Акушерские кровотечения во время беременности

группы
Сёмченко Б.С.

с выполнением детородной функции, во время беременности, в родах, в послеродовом и

раннем послеродовом периодах. Они занимают одно из первых мест в списке причин материнской и перинатальной смертности.
Ежегодно в мире около 140 000 женщин умирает от послеродовых кровотечений. В Российской Федерации кровотечения во время беременности, родов и послеродового периода занимают одно из первых мест в структуре причин материнской смертности (около 17%

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
3. Аборт
4. Шеечная беременность
5. Внематочная беременностиь
6.

Пузырный занос
7. Кровотечения в первой половине беременности, не связанные с патологией плодного яйца

Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
1.Аномалии прикрепления плаценты, отделения и выделения последа
2. Гипо- и атонические кровотечения
3. Кровотечения, связанные с акушерским травматизмом
4. Кровотечения, связанные с нарушением свертывающей системы крови ( дефекты гемостаза)
5. Послешоковые кровотечения
6. Поздние послеродовые кровотечения.

без болевого синдрома и повышенного тонуса матки; Наружное кровотечение алой

кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной; Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение; Развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.
Физикальное обследование - оценка статуса пациентки; - пальпация матки; - осмотр последа и оболочек; - осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов; - объективная оценка состояния пациентки - гемодинамические показатели.
Лабораторная диагностика При акушерском кровотечении в экстренном порядке выполняется: - определение группы крови, резус-фактора и фенотипа (если не было определено ранее); - клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты); - показатели свертывания крови: прикроватный тест Ли-Уайта, гемостазиограмма (в зависимости от возможностей: концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф, ТЭГ).
Инструментальная диагностика Использование ультразвуковой диагностики для обнаружения сгустков в полости матки, остатков плацентарной ткани или визуализации свободной жидкости в брюшной полости (С).

I Кровопотеря (мл) До 1000 До 15% ОЦК или До 1,5 % от массы тела Пульс, уд/мин 100. Частота дыхания 14-20. Снижение систолического АД- нет . Диурез (мл/час) >30
II 1000-1500 15-25 % от оцк или 1,5-2,5 % от массы тела Пульс, уд/мин 120 . Частота дыхания 20-30. Снижение систолического АД-незначительно е (80-100 мм рт ст). Диурез (мл/час) 20-30
III 1500-2000 25-35 % от оцк или 2,5-3,5 % от массы тела Пульс, уд/мин 140 . Частота дыхания 30-40. Снижение систолического -умеренное (70-80 мм рт ст) Диурез (мл/час) 5-15

IV 2000 и более 35 и более % от оцк или 3,5 и более % от массы тела Пульс, уд/мин >140 . Частота дыхания >40. Снижение систолического выраженное (50-70 мм рт ст) Диурез (мл/час) Отсутствует

кровотечение в предыдущих родах, эндометрит, аднексит);
2) Эктопия шейки матки, рак

шейки матки;
Б) Во время беременности:
1) Экстрагенитальная патология (АГ, хронические заболевания почек, печени, нарушения коагуляции);
2) Тяжелый гестоз (хронический ДВС-синдром);
3) Плацентарная недостаточность;
4) Крупный плод, многоводие, многолюдная беременность;
5) Миома матки, рубец матки;
6) Тромбоцитопатии;
В) Во время родов:
1) Антенатальная гель плода;
2) Резкое уменьшение внутриматочного давления (быстрое излитие большого объема околоплодных вод);
3) Короткая пуповина;
4) Неадекватное применение уреотоников).

