Абсцессы и флегмоны головы и шеи

факультета Иманова С.К.

одонтогенных очагов (стафилококки, стрептококки в симбиозе с другими видами кокков,

а также кишечной и другими палочками). Наиболее часто в качестве возбудителя выделяется белый или золотистый стафилококк. Отмечено также ассоциативное участие аэробных и анаэробных бактерий.

Патогенез: 80-95 % всех абсцессов и флегмон имеют одонтогенную природу (при остром периодонтите, затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости, нагноившейся радикулярной кисте, альвеолите, обострении болезней пародонта), могут сопутствовать острому и хроническому одонтогенному остеомиелиту, развиваться как осложнение острого периостита челюсти.

Развитие и течение абсцессов и флегмон зависят от концентрации микрофлоры, общих, местных неспецифических и специфических защитных факторов, состояния органов и систем организма, а также анатомо-топографических особенностей тканей. Они определяют характер воспалительной реакции - нормергический, гиперергический и гипергический.

Патологическая анатомия. При развитии абсцесса или флегмоны областей головы и шеи процесс развивается преимущественно в рыхлой соединительной ткани - подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатке, мышцах. Микроорганизмы скапливаются вблизи сосудов, и вокруг них, развивается воспалительная реакция тканей. Различают следующие стадии: отека, инфильтрации, гнойного расплавления тканей, некроза, ограничения очага с образованием грануляционного вала.

в околочелюстных мягких тканях: ограниченное гнойное воспаление клетчатки с образованием

полости - абсцесс, и флегмона - разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатки.
В зависимости от анатомо-топографической локализации одонтогенные абсцессы и флегмоны можно условно разделить на 3 группы.

Околочелюстные абсцессы и флегмоны:
- тканей, прилегающих к нижней челюсти;
- тканей, прилегающих к верхней челюсти. Каждая из этих подгрупп делится на поверхностные:
а) в поднижнечелюстной области, подподбородочном треугольнике, околоушно-жевательной области;
б) в подглазничной, щечной области;
и глубокие:
а) в крыловидно-нижнечелюстном и окологлоточном пространствах, подъязычной области, дне полости рта;
б) подвисочной области, крыловидно-небной ямке.

II. Абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, в которые гнойный процесс распространяется по протяжению (позадичелюстная, скуловая, височная области и др.), абсцессы и флегмоны языка.

III. Распространенные флегмоны лица и шеи.

распространения гнойного воспаления клетчатки с очагов остеомилитического поражения челюстей, поэтому

их еще называют остеофлегмонами.
Флегмоны, развившиеся на почве абсцедирования лимфатических узлов и вовлечения в процесс окружающей клетчатки именуют вторичными или аденофлегмонами.
С точки зрения практической стоматологии за основу классификации гнойно-воспалительных процессов околочелюстных мягких тканей и шеи целесообразно применять схему предложенную А.И.Евдокимовым (1958), которая построена по топографо-анатомическому принципу.
Согласно этой схеме абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеи деляется на :
1).флегмоны лица (располагающиеся в клетчаточных пространствах, прилежащих к верхней челюсти), которые в свою очередь делятся на подглазничную, скуловой области, орбиты, височной области, подвисочной и крылонебной ямок, щеки, абсцессы твердого мягкого неба.
2).Околочелюстные абсцесы и флегмоны –располагающиеся в клетчаточных пространствах, прилежащих к нижней челюсти (подбородочной,
поднижнечелюстной области, крылочелюстного пространства,
подмассетериального, околоушно-жевательной области, позадичелюстной
ямки, окологлоточная).
3).Абсцессы и флегмоны дна полости рта (верхнего и нижнего отделов).
4).Абсцессы и флегмоны языка.
5).Абсцессы и флегмоны шеи.
Все абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области можно разделить на поверхностные и глубокие.

серозная, серозно-гнойная экссудация в клетчатке, а далее отграничение гнойного воспаления

в виде полости, стенки которой образованы грануляционной тканью. Некротические процессы в гнойном очаге выражены мало.

При гнилостно-некротических флегмонах преобладают процессы альтерации, нарушения гемодинамики тканей, некроз клетчатки, мышц, фасций, развиваются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре которых образуются сливные участки некроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и самих мышечных пучков.

После самопроизвольного или оперативного опорожнения гнойных или гнойно-некротических очагов острые воспалительные явления убывают. Постепенно подвергаются отторжению и частичному рассасыванию некротизированные ткани. Восстанавливается нормальное кровоснабжение. Развивается соединительная ткань, замещающая погибшие участки.

