Разделы презентаций


Тромбоэмболия легочной артерии

Содержание

Эпидемиология ТЭЛАЕжегодная частота 35-40 случаев на 100 000 населения.75% патологоанатомически доказанных ТЭЛА не проявлялись клинически.30% случаев тромбоза глубоких вен вызывают клиническую ТЭЛА, в 40% случаев бессимптомную ТЭЛА (Moser KM et al.

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1Тромбоэмболия легочной артерии
к.м.н. М. Мукаров
АО «Национальный научный кардиохирургический центр

Тромбоэмболия легочной артериик.м.н. М. МукаровАО «Национальный научный кардиохирургический центр

Слайд 2Эпидемиология ТЭЛА
Ежегодная частота 35-40 случаев на 100 000 населения.
75% патологоанатомически

доказанных ТЭЛА не проявлялись клинически.
30% случаев тромбоза глубоких вен вызывают

клиническую ТЭЛА, в 40% случаев бессимптомную ТЭЛА (Moser KM et al. 1994)

Эпидемиология ТЭЛАЕжегодная частота 35-40 случаев на 100 000 населения.75% патологоанатомически доказанных ТЭЛА не проявлялись клинически.30% случаев тромбоза

Слайд 3Естественный прогноз ТЭЛА
Общая смертность 7-11%
По данным регистра ICOPER (Cooperative Pulmonary

Embolism Registry) 3-х месячная летальность больных с ТЭЛА 17.4%.
Госпитальная летальность

больных с ТЭЛА и нестабильной гемодинамикой составила 31% (Management Strategies and Determinants of Outcome in Acute Pulmonary Embolism Trial (MAPPET)).
Госпитальная летальность гемодинамически стабильных больных с ТЭЛА до 4,1%
Риск повторного эпизода ТЭЛА 60%, ТГВ 20% в течении 3-х лет (Stein PD et al. 2004)




Естественный прогноз ТЭЛАОбщая смертность 7-11%По данным регистра ICOPER (Cooperative Pulmonary Embolism Registry) 3-х месячная летальность больных с

Слайд 4Этиология ТЭЛА
Триада Вирхова:
Гиперкоагуляция
Замедление кровотока
Повреждение сосудистой стенки

Этиология ТЭЛАТриада Вирхова:ГиперкоагуляцияЗамедление кровотокаПовреждение сосудистой стенки

Слайд 5Гиперкоагуляция

Гиперкоагуляция

Слайд 6Замедление кровотока
варикозное расширение вен
сдавление вены из вне
опухоль
костные отломки

матка при беременности
разрушение клапанного аппарата
гиподинамия
замедление кровотока при ХСН и ХЛС

Повреждение

эндотелия

внутрисосудистые катетеры, стенты
Системный воспалительный ответ при травмах и операциях
инфекция/сепсис
гипоксия

Повреждение эндотелия

Замедление кровотокаварикозное расширение венсдавление вены из вне опухоль костные отломки матка при беременностиразрушение клапанного аппаратагиподинамиязамедление кровотока при

Слайд 7Факторы риска возникновения ТЭЛА

Факторы риска возникновения ТЭЛА

Слайд 8Источники легочной эмболии
70-95% из илиоковального или илиофеморального сегмента
5-20% из ПП

или ПЖ.
0.5-2% из системы верхней полой вены
Евдокимов А.Г., Тополянский В.Д.

1999 г.

7%

15%

20%

85%

Источники легочной эмболии70-95% из илиоковального или илиофеморального сегмента5-20% из ПП или ПЖ.0.5-2% из системы верхней полой веныЕвдокимов

Слайд 9Локализация эмболов в лёгких
Оба лёгких-65%, правое легкое 20%, левое 10%
Нижние

доли в 4 раза чаще, чем верхние.
Ствол и главные ветви

ЛА 50%, долевые и сегментарные 22%, мелкие ветви 30%

Шилов А.М. с соавт. 2003

Локализация эмболов в лёгкихОба лёгких-65%, правое легкое 20%, левое 10%Нижние доли в 4 раза чаще, чем верхние.Ствол

Слайд 10Патогенез легочной эмболии
Перегрузка давлением
Дисфункция ПЖ/Острая дилятация ПЖ
Смещение МЖП влево
Уменьшение преднагрузки

