Шок

hippocratica:
«… Нос острый, глаза впалые, виски вдавленные, уши холодные и

ЦЕЛЬС (CELSUS)
1 в. до н. э.

«Для чрезвычайных болезней
– чрезвычайные средства»

«Действие хирургии
– самое очевидное»

воздействие
чрезвычайных раздражителей.
Впервые термин «шок»
применили
французский хирург
Henri Francois le Dran (1743)
и

бог его излечил»
«У победителей раны
заживают быстрее»
«Война – это
травматическая

любыми сильными, сверхсильными, экстремальными воздействиями и сопровождаются перестройкой адаптивных сил

Стадии общего адаптационного синдрома

стадия мобилизации
(тревоги)


2) стадия устойчивости
(сопротивления)


3) стадия истощения

Первичная реакция организма на воздействие стрессового фактора – мобилизация защитных сил , высвобождение в кратчайшие сроки дополнительной энергии.

Ситуация стабилизируется, при продолжающемся воздействии стрессового фактора приспособительные механизмы организма за счет использования энергоресурсов «удерживают» его в состоянии компенсации.

Устойчивость организма к продолжающемуся воздействию стрессового фактора резко снижается, так как адаптационные ресурсы исчерпаны; функционирование приспособительных механизмов нарушается; патологические изменения проявляются клинически.

«Многочисленные критические
нападки - неизбежный удел
всякой новой концепции»

Ганс Селье (1907-1982)

возникающих в организме в период от момент травмы до ее

ОСТРЫЙ ПЕРИОД

1. Фаза нестабильности жизненно важных функций

2. Фаза относительной стабилизации жизненно важных функций (неустойчивой адаптации)

3. Фаза устойчивой стабилизации жизненно важных функций (устойчивой адаптации)

ПЕРИОД РАЗВЕРНУТОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ

1. Катаболическая фаза

2. Анаболическая фаза

- Ранняя

- Поздняя

ПЕРИОД РЕАБИЛИТАЦИИ

ШОК

сильного патологического раздражителя и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения,

Определения
шока

Синдром гипоциркуляции с нарушением перфузии тканей, возникающий в ответ на механические повреждения и другие патологические воздействия, а также их осложнения, приводящий к декомпенсации жизненно важных функций

Состояние, при котором повсеместное длительное уменьшение тканевой перфузии приводит к генерализованному нарушению функции клеток

Шок легче распознать, чем описать,
и легче описать, чем дать ему определение.
A.L. Deloyers (1964)

Остро развивающийся патологический процесс, обусловленный действием сверхсильного раздражителя и характеризующийся нарушением деятельности ЦНС, обмена веществ и ауторегуляции микроциркуляторной системы, что ведет к деструктивным изменениям органов и тканей

Состояние жизненно важных функций организма, возникшее вследствие экстремального воздействия и проявляющиеся комплексом патологических процессов в виде синдрома полиорганной недостаточности

Состояние, при котором поступление кислорода в ткани неадекватно их потребностям для осуществления анаэробного метаболизма (т.е. абсолютная или относительная гипоперфузия тканей , не соответствующая уровню метаболизма)

Ряд синдромно сходных клинических состояний, характеризующихся критическим снижением кровотока в тканях в сочетании с чрезмерным напряжением механизмов регуляции гомеостаза

Состояние, при котором
доставка кислорода к органам недостаточна
для поддержания их функций.

(муж)

ВНЕКЛЕТОЧНАЯ ЖИДКОСТЬ
= 20 % массы тела


Для человека массой 70

Вены – 70-75 %
Артерии – 15-20 %
Капилляры – 5-7 %

Сердечно-сосудистая система – 80 %
Паренхиматозные органы – 20 %

Клеточные элементы (глобулярный объем) – 40 %
Плазма (плазматический объем) – 60 %

отеки)
Депонирование крови
в периферических сосудах

(блокада микроциркуляторного русла, вазодилятация)

или сосудорасширяющих препаратов)
Кровотечение и кровопотеря
Обширные ожоги




КАРДИОГЕННЫЙ
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ
СЕПТИЧЕСКИЙ (ТОКСИКО-ИНФЕКЦИОННЫЙ)
НЕВРОГЕННЫЙ
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ

КОМБИНИРОВАННЫЙ

Боль + кровопотеря
(переломы,

Укусы насекомых
Введение лекарств

Расстройство насосной функции сердечной мышцы;
Тяжелые нарушения сердечного ритма;
Тампонада желудочков (выпот или гемоперикард)

НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЙ,РЕФЛЕКСОГЕННЫЙ

ОБСТРУКТИВНЫЙ

Препятствия кровотоку: - артериальный тромбоз;
тромбоэмболия легочной артерии

Повреждения спинного мозга
Передозировка наркотиков, снотворных

Септицемия
Экзогенная интоксикация
Эндогенная интоксикация

Надпочечниковая недостаточность
«Тиреотоксическая буря»
Болевой синдром

и кровопотеря
Обширные ожоги




КАРДИОГЕННЫЙ
СЕПТИЧЕСКИЙ (ТОКСИКО-ИНФЕКЦИОННЫЙ)
НЕВРОГЕННЫЙ
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ

КОМБИНИРОВАННЫЙ

Боль + кровопотеря
(переломы, повреждения внутренних
органов,

Укусы насекомых
Введение лекарств

Расстройство насосной функции сердечной мышцы;
Тяжелые нарушения сердечного ритма;
Тампонада желудочков (выпот или гемоперикард)

НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЙРЕФЛЕКСОГЕННЫЙ

ОБСТРУКТИВНЫЙ

Препятствия кровотоку: - артериальный тромбоз;
тромбоэмболия легочной артерии

Повреждения спинного мозга
Передозировка наркотиков, снотворных

Септицемия
Экзогенная интоксикация
Эндогенная интоксикация

Надпочечниковая недостаточность
«Тиреотоксическая буря»
Болевой синдром

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ

НЕВРОГЕННЫЙ

СЕПТИЧЕСКИЙ (ТОКСИКО-ИНФЕКЦИОННЫЙ)

НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЙ РЕФЛЕКСОГЕННЫЙ

ПЕРЕРАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ

Значительное снижение
общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС )
с перераспределением
внутрисосудистого объема вследствие повышения проницаемости капилляров или артериовенозного сброса.

Классификация шока по причине возникновения

Классификация шока по типу циркуляторных нарушений

дегидратация


Анафилактический (аллергические реакции)


Нейро-генный

Септический (токсико-инфекционный)
- воздушная эмболия
эмболия легочной артерии
тромб

ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ

- инфаркт миокарда
тампонада желудочков
нарушения ритма
- миокардит

Абсолютная
гиповолемия

Периферическая вазодилятация, депони-рование крови в расширенных сосудах

СНИЖЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ВОЗВРАТА

СНИЖЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
«синдром малого выброса»

Относительная
гиповолемия

ЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
(поддержание нормального кровотока в сердце и головном мозге за счет других тканей)

КОЖА
- похолодание
- липкий пот

ПОЧКИ
- олигурия
некроз
канальцев
анурия
- уремия

КИШЕЧНИК
ишемический
некроз
геморрагии
бактериемия
- интоксикация

ЛЕГКИЕ
гиперпноэ
ишемия, отек
кровоизлияния
шоковое легкое
- гипоксемия

КРОВЬ
сладжирование
эритроцитов
снижение
концентрации О2 в венозной крови

ПЕЧЕНЬ
-некроз в
центре долек
нарушение
функции

Дальнейшее снижение кровотока, нарастание гипоксии и ацидоза --- эндогенная интоксикация ---
ишемия миокарда --- формирование «порочных кругов» --- необратимый шок --- смерть

ПЕРЕРАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ

ОБСТРУКТИВНЫЙ

КАРДИОГЕННЫЙ

центра
2
1

ВЫБРОС
Прекапиллярный
сфинктер
Посткапиллярный
сфинктер





Синдром
малого
выброса

кровью
Необратимые изменения,
связанные с органическим
поражением тканей

= легкие Дананга,
= синдром дыхательных расстройств
Adult Respiratory Distress Syndrome

Acute Respiratory Distress Syndrome

ARDS

Респираторный дистресс синдром взрослых
Disfunctiones respiratirium syndrome in adultorium (лат).

Любая тяжелая травма сопровождается поражением органов дыхания,
даже если грудная клетка
не повреждена.

легких, стабилизирующий альвеолярный объем за счет снижения поверхностного натяжения и

Клетка, секретирующая сурфактант

воды (утопление), содержимого желудка (рвота)
2. ВДЫХАНИЕ ТОКСИНОВ И РАЗДРАЖАЮЩИХ ВЕЩЕСТВ

ВТОРИЧНОЕ ЛЕГОЧНОЕ ПОРАЖЕНИЕ
(вначале поражается эндотелий)
1. ПЕРЕДОЗИРОВКА НАРКОТИКОВ (героин, метадон, морфин и др.)
2. НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ (нитрофурантоин)
3. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ ОТВЕТ НА РАЗЛИЧНЫЕ АНТИГЕНЫ
4. ЛЮБАЯ ТРАВМА вне пределов груди, сопровождающаяся гипотензией

5. ШОК, ДВС-СИНДРОМ

6. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
7. РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА НА ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ПРОЦЕССЫ
(септицемия; панкреатит, жировая эмболия)

Шоковое легкое

Норма

ГЛАВНАЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ СУРФАКТАНТА - СНИЖЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНОГО НАТЯЖЕНИЯ И ПОДДЕРЖКА АЛЬВЕОЛЯРНОЙ СТАБИЛЬНОСТИ

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Почечная афферентная вазоконстрикция
Шунтирование почечного

РЕНАЛЬНАЯ ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Ишемический некроз эпителия почечных извитых канальцев (кардиогенный, гиповолемический, анафилактический, септический…)

Шоковая почка

от раненого, у которого черты изменились, лицо сделалось судорожно искривленным,

ТОРПИДНАЯ ФАЗА
«…с оторванной ногой или рукой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно, он не кричит и не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует. Тело холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс - как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом, дыхание тоже едва приметно. Рана и кожа почти вовсе нечувствительны, но если больной нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда оно продолжается до самой смерти».

