Алгоритм диагностики и оказания скорой помощи при кровотечениях

кафедры амбулаторно-поликлинической терапии и скорой неотложной медицинской помощи КГМУ
А.Р.

Алпысова

и оказания неотложной помощи при кровотечениях в объёме первой врачебной

медицинской помощи (врача линейной бригады) и в зависимости от состояния больного - в объёме специализированной медицинской помощи (реанимационные бригады, бригады интенсивной терапии).

диф. диагностика, советы позвонившему, действия на вызове, лечение на догоспитальном

этапе
Желудочно-кишечные кровотечения: определение, причины, классификация, клиническая картина
Возможные осложнения желудочно-кишечных кровотечений, действия на вызове, лечение на догоспитальном этапе
Носовое кровотечение: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина
Действия на вызове при носовом кровотечении, лечение на догоспитальном этапе, показания к госпитализации, часто встречающиеся ошибки

И ПАТОГЕНЕЗ
Инфекции:
- бронхит (острый, но в большинстве случаев хронический);
-

пневмония;
- абсцесс;
- туберкулёз;
- бронхоэктазы.
• Опухоли:
- рак;
- карциноид.
Заболевания сердечно-сосудистой системы:
- ТЭЛА;
- инфаркт лёгкого;
- митральный стеноз и другие клапанные поражения сердца, вызывающие повышение давления в лёгочной артерии;
- левожелудочковая недостаточность — отёк лёгких;
- пороки развития лёгочных артерий и вен;
- аневризма аорты (просачивание крови в лёгочную ткань).

крови, нарушение свёртываемости крови;
- терапия анти коагулянтам и;
- инородное тело;
-

васкулиты.
По механизму развития кровохарканье может быть обусловлено:
- механической травмой или ранением сосудов (инородное тело, повреждение грудной клетки, биопсия и другие травматичные воздействия);
- патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (эррозионное кровотечение при опухоли, каверне, бронхоэктазах и других патологических процессах);
- нарушением проницаемости сосудистой стенки (острые инфекционные заболевания и другие причины).

ярко-красного цвета в мокроте;
тяжёлое (жизнеугрожаюшее): массивное кровотечение (отхаркивание большого количества

крови в каждом плевке мокроты или более 1000 мл за 24 ч).

правило, сопров-ся кашлем, р-ция мокроты щелочная.
При рвоте с кровью —

коричнев. цвет, кровь в виде сгустков, перемешана с пищевыми массами, р-ция отделяемого кислая.
За кровохарканье можно ошибочно принять кровотечение из носоглотки или десен.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы).
Уложите больного на спину, приподнимите головной конец.
При массив.Кр или потере созн-ия -устойчив.полож-ие на боку
Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация).
Постарайтесь успокоить больного.
Не давайте больному есть и пить.
Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.
Не оставляйте больного без присмотра.
А. Положение: с приподнятым головным концом.
Б. Устойчивое положение на боку.

хар-ра мокр-ы(прожилки,сгустки,неизменён.алая кровь
При каких условиях возникло кровохарканье (в покое, при

физической нагрузке, при приступе кашля, после травмы грудной клетки и других условиях)?
Сопровождается ли кашлем?
Есть ли боль в грудной клетке? При ее наличии уточните характер (по типу стенокардии с загрудинной локализацией или усиливающаяся при дыхании и кашле плевритическая)?
Какие имеются общие симптомы заболевания (слабость, тахикардия, одышка, лихорадка и другие)?
Впервые в жизни или повторно?
Чем были вызваны предыдущие эпизоды, чем купировались?
Какие заболевания имеются у больного (сердечные, лёгочные, опухоли, туберкулёз и другие)?
Не было ли недавно операций на органах грудной клетки, биопсии и т.д.?
Курит ли больной? Если да, то сколько сигарет в день и в течение какого времени?

сознания, дыхания и кровообращения.
Оценка степени кровотечения.
Визуальный осмотр кожных покровов и

видимых слизистых, включая полость рта, носоглотку.
Оценка характера мокроты.
Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД.
Аускультация сердца и лёгких.
Физикальный осмотр выявляет возможную причину кровохарканья, но может и не выявить существенных отклонений от нормы.

тяжёлом (массивном) кровотечении:
уложить больного с опущенным головным концом;
обеспечить санацию дыхательных

путей;
обеспечить подачу О2 с большой скоростью (6—10 л/мин);
обеспечить венозный доступ (при возможности несколько) и переливание жидкостей (1000-3000 мл в зависимости от клинической картины): 0,9% р-р NaCl, 5% р-р декстрозы;
ввести в/в капельно аминокапроновую кислоту 5% — 100 мл (5 г), однако её эффек-сть при профузном кровотеч-ии невысока;
обеспечить экстренную госпитализацию больного в стационар с отделением торакальной хирургии.
При лёгком кровотечении проводят симптоматич. терапию.
Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).

