Разделы презентаций


Аномалии родовой деятельности

Содержание

Тело матки:симпатическая иннервация (α-, β-адренорецепторы)Нижний сегмент, шейка матки:парасимпатическая иннервация (м-холинорецепторы),Шейка матки:хемо-, механо-, барорецепторы Иннервация матки (нервные волокна отходят от тазового сплетения):

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1Аномалии родовой деятельности

Аномалии родовой деятельности

Слайд 2Тело матки:
симпатическая иннервация (α-, β-адренорецепторы)
Нижний сегмент, шейка матки:
парасимпатическая иннервация
(м-холинорецепторы),

Шейка

матки:
хемо-, механо-, барорецепторы
Иннервация матки (нервные волокна отходят

от тазового сплетения):
-тазовые нервы
-нижнее подчревное сплетение
-поясничный отдел
симпатического ствола
-крестцовые нервы

С

П

Тело матки:симпатическая иннервация (α-, β-адренорецепторы)Нижний сегмент, шейка матки:парасимпатическая иннервация (м-холинорецепторы),Шейка матки:хемо-, механо-, барорецепторы   Иннервация матки

Слайд 3Основные параметры сократительной деятельности матки

тонус матки
частота
длительность
интенсивность схваток

при нормальной

родовой деятельности происходит нарастание частоты, длительности, интенсивности схваток (т.н. «эффект

крещендо»)
Основные параметры сократительной деятельности маткитонус маткичастотадлительностьинтенсивность схваток при нормальной родовой деятельности происходит нарастание частоты, длительности, интенсивности схваток

Слайд 4Клинико-физиологические характеристики нормальной родовой деятельности
наличие водителя ритма, доминанты дна
тройной нисходящий

градиент
сочетание контракции миоцитов с ретракцией и дистракцией мышечных пластов
координированность сокращений

по вертикали и горизонтали
реципрокность (взаимосвязанность) между сокращением тела матки и растяжением нижнего сегмента и маточного зева

Клинико-физиологические характеристики нормальной родовой деятельностиналичие водителя ритма, доминанты днатройной нисходящий градиентсочетание контракции миоцитов с ретракцией и дистракцией

Слайд 5Механизм сокращения гладкой мышцы
Внеклеточный
Са
Саркоплазматический
ретикулум
Са
Са+кальмодулин
Киназа легких цепей миозина
Миозин
дезактивированная
АТФ-аза актомиозина
Миозин
активированная
АТФ-аза актомиозина

Фосфатаза

ЛЦП

Механизм сокращения гладкой мышцыВнеклеточныйСаСаркоплазматический ретикулумСаСа+кальмодулинКиназа легких цепей миозинаМиозиндезактивированнаяАТФ-аза актомиозинаМиозинактивированнаяАТФ-аза актомиозинаФосфатаза ЛЦП

Слайд 6Основные факторы, влияющие на сократительную способность миометрия
Окситоцин
Простагландины
Стероидные гормоны
Адренергическая система
Холинергическая система
Механический

фактор


Основные факторы, влияющие на сократительную способность миометрияОкситоцинПростагландиныСтероидные гормоныАдренергическая системаХолинергическая системаМеханический фактор

Слайд 7Окситоцин
выделяется задней долей гипофиза матери и плода дискретно обладает очень

коротким периодом циркуляции в крови, так как быстро разрушается окситоциназой

действие

зависит от достаточной эстрогенной насыщенности организма, сенсибилизации матки, зрелости шейки матки, готовности организма матери и плода к процессу родов

концентрация окситоцина и окситоциновых рецепторов максимальна во время родов

Окситоцинвыделяется задней долей гипофиза матери и плода дискретно обладает очень коротким периодом циркуляции в крови, так как

Слайд 8Стероидные гормоны
Эстрогены повышают синтез окситоциновых, простагландиновых рецепторов, уровень катехоламинов, усиливают

межклеточные контакты
Влияют на работу ионных каналов
Повышают синтез сократительных белков