ЛЖ
Рестриктивное действие перикарда
Уменьшение УО ЛЖ
Шок/гипотензия
Ишемия ПЖ
Повышенное напряжение миокарда ПЖ
Снижение перфузионного

давления миокарда
Повышенное потребление кислорода

Шунтирование крови в легких и предсердиях.
«Мертвое пространство»
Уменьшение отношения V\Q

Гипоксия

Размер эмбола
Вазоконстрикция
Фоновые заболевания кардиореспираторной системы

Патогенез легочной эмболииПерегрузка давлениемДисфункция ПЖ/Острая дилятация ПЖСмещение МЖП влевоУменьшение преднагрузки ЛЖРестриктивное действие перикардаУменьшение УО ЛЖШок/гипотензияИшемия ПЖПовышенное напряжение

Слайд 11Исходы ТЭЛА
Размер эмбола
Фоновые заболевания кардиореспираторной системы
Смертность
CHEST. 2002;121(3):877-905. doi:10.1378/chest.121.3.877

Исходы ТЭЛАРазмер эмболаФоновые заболевания кардиореспираторной системыСмертностьCHEST. 2002;121(3):877-905. doi:10.1378/chest.121.3.877

Слайд 12Госпитальная летальность больных с ТЭЛА в зависимости от состояния гемодинамики
Casper

W et al Am J Card. 1997

Госпитальная летальность больных с ТЭЛА в зависимости от состояния гемодинамикиCasper W et al Am J Card. 1997

Слайд 13Классификация ТЭЛА
По вариантам развития:
Острая форма: внезапное начало с болью за

грудиной, одышкой, падением
артериального давления, признаками острого легочного сердца.
2. Подострая форма:

прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая
недостаточность и признаки инфаркта легкого, кровохарканье.
3. Рецидивирующая форма: повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки
инфаркта легкого.
По степени окклюзии легочной артерии:
1. Небольшая – менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка,
тахипноэ, головокружение, чувство страха).
2. Умеренная – 30-50% (боль в груди, тахикардия снижение артериального
давления, резкая слабость, признаки инфаркта легкого, кашель, кровохарканье).
3. Массивная – более 50% (острая правожелудочковая недостаточность,
обструктивный шок, набухание шейных вен).
4. Сверхмассивная – более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз
верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).

Классификация ТЭЛАПо вариантам развития:Острая форма: внезапное начало с болью за грудиной, одышкой, падениемартериального давления, признаками острого легочного

Слайд 14Частота симптомов при ТЭЛА:
Диспноэ (удушье) - 80%
Тахипное (ЧДД более 20/мин)

-70%
Плевральная боль - 52%
Тахикардия (ЧСС более 100 уд/мин) -26%
Загрудинная (ангинозная)

боль - 12%
Кашель - 20%
Синкопе - 19%
Признаки тромбоза глубоких вен - 15%
Кровохарканье - 11%
Цианоз – 11%
Лихорадка (более 38ºС) – 11%

Частота симптомов при ТЭЛА: Диспноэ (удушье) - 80%Тахипное (ЧДД более 20/мин) -70%Плевральная боль - 52%Тахикардия (ЧСС более

Слайд 15Клиническая картина массивной ТЭЛА
Классический синдром массивной ТЭЛА (коллапс, загрудинные боли,

цианоз верхней половины туловища, тахипное и набухание шейных вен) встречается

только в 15% случаев.
Цианоз и одышка могут отсутствовать вследствие возникновения при массивной ТЭЛА синдрома малого сердечного выброса ЛЖ (гипотензия, тахикардия, бледность кожных покровов с акроцианозом).
Основной клинический признак массивной ТЭЛА: гипотензия и шок (5-10% всех случаев ТЭЛА).