стационар с отделением торакальной хирургии.
Транспортировка больного лежа на носилках

с приподнятым ножным концом.
При кровохарканье всем пациентам показана госпитализация для установления причины и/или назначения лечения. Исключение составляют пациенты с известным диагнозом (например, рак бронха, бронхоэктатическая болезнь), остановленным кровотечением и стабильным состоянием.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Применение кровоостанавливающих средств при лёгком кровохарканье.

из ЖКТ нередко яв-ся причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.
ЭТИОЛОГИЯ

И ПАТОГЕНЕЗ
Чаще всего кровотечение обусловлено:
патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (эррозивнное кровотечение из хронической или острой язвы, распадающейся опухоли);
нарушением проницаемости сосудистой стенки (авитаминоз, острое инфекционное заболевание, анафилаксия, сепсис, интоксикация);
Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости:
кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени;
кровотечение из разрывов слизистой пищевода и желудка (синдром Мэллори—Вейсс).

кровопотери располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (проксимальнее связки Трейтца)

- нижних отделов ЖКТ — источник в тощей и подвздошной, толстой кишке.
Причины желудочно-кишечных кровотечений:
из верхних отделов ЖКТ: язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка, варикозно- расширенные вены пищевода, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки (стрессовые, лекарственные, азотемические и др.), синдром Мэллори-Вейсса, опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, ангиомы.
из нижних отделов ЖКТ: дивертикулит или меккелевский дивертикулит, опухоли и полипы толстой кишки, ангиодисплазия, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, геморрой, инфекционные заболевания.

характеру (острые, профузные, рецидивные и повторные) и в зависимости от

степени кровопотери.
Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80-100 в минуту; систолическое АД >110 мм рт.ст; диурез >2 л/сут.
Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней степени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100—110 в минуту; систолическое АД 100—120 мм рт.ст; диурез <2 л/сут.
Тяжёлые (степень Ш). Состояние тяжёлое; сознание нарушено вплоть до комы. Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеобразный стул или стул по типу «малинового желе». ЧСС >120 в минуту; систолическое АД <90 мм рт.ст. Олигурия, метаболический ацидоз.

(общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена).
При внутренних кровотечениях

кровь может изливаться наружу неизменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.
Рвота: алой кровью (синдром Мзллори-Вейсс, рак пищевода или кардии желудка);
тёмной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка при портальной гипертензии);
по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).
кровянистая слизь (дизентерия, неспецифический язвенный колит трещина прямой кишки).
мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин) — при кровотечении из верхних отделов ЖКТ

и мягкий пульс;
слабость;
головокруж-ие при вставании или потерю сознания (коллапс);
снижение АД.

Группу высокого риска отличают ряд признаков:
Возраст старше 60 лет.
Шок — систол. АД < 100 мм рт.ст. у пац-в до 60 лет и < 120 мм рт.ст. у пац-в старше 60 лет (молодые люди легче переносят массив. кровопотерю). При затрудн-ии в квалификации сост-я б-ных необх-мо оценивать падение АД и/или появление тахикардии при перемене положения тела.
Выраженная брадикардия или ЧСС > 120 в минуту.
Хронические заболевания печени.
Др. хрон-ие забол-я (н-р, сердца, бронхолёгочной с-мы, почек)
Геморрагический диатез.
Нарушения сознания.
Длительная терапия антикоагулянтами, антиагрегантами и гепарином.
Длительная терапия НПВС.

уменьшению или исчезновению признаков основного заболевания, приведшего к этому осложнению,

и спровоцировать его обострение. У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие печёночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, приведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п.

у больных с броэктазами, пневмосклерозом, а также при опухолях гортани

и бронхов, туберкулёзе).
Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.
Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Уложите больного на спину и поднимите ноги выше головы на 20-30 см.
Не давайте больному есть и пить.
Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.
Не оставляйте больного без присмотра.
Холод на живот.

алкоголя накануне?
Страдаете ли Вы язвенной болезнью? Беспокоили ли ранее боли

в эпигастральной области (подозрение на обострение язвенной болезни)?
Отмечаете ли в последнее время похудание и снижение аппетита (подозрение на злокачественное поражение)?
Возникают ли затруднения при глотании пищи (подозрение на патологию пищевода)?
Были ли другие формы кровотечения? Наблюдаетесь ли у гематолога (свидетельство гематологич-х заболеваний)!
Какие лекарства принимаете (многие препараты могут вызвать повреждение слизистой оболочки или обострение язвенной болезни)!
Изменился ли цвет и характер стула; имеется ли в нём примесь крови?
Терял ли больной сознание?