и простагландинов в миометрии

Стероидные гормоныЭстрогены повышают синтез окситоциновых, простагландиновых рецепторов, уровень катехоламинов, усиливают межклеточные контакты Влияют на работу ионных каналовПовышают

Слайд 9Простагландины
ПГ Е2 (4 подтипа) - синтезируются в децидульной оболочке, миометрии
ПГ

Е2 -способствует созреванию шейки матки

-влияет на сократительную активность
миометрия посредством увеличения
содержания в миоцитах кальция и цАМФ
-увеличивает синтез окситоцина, ПГ F2α
ПГ F2α – синтезируется в децидуальной оболочке, миометрии, тканях шейки матки, плодовой части плаценты
ПГ F2α - вызывают сокращение миометрия посредством увеличения содержания кальция в миоцитах, вызывает длительные сокращения миометрия (в основном в активную фазу родов)
ПростагландиныПГ Е2 (4 подтипа) - синтезируются в децидульной оболочке, миометрииПГ Е2 -способствует созреванию шейки матки

Слайд 10Адренергическая система
В конце беременности в миометрии отсутствуют адренергические нервные окончания
В

миометрии присутствуют β-и α-адренорецепторы
Миометрий способен реагировать на циркулирующие в крови

катехоламины
В родах увеличивается содержание в периферической крови катехоламинов
Катехоламины изменяют мембранный потенциал миоцитов, повышая их проницаемость для ионов
Активация β-адренорецепторов вызывает уменьшение тонуса матки, а также силы и частоты сокращений миометрия
Активация α-адренорецепторов вызывает увеличение тонуса матки и сократительной активности миометрия
Катехоламины стимулируют образование окситоцина и простагландинов
Адренергическая системаВ конце беременности в миометрии отсутствуют адренергические нервные окончанияВ миометрии присутствуют β-и α-адренорецепторыМиометрий способен реагировать на

Слайд 11Продуктивность схваток оценивается
в 1 периоде родов - в основном по

темпу раскрытия маточного зева
во 2 периоде родов – по скорости

продвижения предлежащей части по родовому каналу
Продуктивность схваток оцениваетсяв 1 периоде родов - в основном по темпу раскрытия маточного зеваво 2 периоде родов

Слайд 12Датчик,
регистрирующий
сокращения матки
Датчик,
регистрирующий
сердцебиение плода
Кардиотокографическое исследование
Аппарат КТГ

Датчик,регистрирующийсокращения маткиДатчик,регистрирующийсердцебиение плодаКардиотокографическое исследованиеАппарат КТГ

Слайд 13Кардиотокограмма
Схватки
Сердечная деятельность плода

КардиотокограммаСхваткиСердечная деятельность плода

Слайд 14Динамика раскрытия маточного зева у первородящих

Динамика раскрытия маточного  зева у первородящих

Слайд 15Методы оценки готовности к родам
оценка степени «зрелости» шейки матки
окситоциновый тест

Смита
кольпоцитологический метод

Методы оценки готовности  к родамоценка степени «зрелости» шейки маткиокситоциновый тест Смитакольпоцитологический метод

Слайд 16Факторы, влияющие на созревание шейки матки
Простагландины (Е2)
Релаксин
Интерлейкины 1,6,8

Факторы, влияющие на созревание шейки маткиПростагландины (Е2)РелаксинИнтерлейкины 1,6,8

Слайд 17Оценка зрелости шейки матки (по Г.Г. Хечинашвили)

Оценка зрелости шейки матки (по Г.Г. Хечинашвили)

Слайд 18Окситоциновый тест Смита
регистрация сокращений матки при введении окситоцина в/в по

1 мл через
1 мин (0,01ЕД в 1мл

изотонического раствора NaCl)
тест (+) – при появлении сокращений в течение 3 мин
Окситоциновый тест Смитарегистрация сокращений матки при введении окситоцина в/в по 1 мл через  1 мин (0,01ЕД