Клиническая картина массивной ТЭЛАКлассический синдром массивной ТЭЛА (коллапс, загрудинные боли, цианоз верхней половины туловища, тахипное и набухание

Слайд 16Субмассивная и малая ТЭЛА
Субмассивная ТЭЛА (более 50% всех случаев ТЭЛА)

не проявляется гипотензией, за исключением признаков острой дисфункции правых отделов

сердца.
Малая ТЭЛА будут доминировать: дыхательная недостаточность и клиника инфракт-пневмонии (кашель, кровохарканье, плевральные боли, лихорадка). Рентгенологическая картина: плевральный выпот, клиновидные ателектазы (лучше выявляются при компьютерной томографии) формируются позже.
Субмассивная и малая ТЭЛАСубмассивная ТЭЛА (более 50% всех случаев ТЭЛА) не проявляется гипотензией, за исключением признаков острой

Слайд 17Случай массивной ТЭЛА с летальным исходом
В просвете главных артерий скрученные

жгуты тромба.

На месте бифуркации одной из сегментарных артерий был обнаружен

этот тромб, который никак не был связан с большими тромбами.

http://forens-gallery.ru/pmwiki.php/Pathology/Tela2802

Случай массивной ТЭЛА с летальным исходомВ просвете главных артерий скрученные жгуты тромба.На месте бифуркации одной из сегментарных

Слайд 18Тромб лежал свободно и не был подпаян к крупным артериям.

При попытке его вытащить выяснилось, что во многих сегментарных артериях

остались висеть рыхлые тромбы, которые легко отрывались от основного жгута.

При попытке разложить тромб на столике выяснилось, что он состоит из двух фрагментов, причём первый, более длинный в левой стороне как бы сложен вдвойне и склеен. Второй (внизу снимка) явно толще по диаметру и отличается по цвету. Оба были соединены друг с другом красноватым пластинчатым тромбом, который легко оборвался.

http://forens-gallery.ru/pmwiki.php/Pathology/Tela2802

Случай массивной ТЭЛА с летальным исходом

Тромб лежал свободно и не был подпаян к крупным артериям. При попытке его вытащить выяснилось, что во

Слайд 19Микропрепарат легких при инфаркт-пневмонии


http://www.thrombosisadviser.com

Микропрепарат легких при инфаркт-пневмонииhttp://www.thrombosisadviser.com

Слайд 20Критерии вероятности возникновения ТЭЛА (Revised GENEVA score)
Низкая вероятность 0-3 баллов

(риск ТЭЛА -8%)
Средняя вероятность 4-10 баллов (риск ТЭЛА -29%)
Высокая

вероятность ≥ 11 баллов (риск ТЭЛА – 74%).
Критерии вероятности возникновения ТЭЛА (Revised GENEVA score) Низкая вероятность 0-3 баллов (риск ТЭЛА -8%)Средняя вероятность 4-10 баллов

Слайд 21Тромбоз глубоких вен (ТГВ)
Тромбофлебит подкожных вен с ТГВ ног
ТГВ голени.
ТГВ

илиофеморального сегмента.
Синдром нижней полой вены.
Синдром верхней полой вены.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ)Тромбофлебит подкожных вен с ТГВ ногТГВ голени.ТГВ илиофеморального сегмента.Синдром нижней полой вены.Синдром верхней полой

Слайд 22Тромбофлебит подкожных вен нижней конечности
Тип: тромбоз дистальных отделов большой и

малой подкожной вены. Риск ТЭЛА – отсутствует.
Тип: тромбоз достигает сафено-феморального

соустья (БПВ) или сафено-поплительного соустья (МПВ) не переходя на бедренную или подколенную вену. Риск ТЭЛА – отсутствует.
Тип: тромб через соустье проникает в глубокую венозную систему. Риск ТЭЛА – высокий
Тип: тромб не достигает устья но через коммуникантные вены переходит в глубокую венозную систему. Риск ТЭЛА – зависит от характера тромба
Тип: любой тип тромбоза подкожных вен в сочетании с симультанным тромбозом глубокую венозной системы той же или контралатеральной конечности. Риск ТЭЛА – высокий

Тромбофлебит подкожных вен нижней конечностиТип: тромбоз дистальных отделов большой и малой подкожной вены. Риск ТЭЛА – отсутствует.Тип:

Слайд 23Клиника тромбофлебита подкожных вен
боль тянущего или жгучего характер по ходу

вены, усиливающаяся при резких движениях, мешающая при ходьбе
кожная гиперестезия