и возникновением полости, наполненной гноем. Абсцесс необходимо дифференцировать с флегмоной

(нелокализованной гнойной патологией) и эмпиемой (накоплением гноя в теле и полостях органов).

Провоцирует эту разновидность гнойного воспаления как правило стафилококк (как единственная инфекция, или вместе со стрептококком, кишечной палочкой, протеем и иными разновидностями болезнетворных бактерий).

Пути попадания бактерий и факторы прогрессирования абсцессов разнообразны: микротравмы дермы, переход заражения от первичного источника (фурункул), загноение гематомы (оформленный участок крови, образовавшийся в результате внутреннего излияния), кисты, внедрение в мягкие ткани медикаментозных средств, лимфогенное метастазирование загноившегося воспаления и т.д.

Характерным признаком абсцесса служит присутствие пиогенной мембраны — внутреннего ограничителя гнойной полости, появляющейся как защитная мера благодаря окаймляющим воспаление тканям. Пиогенная мембрана состоит из грануляционной ткани, она отделяет гнойно-некротические явления и производит экссудат.

В зависимости от места образования дифференцируют внешние и внутренние (в органах или в полости тела) абсцессы. Поверхностные абсцессы обладают стандартными признаками сильного воспаления: покраснением дермы, вздутостью, болью при пальпации, локальным ростом температуры тела и изменением функциональности. При туберкулезном спондилите гнойная масса зачастую расходится по межтканевым отверстиям в самые дальние уголки организма.

жировой клетчатки, не склонное к отграничению. Флегмоны, развившиеся вследствие перехода

гнойного воспаления с лимфатических узлов, называются аденофлегмонами. Флегмоны склонны к распространению по клетчаточным пространствам, сосудистому ложу, фасциальным футлярам.

Развитие флегмоны начинается с серозной инфильтрации подкожной жировой клетчатки. Экссудат быстро приобретает гнойный характер, образуются участки некрозов, которые затем сливаются. Некроз и расплавление клетчатки приводят к абсцедированию флегмоны.

Признаки флегмон являются общими с симптомами гнойно-воспалительных процессов (повышение температуры тела, слабость, недомогание, головная боль). Они и определяют жалобы больных, которые отмечают также боли и припухлость в месте развития воспаления, болезненность при движении, перемене положения тела.

Местные проявления подкожной флегмоны характеризуются классическими признаками воспаления. Припухлость, как правило, нарастает, кожа над ней красная и лоснится, а затем постепенно бледнеет и становится нормальной окраски. При пальпации определяется болезненное уплотнение без четких границ, неподвижное, горячее на ощупь. При абсцедировании флегмоны можно определить размягчение инфильтрата, симптом флюктуации. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. В некоторых случаях вокруг инфильтрата определяется сеть красных полос или тяжей (сетчатый, или тубулярный, лимфангит).

тканей, при локализации гнойного очага вблизи жевательных мышц - на

ограничение открывания рта и нарушение жевания, при локализации в подъязычной области, крыловидно-нижнечелюстном, окологлоточном пространствах, языке - на болезненное глотание. Некоторые больные отмечают и общее недомогание, головную боль, слабость.

Абсцессы протекают во многих случаях при удовлетворительном состоянии больного. Температура тела может быть субфебрильной.

Клиническая картина абсцесса или флегмоны отличается развитием воспалительных явлений в области одонтогенного очага и перемещением их за пределы челюсти - в околочелюстные мягкие ткани. В крови наблюдается лейкоцитоз, СОЭ повышена. Различают флегмоны, локализующиеся в одной, реже в двух смежных областях, распространенные - в двух-трех участках и более, прогрессирующие флегмоны - во многих областях лица и шеи, нередко с развитием грозных для жизни осложнений.

Флегмоны в одной-двух областях чаще характеризуются нормергической воспалительной реакцией организма: состояние больных удовлетворительное, редко средней тяжести; температура тела - от субфебрильной до 38,5 °С, интоксикация выражена умеренно.

В крови у больных отмечается возрастание количества лейкоцитов до 10-12 * 109/л. СОЭ увеличена от 10 до 40 мм/ч.

При гнилостно-некротических флегмонах на фоне разлитого отека тканей развиваются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре которых образуются сливные участки некроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и мышечных пучков.

зависит от возраста больного, общего и иммунологического состояния организма, характера

и тяжести местного патологического процесса (острота начала болезни, гипертермия, боль в области очага поражения, реакция сердечно-сосудистой системы, диурез), вида инфекции и ее патогенности, чувствительности возбудителей гнойного и гнилостно-некротического процесса к антибиотикам, а также лабораторных показателей (лейкоцитоз, лейкограмма, лейкоцитарный индекс интоксикации, СОЭ, уровень общего белка, соотношение белковых фракций и др.)
Лечение больных основано на комплексном проведении оперативных вмешательств и консервативных мероприятий. Терапевтический комплекс может быть условно подразделен на воздействия общего и местного характера.
Общая терапия обеспечивает борьбу с инфекцией и интоксикацией, восстановление нарушенного равновесия между организмом и средой, активирует неспецифические и специфические защитные силы организма, нормализует нарушенные функции органов и систем, усиливает регенеративные процессы тканей очага воспаления. Вряде случаев — коррекцию метаболизма, включающую антигипоксическую медикаментозную терапию (улучшение тканевого дыхания, удаление из тканей конечных продуктов метаболизма), восстановление нарушенного энергетического баланса (ослабление катаболической реакции, возмещение энергетических потерь), коррекцию кислотно-щелочного состояния (респираторный и метаболический ацидоз или алкалоз) и водно-электролитного равновесия (регулирование избытка или дефицита воды). Коррекция метаболических расстройств проводится комплексно при обязательном объективном контроле за клиническими, параклиническими и лабораторными показателями.

и экссудата из гнойного очага в челюстях и околочелюстных тканях,

ускорения некролиза, ограничения зоны распространения воспаления, уменьшения внутритканевого давления, резорбции продуктов распада, а также для нормализации микроциркуляции, улучшения регенерации и создания неблагоприятных условий для жизнедеятельности микроорганизмов.
в подострой фазе проводится для устранения воспалительного очага, ускорения заживления послеоперационной раны мягких тканей лица, предупреждения функциональных нарушений (рубцовая контрактура).
в хронической фазе направлено на устранение некротизированной костной ткани, активизацию ее регенерации, предупреждение рецидивов заболевания, переломов и деформации челюстей (касается одонтогенного остеомиелита челюсти)

Хирургические методы лечения
- Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра, остео- и

тканевотропные, сульфаниламидные препараты, препараты нитрофуранового ряда)
- Десенсибилизирующая терапия
- Иммунотерапия
- Общеукрепляющая терапия
- Физиотерапия
- Симптоматическая терапия

причинного зуба (лечение его осуществляется только при наличии показаний) с

последующим широким раскрытием гнойников и рациональным их дренированием. Многовековый опыт показывает, что основным методом лечения острой гнойной инфекции является хирургический. Несмотря на успехи, достигнутые в области консервативной терапии, главной задачей челюстно-лицевого хирурга является своевременное опорожнение гнойника, адекватное его дренирование и лечение гнойной раны.
Своевременность выбора наиболее оптимального срока для вскрытия гнойного очага имеет важное значение. Принцип сверхраннего вскрытия воспалительных инфильтратов (В.Ф. Войно-Ясенецкий) не нашел широкого применения , т.к. развитие не каждого воспалительного инфильтрата заканчивается образованием гнойника и при раннем рассечении инфильтрата мы можем не найти центр воспалительного очага. Также в результате рассечения состояние местных тканей ухудшается, т.к. происходит усиление эмиграции лейкоцитов в воспалительно-измененные ткани, увеличивается отек, ацидоз и др. Поэтому создаются условия для образования гноя в мягких тканях. После вскрытия участка гнойного расплавления наступает улучшение состояния больного и его выздоровление.

метода обезболивания, а также адекватная инфузионная терапия с использованием патогенетических

средств коррекции нарушенного гомеостаза.
Специфика острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области препятствует проведению адекватной анестезии. Этому способствует то, что патологический процесс локализуется в непосредственной близости к верхним дыхательным путям. Большое количество сосудов вызывает обширные отеки мягких тканей данной области, а большое количество нервных окончаний — значительную болезненность и наклонность к возникновению гортанно-глоточных рефлексов. Наличие больших слюнных желез, выводные протоки которых открываются в полость рта, ведет к рефлекторному повышению их функции. Вовлечение в воспалительный процесс жевательной мускулатуры ограничивает открывание рта, а мышц заднего отдела дна полости рта вызывает сужение ротоглотки, увеличение и дистальное смещение языка. Все это создает значительные сложности для врача-анестезиолога как в пред-, так и в послеоперационный период. Проведение оперативного вмешательства опасно, т.к. попадание слюны, крови и гноя в верхние дыхательные пути может привести к механической их обтурации и ларингоспазму.