Слайд 19Оценка цитологического типа влагалищного мазка
I цитотип – навикулярный

тип мазка, КПИ 5%

(поздний срок беременности)
I I цитотип – увеличение числа промежуточных
клеток, КПИ > 6% (за 4-8 дней до
родов)
I I I цитотип – появление поверхностных клеток,
КПИ 15-20% (роды в ближайшие 1-5
дней)
IV цитотип – преобладание поверхностных
клеток, КПИ до 40% (срок родов)
Оценка цитологического типа влагалищного мазка  I цитотип – навикулярный тип мазка, КПИ 5%

Слайд 20Подготовительный (прелиминарный) период
период за 10-12 дней до родов
связан с формированием

родовой доминанты
физиологическое течение характеризуется наличием без- или малоболезненных схваток (подготовительные

схватки) на фоне нормального тонуса матки
суточный ритм сна и бодрствования не нарушен


Подготовительный (прелиминарный) периодпериод за 10-12 дней до родовсвязан с формированием родовой доминантыфизиологическое течение характеризуется наличием без- или

Слайд 21Патологический подготовительный (прелиминарный) период
нерегулярные, различные по длительности и силе схватки,

сопровождающиеся болью внизу живота, в области крестца продолжительностью более 6

часов
часто повышен тонус матки
нарушено психоэмоциональное состояние беременной
расстроен суточный ритм сна и бодрствования
может привести к развитию гипоксии плода
при отсутствии адекватного лечения приводит в родах к аномалиям сократительной деятельности матки

Патологический подготовительный (прелиминарный) периоднерегулярные, различные по длительности и силе схватки, сопровождающиеся болью внизу живота, в области крестца

Слайд 22Тактика при патологическом подготовительном периоде
госпитализация беременной
оценка функционального состояния плода (КТГ,

допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод, амниоскопия)
нормализация сократительной деятельности матки
поддержание естественного

суточного ритма сна и бодрствования, предоставление медикаментозного сна-отдыха
подготовка мягких родовых путей к родам

Тактика при патологическом подготовительном периодегоспитализация беременнойоценка функционального состояния плода (КТГ, допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод, амниоскопия)нормализация сократительной

Слайд 23Лечение патологического прелиминарного периода
с целью регуляции сократительной деятельности матки

 - адреномиметики (бриканил, гинипрал, партусистен)

антагонисты кальция (верапамил, кардизем) спазмолитики (но-шпа, ганглерон, папаверин)

с целью предоставления медикаментозного сна-отдыха
антигистаминовые средства (пипольфен, диазепам)
транквилизаторы (седуксен)
наркотические анальгетики (промедол)
Лечение патологического прелиминарного периодас целью регуляции сократительной деятельности матки    - адреномиметики (бриканил, гинипрал, партусистен)

Слайд 24Методы подготовки к родам
простагландины: Е2 (препидил-гель)
антигестагены (мифепристон)
спазмолитики
-адреномиметики
антагонисты кальция
ламинарии
эстрогены

Методы подготовки  к родампростагландины: Е2 (препидил-гель)антигестагены (мифепристон)спазмолитики-адреномиметикиантагонисты кальцияламинарииэстрогены

Слайд 25Аномалии родовой деятельности
- расстройства сократительной деятельности матки
- нарушение нормального

темпа раскрытия маточного зева и/или продвижения плода по родовому каналу

Аномалии родовой деятельности - расстройства сократительной деятельности матки- нарушение нормального темпа раскрытия маточного зева и/или продвижения плода

Слайд 26Аномалии родовой деятельности
являются частым осложнением родов (10-20% родов сопровождаются

аномалиями родовой деятельности)
могут явиться причиной осложнений для матери и плода
приводят

к высокой частоте оперативного родоразрешения

Аномалии родовой деятельности являются частым осложнением родов (10-20% родов сопровождаются аномалиями родовой деятельности)могут явиться причиной осложнений для