гиперемия
пастозность или отёк в области лодыжек или н/3 голени
местное повышение температуры, гиперэстезия. гиперемия
шнуровидный, болезненный тяж, возможно с очагами уплотнения или размягчения, паховая лимфоаденопатия
восп. изменения крови, лихорадка.
Показания к госпитализации:
высокая локализация: в/3 бедра при тромбофлебите БПВ, в/3 голени при тромбофлебите МПВ
восходящий тромбофлебит несмотря на проводимую терапию
ТГВ
ТЭЛА

Клиника тромбофлебита подкожных венболь тянущего или жгучего характер по ходу вены, усиливающаяся при резких движениях, мешающая при

Слайд 24Тромбоз глубоких вен голени
Отёчный синдром:
Возникает через 2-3 дня после

тромбоза, возможно расширение сети подкожных вен.
Разница в окружности конечностей более

3 см.


Болевой синдром:
острая боль в икроножных мышцах, усиливающаяся при движении в голеностопных суставах, ходьбе
гипералгезия при пальпации
кожная гиперестезия

Тромбоз глубоких вен голени Отёчный синдром:Возникает через 2-3 дня после тромбоза, возможно расширение сети подкожных вен.Разница в

Слайд 25Специфические симптомы
С-м Хоманса - тыльное сгибание стопы
С-м Бисхарда - при

надавливании пальцем в области внутренней поверхности пятки или внутренней лодыжки

отмечается усиление болей;

С-м Мозеса - болезненность при сдавливании средней трети голени в переднезаднем направлении при отсутствии боли при сдавлении с боков
С-м Ловенберга - появление боли при повышении давления в манжетке, наложенной на с/3 голени до 80-100 мм рт. ст. (в норме - до 160).
С-м Опитца-Раминетца- накладывают манжетку от аппарата для измерения давления выше коленного сустава. Нагнетают воздух грушей до 45—50 мм рт. ст.

Специфические симптомыС-м Хоманса - тыльное сгибание стопыС-м Бисхарда - при надавливании пальцем в области внутренней поверхности пятки

Слайд 26Тромбоз илиофеморального сегмента
Болевой синдром
тупая боль в пояснично-крестцовой области, острая

по передне-внутренней поверхности бедра в икроножных мышцах

Легкое течение
дискомфорт и боль

только при движении в покое проходят
цианоз дистальных отделов после ходьбы
отек возникает за 2-3 суток, разница до 3-4 см
чувство напряжения в ноге поэтому не возникает

Тромбоз илиофеморального сегмента Болевой синдромтупая боль в пояснично-крестцовой области, острая по передне-внутренней поверхности бедра в икроножных мышцахЛегкое

Слайд 27Тромбоз илиофеморального сегмента
Среднее течение
распирание, напряжение в вертикальном положении,

в поясничной области, по ходу магистральных вен и паховой области

сохраняются в покое, ослабевают при приподнятом положении ноги
диффузный цианоз до паховой складки, усиливается в вертикальном положении.
пальпация в паховой области и магистральных вен резко болезненна.
отек возникает за 1 сутки, разница до 5-8 см.

Тромбоз илиофеморального сегмента Среднее течение распирание, напряжение в вертикальном положении, в поясничной области, по ходу магистральных вен

Слайд 28Тромбоз илиофеморального сегмента
Тяжёлое течение
острая распирающая, пульсирующая боль в

ягодичной области с иррадиацией в конечность, паховую область, подвздошную область
активные

движения ограничены но возможны.
вынужденное положение: отведенная. приподнятая и умеренно согнутая в тазбедренном и коленном суставе
отек возникает за неск. часов
разница до 10 см
стойкий диффузный цианоз, мраморность кожи конечности, ягодичной области. передней брюшной стенки
петехии и экхимозы

Тромбоз илиофеморального сегмента Тяжёлое течение острая распирающая, пульсирующая боль в ягодичной области с иррадиацией в конечность, паховую

Слайд 29Шкала Wells для оценки риска тромбоза глубоких вен
Низкая вероятность 0

баллов (риск 3%)
Средняя вероятность 1-2 баллов (риск 17%)
Высокая вероятность ≥

3 баллов (риск 75%).
Шкала Wells для оценки риска тромбоза глубоких венНизкая вероятность 0 баллов (риск 3%)Средняя вероятность 1-2 баллов (риск

Слайд 30Риск-стратификация по госпитальной и 30-дневной смертности ТЭЛА
*систолическое АД (САД)