заболевания, сопровождающиеся атрофическими, дистрофическими изменениями эндометрия
1) Многократные

роды, осложнения в послеродовом периоде
2) Воспалительные процессы, выскабливания полости матки
3) Рубцы на матке
2. Истмико-цервикальная недостаточность
3. Генитальный инфантилизм, эндокринопатии
4. Экстрагенитальные заболевания, нарушающие кровообращение в органах малого таза

и отслойки плаценты; часто начинается во II триместре при полном

предлежании, в III триместре и во время родов – при неполном предлежании
2. Гипоксия плода
3. Может наблюдаться косое и поперечное положение плода, тазовое предлежание, в родах – слабость родовой деятельности, в раннем послеродовом периоде выявляются аномалии прикрепления плаценты

условиях развёрнутой операционной) через своды удаётся пальпировать мягковатую массу плаценты
4.Проводят

дифференциальную диагностику с шеечной и шеечно-перешеечной беременностью, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом матки
Условия для родоразрешения через естественные родовые пути при неполном предлежании плаценты в родах
1. Объём кровопотери  250 мл.
2. Удовлетворительная родовая деятельность
3. Достаточная степень раскрытия маточного зева (5 – 6 см.)
4. Амниотомия (отсутствие плодного пузыря

методы лечения: снижение сократительной активности матки, антианемическая терапия, коррекция состояния

плода
2. Плановое кесарево сечение проводится на 38 неделе беременности при полном предлежании плаценты или частичном предлежанием плаценты в сочетании с другой акушерской, соматической патологией
3. Экстренное кесарево сечение показано при сильном или рецедивирующем кровотечении независимо от срока беременности, состояния плода и варианта предлежания плаценты (критический объём кровопотери составляет 250 мл), а также в родах при полном предлежании плаценты или при неполном предлежании и обильном кровотечении и малых степенях раскрытия маточного зева
4. Ранняя амниотомия в родах показана при неполном предлежании плаценты, незначительном кровотечении, головном предлежании плода и хорошей родовой деятельности при раскрытии маточного зева более 3-4 см

к тяжёлым формам осложнений беременности и родов, сопровождается высокой материнской

и перинатальной смертностью
Этиология:
1. Изменения сосудов плаценты
1) Гестоз
2) Гипертоническая болезнь
3) Заболевания почек
2. Увеличение объёма матки, а затем быстрое её опорожнение (при многоводии, многоплодии, крупном и гигантском плоде)
3. Короткая пуповина
4. Запоздалый разрыв плодного пузыря
5. Дистрофические изменения эндометрия

может быть от удовлетворительного до появления выраженной клиники геморрагического шока:

бледности кожных покровов, тахикардии, падения АД, нарастания симптомов гипоксии плода, вплоть до его гибели
2. Кровотечение – внутреннее, наружное, комбинированное; геморрагический шок
3. При центральной отслойке формируется матка Кювелера – присоединяется ДВС-синдром, может произойти разрыв матки
4. Болевой синдром, боли - от слабых до сильных (вследствие перерастяжения серозной оболочки матки)
5. Состояние плода страдает – при отслойке плаценты менее 1/3 плод находится в состоянии гипоксии, 1/3 и более плод погибает

животе
2)Повышение тонуса матки
3) Симптомы внутреннего или(и)

наружного кровотечения
4) Признаки гипоксии плода
2. Неблагоприятный фон – гестоз, гипертоническая болезнь, заболевания почек, недостаточность кровообращения при патологии сердца
3. УЗИ
Тактика:Главная задача – бережное и быстрое родоразрешение путём операции кесарева сечения (при маточной апоплексии- «матка Кювелера» - ампутация матки; при ДВС-синдроме – экстирпация матки)
В конце I, начале II периода родов – роды заканчивают через естественные родовые пути наложением акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, извлечением плода за тазовый конец или с применением плодоразрушающих операций

Заболевания сердечно-сосудистой системы
3) Заболевания печени, почек, дыхательных путей

4) Заболевания ЦНС, нейроэндокринные расстройства
5) Острые и хронические инфекции
Этиология:
2. Анатомическая и функциональная неполноценность матки:
1) Аномалии расположения плаценты
2) Задержка в полости матки частей последа
3) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
4) Пороки развития матки
5) Аномали прикрепления плаценты
6) Эндометрит, миома матки
7) Многоплодие, многоводие, крупный плод
Этиология:
3. Аномалии родовой деятельности
4. Быстрое извлечение плода при акушерских операциях
5. Назначение в больших дозах препаратов, сокращающих матку
6. Чрезвычайно активное ведение III периода родов:
1) Необоснованное применение при неотделившейся плаценте приёмов выделения последа
2) Наружный массаж матки, потягивание за пуповину