Слайд 27Основные факторы, обуславливающие развитие аномалий родовой деятельности

Основные факторы, обуславливающие развитие аномалий родовой деятельности

Слайд 28Акушерские факторы
преждевременное излитие околоплодных вод
диспропорция между размерами головки плода и

таза матери
многоводие
многоплодие
крупный плод
тазовое предлежание плода
гестоз
аномалии расположения плаценты
переношенная беременность
внутриутробные инфекции
анэнцефалия и

другие врождённые пороки развития плода
плацентарная недостаточность
гипотрофия плода


Акушерские факторыпреждевременное излитие околоплодных воддиспропорция между размерами головки плода и таза материмноговодиемногоплодиекрупный плодтазовое предлежание плодагестозаномалии расположения плацентыпереношенная

Слайд 29Патология репродуктивной системы
аномалии развития половых органов
возраст женщины до 18 и

старше 30 лет
нарушения менструального цикла, искусственные аборты, воспалительные заболевания женских

половых органов в анамнезе
миома матки
рубец на матке (после кесарева сечения, реконструктивно-пластических операций)
Патология репродуктивной системыаномалии развития половых органоввозраст женщины до 18 и старше 30 летнарушения менструального цикла, искусственные аборты,

Слайд 30Экстрагенитальная патология
инфекции
интоксикации
заболевания ЦНС, сотрясения головного мозга в анамнезе
ожирение
анемия
сердечно-сосудистые заболевания

Экстрагенитальная патологияинфекцииинтоксикациизаболевания ЦНС, сотрясения головного мозга в анамнезеожирениеанемиясердечно-сосудистые заболевания

Слайд 31Ятрогенные факторы
родовозбуждение при недостаточной готовности к родам
нерациональное применение родостимулирующих

и обезболивающих средств
несвоевременное вскрытие плодного пузыря

Ятрогенные факторыродовозбуждение при недостаточной готовности к родамнерациональное применение  родостимулирующих и обезболивающих средствнесвоевременное вскрытие плодного пузыря

Слайд 32Патогенез аномалий родовой деятельности
Изменение локализации «водителя» ритма
Снижение синтеза и нарушение

соотношения простагландинов E2 и F2α
Изменение ритмического выброса окситоцина
Изменение активности симпатико-адреналовой

системы
Уменьшение образования и низкая плотность α и β-адренорецепторов, определяющих синхронность сокращения и расслабления матки
Биохимические изменения в миометрии: накопление недоокисленных продуктов
 переход аэробного гликолиза в анаэробный
 быстрое истощение запасов глюкозы и гликогена
Патогенез аномалий родовой деятельностиИзменение локализации «водителя» ритмаСнижение синтеза и нарушение соотношения простагландинов E2 и F2αИзменение ритмического выброса

Слайд 33 Классификация аномалий сократительной деятельности матки
первичная слабость родовой деятельности
вторичная слабость родовой

деятельности
чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов
дискоординированная

родовая деятельность
- дискоординация
- гипертонус нижнего сегмента
- тетания матки (судорожные схватки)
- дистоция шейки матки
Классификация аномалий сократительной деятельности матки первичная слабость родовой деятельностивторичная слабость родовой деятельностичрезмерно сильная родовая деятельность с

Слайд 34Классификация форм родовой деятельности по И.И.Яковлеву (1969 г.)

Классификация форм родовой деятельности по И.И.Яковлеву (1969 г.)