мм.рт.ст или снижение АД>40 мм.рт.ст. в течении 15 минут при

отсутствии других причин (аритмии, гиповолемии или сепсиса).
** при наличии симптомов шока или гипотензии нет необходимости в верификации дисфункции ПЖ или определения маркеров повреждения миокарда.
Риск-стратификация по госпитальной и 30-дневной смертности ТЭЛА*систолическое АД (САД) 40 мм.рт.ст. в течении 15 минут при отсутствии

Слайд 31ЭХОКГ
Критерии перегрузки правых отделов сердца (≥ 1 из 4-х

признаков):
тромб правых отделов сердца
диастолический размер ПЖ (парастернальная позиция) >30 мм

или отношение ПЖ/ЛЖ>1
систолическое уплощение МЖП
время ускорения на трёхстворчатом клапане < 90 мс или градиентом давления на трёхстворчатом клапане >30 мм.рт.ст., при отсутствие гипертрофии ПЖ.
Возможны также следующие признаки:
симптом МакКоннела: нормо и/или гиперкинезия апикального сегмента свободной стенки ПЖ несмотря на гипокинезию и/или акинезию оставшейся части свободной стенки ПЖ.
симптом 60/60: время ускорения фракции выброса ПЖ < 60 мс и градиент давления на трёхстворчатом клапане ≤ 60 мм.рт.ст.

ЭХОКГ Критерии перегрузки правых отделов сердца (≥ 1 из 4-х признаков):тромб правых отделов сердцадиастолический размер ПЖ (парастернальная

Слайд 32ЭКГ
при ТЭЛА, неспецифична, характеризуется:
синусовой тахикардией, фибрилляцией/трепетанием предсердий.
синдромом SI-QIII-TIII (глубокий

S в I отведении, Q и отрицательный T в III

отведении).
элевацией ST в II III aVF V1-4 без реципрокных изменений в V5-6
перегрузкой правого предсердия и развитием полной/неполной блокады п.н.п. Гиса.

ЭКГпри ТЭЛА, неспецифична, характеризуется: синусовой тахикардией, фибрилляцией/трепетанием предсердий.синдромом SI-QIII-TIII (глубокий S в I отведении, Q и отрицательный

Слайд 33Рентгенография грудной клетки
http://urgent.mif-ua.com/archive/issue-17473/article-17483/

Рентгенография грудной клеткиhttp://urgent.mif-ua.com/archive/issue-17473/article-17483/

Слайд 34Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки

Слайд 35Мультиспиральная компьютерная томография

Мультиспиральная компьютерная томография

Слайд 36Лабораторные показатели
Д-димер.
Обладает высокой отрицательной прогностической силой, иными словами отрицательный

результат в количественном тесте (чувствительность 95%, специфичность 40%), исключает наличие

ТЭЛА.
Отрицательный результат концентрация Д-димера менее 0,4 мкг/мл (референтные нормы для лаборатории АО «ННКЦ»)
Повышенная концентрация Д-димера не имеет диагностической ценности из-за низкой специфичности.
Маркеры повреждения миокарда.
Не имеют при ТЭЛА дифференциально-диагностической ценности (т.к. повышаются при ТЭЛА и при остром коронарном синдроме), но характеризуют повреждение миокарда
Тропонин Т.
норма: менее 0,03 мг/л; средний риск: 0,03-0,1 мг/мл; высокий риск: 0,1-2,0 мг/мл.
Креатинфосфокиназа (КФК):
общая: норма менее 170 нг/мл (женщины), 195 нг/мл (мужчины).
МВ-фракция: норма менее 2,88 нг/мл (женщины), 4,94 нг/мл (мужчины).
Миоглобин: норма менее 58 нг/мл (женщины), 72 нг/мл (мужчины).

Лабораторные показателиД-димер. Обладает высокой отрицательной прогностической силой, иными словами отрицательный результат в количественном тесте (чувствительность 95%, специфичность

Слайд 37Диагностический алгоритм при ТЭЛА с высоким риском

Диагностический алгоритм при ТЭЛА с высоким риском

Слайд 38Диагностический алгоритм при ТЭЛА с низки и средним риском

Диагностический алгоритм при ТЭЛА с низки и средним риском

Слайд 39Лечение ТЭЛА с высоким риском (стабилизация гемодинамики )
1. Кислородотерапия через назальные

катетеры или искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) при отсутствии спонтанного дыхания.
2.