Встречается:
в догоспитальном периоде - 8,5-10,2%
в стационаре - 4-5%.

Николай Иванович
Пирогов (1810 – 1881)

«Самый тяжелый пациент – тот, который молчит»
(Н.И.Пирогов)

«Традиционная»
классификация
Современная
классификация
Компенсированный
Декомпенсированный:

- обратимый

рт.ст.)

Шоковый индекс (Алговера)
(норма – 0,5-0,6)

Центральное венозное давление (ЦВД)
(норма – 60-140

Разность температур в просвете прямой
кишки (на глубине 8-10 см) и на тыльной
стороне стопы у основания 1 пальца

СИМПТОМ ПЯТНА:
Заполнение капилляров ногтевого ложа
после надавливания
не должно превышать 2 сек

Частота пульса (уд/мин)

Систолическое АД (мм рт.ст.)

ШИ=

При падении АДс ниже 60 мм рт.ст.
развиваются гипоксия мозга
и олигурия

катетеризирована центральная вена)
Частота дыхания
Почасовой диурез
Оценка кровотока:

Специализированная программа контроля

1. Гемодинамика
- объём крови,
- вязкость крови,
- артериальное давление,
- минутный объём сердца,
- периферическое сопротивление,
- центральное венозное давление,
- контроль функции сердца);
2. Микроциркуляция и метаболический баланс
3. Функция дыхания;
4. Функция мочевыведения;
5. Система свертывания крови
6. Кислотно-щелочное состояние и
биохимические показатели

Частота
дыхания

70




0,7-1,2



10-25%
(350-1300 мл)

Нормальный» уровень АД
на фоне гипертонической болезни
не является нормой!
У детей
Чем

Компенсация гиповолемии
должна проводиться с превышением
расчетного объема на 25-30 %

Возможна гипотензия в положении
на спине (ТРАНСПОРТИРОВАТЬ
ТОЛЬКО В ПОЛОЖЕНИИ НА БОКУ!)

У пожилых

У беременных

% 3 часа – 35 % > 3 часов – 89 %

Частота шока в катастрофах мирного времени – до 20 % пострадавших

Средние показатели летальности при травматическом шоке – 37- 40 %

Травма сопровождается шоком в
16-60 % случаев

В общих отделениях
реанимации пациенты
с механическими
травмами составляют
до 50 % случаев

л
живота –
1,5-3,0 л
груди –
1,5-1,8 л
черепа –
1,5 л

груди –
2,0 л
и более

живота –
1,5-3,0 л
и более

разрушения таза
с повреждением
внутренностей –
3,5 л и более

ключицы –
0,1-0,3 л

ребер–
0,5-0,6 л

плеча –
0,3-0,5 л

таза (заднее
полукольцо) –
1,5-1,8 л

предплечья –
0,3 -0,4 л

таза (переднее
полукольцо) –
0,3-0,6 л

бедра–
0,5-1,2 л

голени –
0,3-0,75 л

голеностопного сустава –
0,35-0,45 л

плеча –
1,5 л

предплечья –
1,0 л

кисти–
0,75 л

бедра –
2,0 л

голени –
1,8 л

стопы–
0,8 л

ЗАКРЫТЫЕ
ТРАВМЫ

ОТКРЫТЫЕ
ТРАВМЫ

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

ТРАВМА-ТИЧЕСКИЕ ОТРЫВЫ (АМПУТАЦИИ)

в полости тела
Открытые или закрытые переломы диафиза бедра
Все

При шокогенной травме противошоковая терапия
должна быть начата немедленно
даже в случаях отсутствия
клинических признаков шока

!!!

деятельности и дыхания
ВАЗОПРЕССОРЫ
(норадреналин, мезатон, арамин)
КАРДИОТОНИКИ
(дофамин, добутрекс)
СТЕРОИДЫ
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ
АНАЛЕПТИКИ
(цититон, лобелин,

Коррекция сосудистого тонуса

ПРОТИВОШОКОВЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Стимуляция дыхания

Стимуляция сердечного выброса

Остановка кровотечения

Обезболивание

Иммобилизация повреждений

Компенсация гиповолемии, коррекция гемодинамических и метаболических нарушений

Медикаментозная коррекция сосудистого тонуса – вынужденная временная мера, которая не может быть альтернативой инфузионной терапии

!!!

Инфузии бикарбоната натрия допустимы только под контролем КЩС

!!!

при шоке:
- Комплекс противошоковых мероприятий

- Особенности проведения противошоковой
терапии на