Слайд 35Первичная слабость родовой деятельности: клиника, диагностика, лечение

Первичная слабость родовой деятельности: клиника, диагностика, лечение

Слайд 36Клиника
редкие, слабые, короткие схватки с начала первого периода родов
замедленный темп

раскрытия маточного зева

Первичная слабость родовой деятельности

может быть причиной:
гипоксии плода
инфекционных осложнений в родах и в послеродовом периоде
кровотечений в родах и в послеродовом периоде
Клиникаредкие, слабые, короткие схватки с начала первого периода родовзамедленный темп раскрытия маточного зева    Первичная

Слайд 37Диагностика
Оценка основных показателей сократительной деятельности матки Пальпаторно или с помощью

аппаратных методов оцениваются
-тонус матки
-частота
-продолжительность

-длительность схваток
Определение темпа раскрытия маточного зева
(с помощью наружных приёмов и/или внутреннего исследования)

ДиагностикаОценка основных показателей сократительной деятельности матки Пальпаторно или с помощью аппаратных методов оцениваются  -тонус матки

Слайд 38Кардиотокограмма
Слабые, редкие, короткие схватки

КардиотокограммаСлабые, редкие, короткие схватки

Слайд 39Тактика при первичной
слабости родовой деятельности

Предоставление
медикаментозного
сна-отдыха
?


Назначение
родостимулирующей
терапии

?


Оперативное родоразрешение
?

Тактика при первичной слабости родовой деятельностиПредоставление медикаментозного сна-отдыха?Назначениеродостимулирующейтерапии?Оперативное родоразрешение?

Слайд 40Медикаментозный сон-отдых (назначение седативных средств)
предоставляется в ночное время суток
при утомлении роженицы

Медикаментозный сон-отдых (назначение седативных средств) предоставляется в ночное время сутокпри утомлении роженицы

Слайд 41Родостимулирующая терапия
Окситоцин
- внутримышечное введение (схема

Штейна-Курдиновского и её модификации)
- внутривенное введение

(5 ЕД в 500 мл изотонического раствора NaCl c 6-8 кап/мин до 40 кап/мин)
- трансбукальное введение препаратов окситоцина
(дезаминоокситоцин 25ЕД через 30 мин № 4)
- в сочетании с простагландинами
Простагландины
- Е2 (динопростон, простенон, простин Е2 )
- F2(динопрост, энзапрост, простин F2)
Родостимулирующая терапия   Окситоцин  - внутримышечное введение (схема Штейна-Курдиновского и её модификации)  - внутривенное

Слайд 42Родостимуляция окситоцином

окситоцин повышает тонус матки, синхронизирует действие отдельных мышечных пучков

действует

на децидуальную ткань и миометрий, стимулируя выработку ПГF2а

наиболее эффективен при

раскрытии маточного зева на 5 см и более

Родостимуляция окситоциномокситоцин повышает тонус матки, синхронизирует действие отдельных мышечных пучковдействует на децидуальную ткань и миометрий, стимулируя выработку

Слайд 43Родостимуляция простагландинами Е2 (ПГЕ2) 1 мл 0,1% раствора простенона в

400 мл изотонического раствора NaCl
1.Вызывают синхронные, координированные сокращения матки с

достаточно полной ее релаксацией

2.Стимулируют активность симпатико-адреналовой системы, подавляя гиперактивность холинергической нервной системы, не вызывают гипертонуса нижнего сегмента матки или дистоции её шейки

3. Взаимодействуют с гормонами коры надпочечников, стимулируя к моменту рождения сурфактантную систему легких плода

4.Эффективность не зависит от уровня эстрогенной насыщенности

5.Не оказывают гипертензивное и антидиуретическое действие, поэтому могут быть использованы у рожениц с поздним гестозом, артериальной гипертензией и заболеваниями почек

Родостимуляция простагландинами Е2 (ПГЕ2)  1 мл 0,1% раствора простенона в 400 мл изотонического раствора NaCl1.Вызывают синхронные,

Слайд 44Родостимуляция простагландинами F2α (ПГF2α) - энзапрост
самый сильный стимулятор сократительной активности

матки
воздействует на α-адренорецепторы гладких мышечных клеток, усиливает активность симпатико-адреналовой и