Болевой синдром - наркотически анальгетики морфин 1%-1,0 мл в/в, или фентанил 0,005% 1-2 мл в/в возможно в сочетании с дроперидолом 0,25% 1-2 мл
3. Добутамин со скоростью 2.5-5 мкг/кг/мин. Начало действия ч/з 1-2 минуты, длительность эффекта - 5 минут, или дофамин 2-10 мкг/кг/мин (300-700 мкг/мин)
4. Шок/гипотензия - норадреналин 2-4 мг в 500 мл 5% декстрозы в/в капельно или адреналин 1 мг. в/в каждые 3-5 минут
5. Инфузионная терапия - ограниченно (не более 500 мл. жидкости)

Лечение ТЭЛА с высоким риском (стабилизация гемодинамики )1. Кислородотерапия через назальные катетеры или искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

Слайд 40Лечение ТЭЛА с высоким риском (антикоагулянтная терапия)
Антикоагулянтная

терапия: нефракционированный гепарин (НФГ) в/в болюсно 80 Ед/кг, далее поддерживающая

инфузия с учётом удлинения АЧТВ/АПТВ.



АЧТВ/АПТВ следует измерять через 4-6 часов после болюса и далее через 3 часа после каждого увеличения дозы НФГ; ежедневно после достижения терапевтической величины АЧТВ/АПТВ.


Лечение ТЭЛА с высоким риском (антикоагулянтная терапия)   Антикоагулянтная терапия: нефракционированный гепарин (НФГ) в/в болюсно 80

Слайд 41Тромболитическая терапия при ТЭЛА высокого риска
Тромболитическая терапия

(оптимально до 72 часов после эмболизации, возможный эффект до 14

суток) показана, при отсутствии противопоказаний

стрептокиназа 250 000 МЕ в течении 30 минут в/в, далее 100 000 МЕ/час в течении 12-24 часов.
урокиназа 4 400 МЕ/кг в течении 10 минут, далее 4 400 МЕ/кг/час в течении 12-24 часов.
рекомбинатный тканевой активатор плазминогена 100 мг в течении 2 часов или 0,6 мг/кг в течении 15 минут (максимальная доза 50 мг)



Тромболитическая терапия при ТЭЛА высокого риска   Тромболитическая терапия (оптимально до 72 часов после эмболизации, возможный

Слайд 42Лечение ТЭЛА среднего и низкого риска смерти
Антикоагулянтная терапия (минимально 5

дней).
Эноксапарин 1,0 мг/кг каждые 12 часов или 1,5 мг/кг

1 раз в сутки, п/к
Фондапаринукс 5 мг (масса тела <50 кг), 7,5 мг (масса тела 50-100 кг), 10 мг (масса тела >100 кг). п/к
У пациентов с высоким риском кровотечения и нарушением функции почек рекомендовано использовать НФГ под контролем АЧТВ/АПТВ в 2-2.5 раза выше нормы.
После терапии НМГ/НФГ рекомендовано перевод больного на антагонисты витамина К (варфарин)



Лечение ТЭЛА среднего и низкого риска смертиАнтикоагулянтная терапия (минимально 5 дней). Эноксапарин 1,0 мг/кг каждые 12 часов

Слайд 43Тромболитическая терапия ТЭЛА среднего риска
высокой лёгочной гипертензии >50 мм.рт.ст.
признаках дисфункции

ПЖ по данным ЭХОКГ или СКТ.
признаках повреждения миокарда ПЖ (высокий

уровень тропонина Т).



Тромболитическая терапия ТЭЛА среднего риска высокой лёгочной гипертензии >50 мм.рт.ст.признаках дисфункции ПЖ по данным ЭХОКГ или СКТ.признаках

Слайд 44Хирургическое лечение ТЭЛА
Показания: у больных с ТЭЛА с высоким риском

летальности
при наличии абсолютных противопоказаний или неэффективности системного тромболизиса.
, критических

расстройствах гемодинамики, когда отсутствует время для проявления эффекта тромболитика.
Эндоваскулярная эмболэктомия или фрагментация тромба в проксимальном отделе ЛА - является альтернативой хирургической эмболэктомии, показания те же.