сознания, дыхания, кровообращения.
Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, признаки

поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (прояв-ия системных болезней), кахексия (онкозаболевания).
Иссл-ие PS, измер-е ЧСС, измер-е АД(тахикардия, гипотония).
Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.
Ректальное пальцевое иссл-е: обнар-ие мелены, геморроя; опред-е нависания перед. стенки прямой кишки или выбухания заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).
Наличие ассоциированных симптомов:
- Мелена появл-ся при поступ-ии в просвет желудка не менее 200мл крови. Продолж-сть мелены не всегда свидет-ет о продолжающ. кровотеч-ии, а соотв-ет продвиж-ию крови по кишеч-ку (мелена может появ-ся через 4-6'после нач. кровотеч)
Примесь крови в кале.
Рвота (алой кровью, темной кровью, кофейной гущей).

или состоявшееся кровотечение больного нужно экстренно госпитализировать. Транспортировка в положении

лёжа на носилках с приподнятым головным концом.

Часто встречающиеся ошибки. Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может рецидивировать.

госпит-ция б-го в хирур-ое отделение стационара. Следует вести мониторинг или

контроль АД и ЧСС, поддерживать витальные функции в соответствии с общереанимационными принципами).
При наличии признаков геморрагич. шока (озноб, холодный пот, сниж-е наполн-я вен, нарастающ. тахикардия (ЧСС >100 в мин) и гипотония (АД<100 мм рт.ст.) начать перелив-е жид-ти в/в капельно: гидроксиэтилкрахмала 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.
Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит торопиться с инфузионной терапией.
При кровотечении из верхних отделов пищеварит. тракта:
в/в медл., в теч. 2 мин фамотидин 20 мг (1 ампулу предвар-но развести в 5-10 мл 0,9% р-ра NaCl), в/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0,1 мг (аналог соматостагина).
При кровотечении на фоне активации фибринолиза (паренхиматозное кровотечение или длительная кровопотеря): в/в кап. ε-аминокапроновая кислота 5% — 100 мл (5 г), однако, её эффективность при профузном кровотечении невысока.

патологического процесса — проявляется выделением непенящейся крови из ноздрей или

стеканием её по задней стенке глотки. Больные с кровотечением из носа составляют 3% от общего числа госпитализированных в ЛОР-отделение.

общие (системные).
Общие:
- Системные заболевания (атеросклероз, АГ, забол-я печени)
-

Инфекц-е забол-я(грипп,дифтерия,скарлатина,корь,брюш.тиф)
- Гиповитаминозы
- Интоксикации (тяжёлые металлы, хром, ртуть, фосфор)
- ЛС (антикоагулянты, НПВС, цитостатики)
- Болезни крови (лейкоз, анемия, агранулоцитоз, миеломная болезнь, гемофилия, идиопатич. тромбоцитопенич. пурпура)
- Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Ослера—Рандю—Вебера),
- Эндокринные нарушения (беременность, дисменорея)
- Сепсис
- Резкое понижение атмосферного давления
- Общая гипертермия
- Физическое перенапряжение
- Лучевая болезнь

сердечно-сосудистой системы) или венозных (при воспалительных заболеваниях носа и околоносовых

пазух) сосудов.
КЛАССИФИКАЦИИ
По преимущественному выделению крови из передних или из задних отделов полости носа носовые кровотечения подразделяют на передние и задние.
По характеру повреждённого сосуда носовые кровотечения могут быть капиллярные, артериальные и венозные.
По основному причинному фактору выделяют первичные (вследствие местных причин) и вторичные (при обших заболеваниях) носовые кровотечения.

• травмы; • дистрофические процессы слизистой оболочки полости носа; •

искривление перегородки носа; • аномалии развития сосудистой системы полости носа; • новообразования носа и околоносовых пазух (кровоточащий полип перегородки носа, ангиомы, ангиофибромы).
II. Как проявление нарушений гемокоагуляционных свойств: • понижение активности плазменных факторов свёртывающей системы крови; • понижение активности тромбоцитарных факторов свёртывания крови; • повышение активности противосвёртывающей системы; • гиперфибринолитические состояния.
III. Вызванные сочетанным эффектом патологии сосудистой системы полости носа и гемокоагуляции: • дистрофические поражения эндотелия при атеросклерозе и гипертонической болезни; • геморрагические диатезы; хронические заболевания печени (гепатиты, цирроз); • хронические воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух (гнойные и аллергические); • заболевания крови.