на медикаментозные, механические и оперативные
I. Первоочередные мероприятия:
Опорожнение мочевого пузыря
Наружный массаж

матки, лёд на живот
Одновременно внутривенно и внутримышечно (или подкожно) вводят 1,0 мл (5 Ед) Окситоцина, 0,5-1,0 мл 0,02% раствора Метилэргометрина
II. При неэффективности вышеописанных мероприятий и кровопотере, достигшей 300 мл необходимо приступить к ручному обследованию полости матки:
1) Удалить сгустки крови, провести ревизию плацентарной площадки, при выявлении задержавшейся дольки плаценты удалить её, проверить целостность стенок матки
2) Выполнить наружно-внутренний массаж матки, наложить поперечный шов на шейку матки по Лосицкой, в задний свод влагалища поместить тампон с эфиром
3) Параллельно проводится инфузинно-трансфузионная терапия, адекватная кровопотере!

мл необходимо немедленно приступить к чревосечению.
Проводят перевязку маточных и яичниковых

сосудов
К надвлагалищной ампутации матки следует прибегать при отсутствии эффекта от перевязки сосудов, а также в случаях частичного или полного приращения плаценты
Экстирпацию матки проводят в случае приращения предлежащей плаценты, при глубоких разрывах шейки матки, наличии инфекции, если патология матки является причиной нарушения свёртывания крови

боли в нижних отделах живота, крестце
Кровотечение практически отсутствует

опускается в нижний отдел матки или шеечный канал
Боли сильные схваткообразные

в нижних отделах живота
Кровотечение значительное

в полости матки содержатся остатки плодного яйца
Боли уменьшаются
Кровотечение от небольшого

до обильного, приводящего к геморрагическому шоку

кровопотеря
ОЦКд – должный ОЦК
ГТд – должный гематокрит (у женщин -42)
ГТф

– фактический гематокрит
ФОРМУЛА М.А.ЛИБОВА
ОБЪЕМ КРОВОПОТЕРИ = В/2 · S 15%
В – вес салфеток
S – исходный объем крови
15% - величина ошибки на околоплодные воды (при кровопотере более 1 л – 30%)

и коллоидами. Предпочтение – препараты МЖЖ (гелофузин) и ГЭКи II

(рефортан) и III (венофундин, волювен) поколения. Не применять декстраны (реополиглюкин, полиглюкин) и 5% альбумин (синдром капиллярной утечки) прик. МОЗ 676 - 2004 г.
•СЖП – (антитромбин III) 700 – 1000 мл струйно
•Рутинно гепарин не применять
•При гипокоагуляции ингибиторы протеаз
•Новосевен (рекомбинант фактора VII a) в/в 60 -90мкг/кг – 1 – 2 дозы.

фоне (гиповолемия беременных, нарушение гемостаза) при объеме кровопотери более 30%

ОЦК и характеризуется шоком с развитием СПОН и острым ДВС синдромом.
Ятрогенные факторы, предрасполагаюшие к СМК (Ткаченко Р.А.,2006г):
Ошибки в проведении инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ);
-недооценка тяжести состояния;
-позднее начало инфузии;
-низкий темп и объем;
-неправильный качественный и количественный состав;
-ошибки коррекции гемостаза.
Факторы, снижающие толерантность к кровопотере:
1.Первичная и вторичная гиповолемия:
-применение диуретиков (61%);
-возраст беременной (40,5%);
-экстрагенитальная патология (36%, из них гестоз 62%);
-анемии (12%).
2.Неуправляемая гипотензия:
-применение гипотензивных средств (14%);
-гестоз (4,1%);
-применение ганглиоблокаторов (0,6%);
-анафилаксия (0,4%).