Хирургическое лечение ТЭЛАПоказания: у больных с ТЭЛА с высоким риском летальности при наличии абсолютных противопоказаний или неэффективности

Слайд 45Оперативные вмешательства при ТЭЛА
Эмболэктомия в условиях
временной окклюзии полых вен


на работающем сердце
Эмболэктомия в условиях ИК
http://www.allsurgery.ru/angio_hirurgiya/tromboemboliya_legochnyh_arterii.html

Оперативные вмешательства при ТЭЛАЭмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен на работающем сердцеЭмболэктомия в условиях ИКhttp://www.allsurgery.ru/angio_hirurgiya/tromboemboliya_legochnyh_arterii.html

Слайд 46Оперативные вмешательства при ТЭЛА
Эмболэктомия из левой ветви ЛА
Эмболэктомия из правой

ветви ЛА
http://www.allsurgery.ru/angio_hirurgiya/tromboemboliya_legochnyh_arterii.html

Оперативные вмешательства при ТЭЛАЭмболэктомия из левой ветви ЛАЭмболэктомия из правой ветви ЛАhttp://www.allsurgery.ru/angio_hirurgiya/tromboemboliya_legochnyh_arterii.html

Слайд 47Катетерная эмболэктомия из легочной артерии
“Aspirex”
“Greenfield”

Катетерная эмболэктомия из легочной артерии“Aspirex”“Greenfield”

Слайд 48Профилактика рецидивов ТЭЛА
Длительная терапия АВК с МНО 2,5 (2-3) показана

всем больным перенёсшим ТЭЛА и ТГВ при отсутствии противопоказаний. Длительность:

при устранимых ФР ТЭЛА - 3 мес.; при спонтанной ТЭЛА минимально 3 мес., при повторном эпизоде ТЭЛА - длительная (возможно пожизненная) терапия АВК.
При ТЭЛА на фоне онкологической патологии препарат выбора – НМГв течении 3-6 мес., в дальнейшем выбор препарата (АВК или НМГ) будет зависеть от течения основного заболевания.

Профилактика рецидивов ТЭЛАДлительная терапия АВК с МНО 2,5 (2-3) показана всем больным перенёсшим ТЭЛА и ТГВ при

Слайд 49Показания к имплантации кава-фильтра.
1. Невозможность или неэффективность проведения адекватной антикоагулянтной

терапии.
2. Протяжённый (более 4 см.) флотирующий тромб с узким основанием

(риск фатальной ТЭЛА).
3. Рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией
У больных молодого возраста, при устранимых ФР, возможна установка временного кава-фильтра (до 30 сут).
Показания к имплантации кава-фильтра.1. Невозможность или неэффективность проведения адекватной антикоагулянтной терапии.2. Протяжённый (более 4 см.) флотирующий тромб

Слайд 50Пликация нижней полой вены
1. Распространение флотирующего тромба на супраренальные отдел

НПВ, при невозможности выполнения эндоваскулярной тромбэктомии.
2. Сочетание эмболоопасного тромба с

беременностью поздних сроков.
3. Сочетание операбельные опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения при наличии эмболопасногог тромбоза.
4. Окклюзия НПВ и её притоков и также бедренных вен, препятсвующих имплантации кава-фильтра.
5. Неправильная позиция установленного ранее кава-фильтра. исключающее возможность повторной имплантации.

Пликация нижней полой вены1. Распространение флотирующего тромба на супраренальные отдел НПВ, при невозможности выполнения эндоваскулярной тромбэктомии.2. Сочетание

Слайд 51Другие хирургические методы
Эндоваскулярная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен
показана

при эмболоопасных тромбах интра- и супраренального отделов нижней полой вены



Паллиативная тромбэктомия

флотирующий и протяжённый тромбоз (более 4 см.) бедренных или подвздошных вен при нецелесообразности или невозможности провести им плантацию кава-фильтра

Другие хирургические методыЭндоваскулярная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных венпоказана при эмболоопасных тромбах интра- и супраренального отделов

Слайд 52СПАСНИБО ЗА ВНИМАНИЕ

СПАСНИБО ЗА ВНИМАНИЕ

Теги

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика