надлопаточный
нерв: отведение и вращение плеча кнаружи (надостная и подостная мышцы).
Мышечно-кожный
нерв: сгибание в локтевом суставе (двуглавая мышца плеча).
Срединный нерв: ладонное сгибание в лучезапястном суставе, пронация предплечья, сгибание средних фаланг II и III пальцев, сгибание большого пальца.
Локтевой нерв: сгибание в лучезапястном суставе в локтевом направлении, сгибание проксимальных фаланг III—V пальцев, приведение большого пальца.
Лучевой нерв: разгибание в локтевом суставе (трехглавая мышца плеча), разгибание (и лучевое отведение) в лучезапястном суставе, супинация предплечья и кисти, разгибание пальцев.
Слайд 100N. radialis (лучевой нерв)
Смешанный нерв, возникает в основном из волокон
CVII (отчасти и CV, CVI, CVIII и TI) корешков, проходящих
сначала в составе первичного среднего, затем вторичного заднего пучка сплетения.
При поражении CVII корешка или первичного среднего пучка выпадает основная функция нерва (кроме m. brachioradialis и m. supinator) в комбинации с частичным поражением n. mediani, его верхней ножки (ослабление пронации и ладонного сгибания кисти).
При поражении вторичного заднего пучка выпадают те же основные функции n. radialis, но уже в комбинации с поражением n. axillaris.
Слайд 101Двигательные волокна n. radialis иннервируют разгибатели предплечья (m. triceps, m.
anconeus), кисти (mm. extensores caipi radiales и carpi ulnares) и
пальцев (mm. extensors digitorum), супинатор предплечья (m. supinator), мышцу, отводящую большой палец (m. abductor pollicis longus) и m. brachioradialis, принимающий участие в сгибании предплечья.
Чувствительные волокна иннервируют кожу задней поверхности плеча (n. cutaneus brachii posterior), дорсальной поверхности предплечья (n. cutaneus antibrachii dorsalis), радиальную сторону тыльной поверхности кисти и частично I, II и иногда III пальцев, как это показано
Слайд 102При высоком поражении n. radialis, в подмышечной ямке, в верхней
трети плеча возникает паралич разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев,
мышцы,
отводящей большой палец, супинатора; ослаблено сгибание предплечья (m. brachioradialis). Угасает рефлекс с сухожилия m. tricipitis и несколько ослаблен карпо-радиальный рефлекс (за счет выключения сокращения m. brachioradialis). Чувствительность выпадает на дорсальной поверхности плеча, предплечья, отчасти кисти и пальцев. Зона чувствительных расстройств на кисти нередко бывает значительно уменьшенной из-за перекрытия зоны иннервацией соседних нервов. Суставно-мышечное чувство не страдает. При более низких уровнях поражения функция нерва страдает ограниченно, так как сохраняются выше отходящие ветви, что облегчает задачи топической диагностики.
Слайд 103При поражении лучевого нерва возникает типичная «падающая», или свисающая, кисть.
Среди
многочисленных описаний проб или тестов, определяющих двигательные расстройства при поражении
лучевого нерва, можно отметить:
1) невозможность разгибания кисти и пальцев;
2) невозможность отведения большого пальца;
3) при разведении сложенных вместе ладонями кистей с выпрямленными пальцами, пальцы пораженной кисти не отводятся, а согнутые - как бы «скользят» по ладони здоровой, отводимой кисти (тест „разведения ладоней и пальцев»).
Слайд 105N. ulnaris (локтевой нерв)
Нерв смешанный, составляется из волокон CVIII-TI корешков,
проходящих затем в составе сначала первичного нижнего, затем вторичного внутреннего
пучка сплетения.
При поражении корешков CVIII-TI первичного нижнего и вторичного внутреннего пучка сплетения функция нерва страдает одинаково в сочетании, с поражением кожных внутренних нервов плеча и предплечья (nn. cutanei brachii и antebrachii mediales) и частичным нарушением функции n. mediani, его нижней ножки (ослабление сгибателей пальцев, мышц thenaris), что создает клиническую картину паралича Дежерин-Клюмпке.
Двигательная функция нерва в основном состоит в ладонной флексии кисти (m. flexor carpi ulnaris), сгибании V, IV и отчасти III пальцев (mm. lumbricales, flexor digitorum profundus, interossei, flexor digiti V), приведении пальцев, их разведении (mm. interossei) и приведении большого пальца (m. adductor pollicis); кроме того, в разгибании средних и концевых фаланг пальцев (mm. lumbricales, interossei). В отношении иннервации движений II-V пальцев функция локтевого нерва является сопряженной с функцией срединного: первый имеет преимущественное отношение к функции V и IV, срединный - II и III пальцев. Чувствительные волокна иннервируют кожу ульнарного края кисти, V и частично IV, реже III пальцев, как это показано на рис. 86.
Слайд 106Полное поражение локтевого нерва вызывает ослабление ладонного сгибания кисти (сгибание
сохраняется частично за счет m. flexor carpi radialis и m.
palmaris от n. medianus), отсутствие сгибания IV и V, отчасти и III пальцев, невозможность сведения и разведения пальцев, особенно V и IV, невозможность приведения большого пальца.
Поверхностная чувствительность нарушена обычно в коже V и ульнарной половине IV пальца и соответствующей им ульнарной части кисти. Суставно-мышечное чувство расстроено в мизинце. Боли при поражении локтевого нерва нередки, обычно иррадиируют в мизинец. Возможны цианоз, нарушения отоотделения и понижение кожной температуры в зоне, примерно совпадающей с участком чувствительных расстройств. Атрофии мышц кисти при поражении n. ulnaris выступают отчетливо; заметны западения межкостных промежутков, особенно I, а также резкое уплощение hypothenar.
Слайд 107В результате поражения mm. interossei и lumbricales кисть принимает вид
«когтистой, птичьей лапы»: при гиперэкстензии основных фаланг наблюдается сгибание средних
и концевых, благодаря чему пальцы принимают когтеобразное положение. Это особенно резко выражено в отношении V и IV пальцев. Одновременно пальцы несколько разведены, особенно отведены IV и, главным образом, V пальцы. Первые свои ветви n. ulnaris отдает только на предплечьи, почему поражение его на всем протяжении до локтевого сустава и верхнего отдела предплечья дает одинаковую клиническую картину.
Слайд 109Для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении локтевого нерва, существуют
следующие основные тесты.
1. При сжатии руки в кулак V
и IV, отчасти III пальцы сгибаются недостаточно.
2. Сгибание концевой фаланги V пальца (или «царапанье» мизинцем по столу при плотно прилегающей к нему ладони) неосуществимо.
3. Невозможно приведение пальцев, особенно V и IV.
4. Проба большого пальца: больной растягивает полоску бумаги, захватив ее обеими руками между согнутым указательным и выпрямленным большим пальцами; при поражении локтевого нерва и, следовательно, параличе m. adductoris pollicis, приведение большого пальца невозможно, и полоска бумаги не удерживается выпрямленным большим пальцем. В стремлении удержать бумагу больной сгибает концевую фалангу большого пальца при помощи m. flexoris pollicis, иннервируемого срединным нервом.
Слайд 110N. medianus (срединный нерв)
Смешанный нерв, образуется из волокон СV, CVI,
CVII, CVIII и TI корешков, проходящих в составе, главным образом,
среднего и нижнего первичных пучков сплетения. В дальнейшем волокна срединного нерва проходят в наружном и внутреннем вторичных пучках. Отходящая от наружного пучка верхняя ножка n. mediani и от внутреннего пучка нижняя его ножка сливаются, образуя петлю срединного нерва.
Слайд 111Двигательная функция нерва в основном состоит в пронации (mm. pronatores
teres и quadratus), в ладонном сгибании кисти вследствие сокращения m.
flexor carpi radialis и m. palmaris longus (совместно с m. flexor carpi ulnaris от n. ulnaris), сгибании пальцев, преимущественно I, II и III (mm. lumbricales, flexor digitorum sublimis и profundus, flexor pollicis), разгибании средних и концевых фаланг II и III пальцев (lumbricales).
Чувствительные волокна n. mediani иннервируют кожу ладонной поверхности I, II, III и радиальной половины IV пальцев, соответствующую им часть ладони, а также кожу тыла концевых фаланг названных пальцев.
При поражении срединного нерва страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти (сохраняется лишь за счет m. flexor carpi ulnaris от n. ulnaris), нарушается сгибание I, II и III пальцев и разгибание средних фаланг II и III пальцев (mm. lumbricales, interossei).
Слайд 112Поверхностная чувствительность нарушена на кисти в зоне, свободной от иннервации
локтевого и лучевого нервов. Суставно-мышечное чувство всегда нарушено в концевой
фаланге указательного, а часто и III пальцев. Атрофии мышц при поражении срединного нерва выражены наиболее отчетливо в области thenaris. Возникающее вследствие этого уплощение ладони и приведение большого пальца вплотную и в одну плоскость к указательному создают своеобразное положение кисти, которую называют «обезьяньей». Боли при повреждении срединного нерва, особенно частичном; часты и интенсивны и нередко принимают характер каузалгических. В последнем случае положение кисти может приобретать «причудливый» характер.