струёй из ноздрей или её стекание по задней стенке глотки.
Дополнительные

симптомы: • кровавая рвота (возникает при заглатывании крови и попадании ее в желудок); • мелена (чёрный стул) при длительных рецидивирующих носовых кровотечениях; • кашель при попадании крови в гортань и нижние дыхательные пути; • бледность кожи; • холодный пот; • частый и мягкий пульс; • изменение АД; • головокружение; • шум в ушах и голове; • нарушение сознания.
Возможные осложнения
Геморрагический шок.
Обморок.
Постгеморрагическая анемия.
Обострение хрон-ких заболеваний с разв-ем печёночной недостаточности (при патологии печени), приступа стенокардии или инфаркта миокарда (при ИБС) и др.

кашлем и кровохарканьем.
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ при попадании крови

во время рвоты в полость носа: характерный анамнез и данные осмотра.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Придайте пац-ту удобное полож-е (сидя со слегка наклонён. вперёд головой), расстег-те б-му воротник, расслабьте пояс.
Перед лицом б-го распол-ть ёмк-ть для сбора истекаемой кр-и.
В преддверие носа на стороне кровотечения ввести тампон [можно смоченный 3% р-ром пероксида водорода или 0,1% р-ром адреналина (МНН: эпинефрин)] и прижать его через крыло носа к перегородке на 10-15 мин.
Больному следует глубоко и медленно дышать через рот, сплёвывая в ёмкость кровь, затекающую в горло.
На область носа (переносье) на 30 мин положить пузырь со льдом или салфетку, смоченную холодной водой.
Вызвать бригаду скорой помощи.

пациент кровь?
Какова продолжительность кровотечения?
Каков объём кровопотери (в миллилитрах)?
Проявляются ли симптомы

ортостаза или гиповолемии?
Были ли носовые кровотечения ранее? Если были, то какое лечение помогало?
Имеются ли заболевания, которые могут проявляться симптомом кровотечения (артериальная гипертензия, болезни печени, алкоголизм и др.)?
Принимает ли ацетилсалициловую кислоту, НПВС?

Определить источник кровотечения; удалив сгустки крови ввести в полость носа

сосудосуживающие средства: α1-адреномиметики (инданазолинR, фенилэфрин) или α2-адреномиметики (ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин) в виде капель, спрея или на турунде.
Оценить величину кровопотери по клиническим показателям (пульс, АД).
Оценить состояние нервной и сердечно-сосудистой систем (состояние сознания, цвет и влажность кожи, цвет слизистых оболочек, частота пульса).

и продолжающемся кровотечении выполнить:
переднюю тампонаду носа (с использованием марлевой турунды,

катетера «Ямик», резинового раздувающегося баллона);
заднюю тампонаду носа (при неэффективности передней тампонады и продолжающемся обильном носовом кровотечении);
ввести 12,5% р-р (2,0—4,0 мл в/в или в/м);
ввести 1% р-р викасола (2,0 мл в/в);
ввести 5% р-р аскорбиновой кислоты (5,0-10,0 мл в/в);
ввести 10% р-р кальция хлорида (10,0 мл в/в);
ввести 5% р-р ε-аминокапроновой кислоты (100,0 мл в/в);
осуществить коррекцию нарушений сердечной и дыхательной деятельности (при тяжёлом носовом кровотечении больной может потерять более 40% крови).

значительной кровопотери (тахикардии, артериальная гипотензия).
Общее состояние больного средней тяжести и

тяжёлое.
При первичных кровотечениях, причиной которых является патология со стороны полости носа и околоносовых пазух, пациент подлежит госпитализации в оториноларингологический стационар. В стационаре устранить причину кровотечения можно, кроме вышеуказанных способов передней и задней тампонады, различными методами: прижиганием кровоточащего сосуда, гидравлической отслойкой слизистой оболочки и надхрящницы перегородки носа, удалением кровоточащего полипа, перевязкой артерии на протяжении: решётчатой, внутренней челюстной, наружной сонной, обеих наружных сонных артерий или даже общей сонной артерии.

в соответствующий профильный стационар для лечения основного заболевания. Остановка кровотечения

в данном случае является симптоматическим мероприятием.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Поздняя диагностика при заглатывании крови (чаще в детском возрасте).
Неэффективность передней тампонады вследствие рыхлого введения тампона.
Неэффективность задней тампонады из-за несоответствия размеров тампона размерам носоглотки больного или из-за недостаточного укрепления заднего тампона передним.