Так же часты и характерны для поражения срединного нерва и вазомоторно-секреторно-трофические расстройства: кожа, особенно I, II и III пальцев, приобретает синюшную или бледную окраску; становятся «тусклыми», ломкими и исчерченными ногти; наблюдается атрофия кожи, истончение пальцев (особенно II и III), расстройства потоотделения, гиперкератоз, гипертрихоз, изъязвления и пр. Указанные расстройства, как и боли, более выражены при частичном, а не полном поражении n. mediani.
Слайд 113Первые свои ветви n. medianus, как и n. ulnaris, отдает
только на предплечье, поэтому клиническая картина при высоком поражении его
на всем протяжении от подмышечной ямки до верхних отделов предплечья одинакова.
При поражении n. mediani в средней трети предплечья, при котором сохраняются ветви, отходящие к m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor digitorum sublimis, функции пронации, ладонного сгибания кисти и сгибания средних фаланг пальцев не страдают. При еще более низких поражениях нерва может сохраниться и функция сгибания концевых фаланг I, II и III пальцев (m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus), и тогда все симптомы поражения ограничиваются поражением мышц thenaris, lumbricales и нарушениями чувствительности в типичной зоне.
Слайд 114Основными тестами для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении срединного
нерва, являются следующие.
1. При сжатии руки в кулак I,
II и отчасти III пальцы не сгибаются.
2. Сгибание концевых фаланг большого и указательного пальцев невозможно, как и «царапанье» указательным пальцем по столу при плотно прилегающей к нему кисти.
3. При пробе большого пальца больной не может удержать полоску бумаги согнутым большим пальцем и будет удерживать ее путем приведения выпрямленным большим пальцем (m. adductor pollicis от сохраненного n. ulnaris).
Слайд 116Проводниковая анестезия кисти
по Брауну-Усольцевой
Показания: хирургическая обработка ран кисти, вскрытие
поверхностных флегмон кисти.
Техника: на тыльной поверхности кисти на уровне
границы средней и проксимальной трети пястных костей соответственно межкостным промежуткам тонкой иглой делают внутрикожную инъекцию 0,25% раствора новокаина. Затем берут более толстую иглу и медленно продвигают ее через межкостный промежуток до подкожной клетчатки ладони, предпосылая 0,5% раствор новокаина продвижению иглы. В каждый межкостный промежуток, последовательно, вводят 8 – 10 мл раствора новокаина, который распространяется в клетчаточных пространствах: подапоневротическом тыла кисти, глубоком (подсухожильном) и поверхностном (подапоневротическом) среднего фасциального ложа ладони, тенара и гипотенара.
В указанных клетчаточных пространствах проходят ветви локтевого, срединного, лучевого нервов, иннервирующих кисть.
Слайд 117
Точки введения новокаина при блокадах
а) по Оберсту-Лукашевичу; б)
Брауну-Усольцевой
Слайд 118Проводниковая анестезия пальца
по Оберсту-Лукашевичу
Показания: хирургическая обработка ран пальцев,
вскрытие
панарициев ногтевой и средней фаланг.
Техника: на основание пальца накладывают жгут,
дистальнее которого по бокам тыльной поверхности основной фаланги делают два укола. В область уколов нагнетают 1% раствор новокаина (1-2 мл) и этим производят блокаду тыльных нервов пальца, а затем игла проводится по направлению к ладонной поверхности и производится блокада ладонных нервов. Анестезия наступает через 5-10 минут. Блокаду нервных стволов пальца можно проводить без наложения жгута, однако, его наложение препятствует кровотечению из операционной раны, что позволяет проводить оперативный прием в более благоприятных условиях.
Слайд 119Компартмент синдром
– симптомокомплекс, при котором наблюдается повышение подфасциального давления,
что приводит к ишемии и некрозу содержимого фасциального футляра.
Слайд 120Причины повышения подфасциального давления следующие:
Посттравматическая гематома
Воспалительный отёк
Позиционное
сдавление
Растущая опухоль
В норме давление в миофасциальном пространстве конечности
не превышает 8-9 мм.рт.ст.
Если оно меньше диастолического давления на 30-40 мм.рт.ст – можно ставить диагноз «компартмент синдром».
К примеру: если у пациента артериальное давление 140/90 мм.рт.ст, а давление в миофасциальном пространстве 50 мм.рт.ст – это можно расценивать, как компартмент синдром легкой степени.