холинергической вегетативной нервной системы
проявляет свое действие независимо от эстрогенной насыщенности
активно взаимодействуют с окситоцином и ПГЕ2
применяется при слабости родовой деятельности при раскрытии маточного зева на 5 см и более, в потугах
оказывает вазоконстрикторное действие, вызывает повышение артериального давления
Родостимуляция простагландинами F2α (ПГF2α) - энзапростсамый сильный стимулятор сократительной активности маткивоздействует на α-адренорецепторы гладких мышечных клеток, усиливает

Слайд 45 При первичной слабости родовой деятельности применяются также:

гормонально-глюкозо-витамино-кальциевый комплекс:

-эстрогены для сенсибилизации миометрия
-40 мл 40%

раствора глюкозы с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в/в
-10 мл 10% раствора глюконата или хлорида кальция в/в
-2 мл 6% раствора витамина В1 в/м
-200 мкг витамина В12 в/м )
ранняя амниотомия
спазмолитические средства
средства для профилактики гипоксии плода
средства для профилактики инфекционно-воспалительных процессов


При первичной слабости родовой деятельности применяются также:  гормонально-глюкозо-витамино-кальциевый комплекс:   -эстрогены для сенсибилизации

Слайд 46Оперативное родоразрешение
при отсутствии эффекта от лечения гипоксии плода
при отсутствии эффекта

от родостимулирующей терапии

Оперативное родоразрешениепри отсутствии эффекта от лечения гипоксии плодапри отсутствии эффекта от родостимулирующей терапии

Слайд 47Вторичная слабость родовой деятельности

Вторичная слабость родовой деятельности

Слайд 48Особенности клиники родов при вторичной слабости родовой деятельности
ослабление родовой деятельности

в конце первого или во втором периоде родов
отсутствие продвижения предлежащей

части плода
Вторичная слабость родовой деятельности может быть причиной:
гипоксии плода
кровотечений в родах и в послеродовом периоде
образования свищей после родов
Особенности клиники родов при вторичной слабости родовой деятельностиослабление родовой деятельности в конце первого или во втором периоде

Слайд 49 Особенности акушерской тактики при вторичной слабости родовой деятельности (определяется степенью

раскрытия маточного зева, положением головки плода в малом тазу и

его состоянием)

медикаментозный сон отдых
(длительность не более 2-3 часов)
родостимулирующая терапия
(чаще внутривенное введение простагландинов F2α, окситоцина или их сочетание)
во втором периоде родов может быть выполнена перинеотомия
вид оперативного родоразрешения определяется наличием условий для кесарева сечения или наложения акушерских щипцов

Особенности акушерской тактики при вторичной слабости родовой деятельности  (определяется степенью раскрытия маточного зева, положением головки

Слайд 50Чрезмерно сильная родовая деятельность

Чрезмерно сильная родовая деятельность

Слайд 51Чрезмерная родовая деятельность

Чрезмерная родовая деятельность

Слайд 52Особенности клиники родов при чрезмерно сильной родовой деятельности

частые, интенсивные,

длительные схватки (5 и более схваток за 10 минут, амплитуда

схваток 80 mmHg и более)
быстрый темп раскрытия маточного зева
стремительное продвижение предлежащей части плода по родовому каналу

Особенности клиники родов при чрезмерно сильной родовой деятельности частые, интенсивные, длительные схватки (5 и более схваток за

Слайд 53Чрезмерно сильная родовая деятельность
1 2

3 4

5 6

6 схваток за 10 минут

Чрезмерно сильная родовая деятельность1    2      3   4

Слайд 54 Быстрые и стремительные роды могут быть причиной:
нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного

кровообращения, гипоксии плода
преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
эмболии околоплодными водами
травм

плода (кровоизлияния в мозг, перелом ключицы и др.)
травм мягких родовых путей
кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде (гипотонических)
Быстрые и стремительные роды могут быть причиной:  нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного

Слайд 55 Акушерская тактика при чрезмерной родовой деятельности - подавить сократительную активность

матки



Варианты токолитической терапии:
 - адреномиметики (бриканил, гинипрал,

партусистен)
антагонисты кальция (верапамил, кардизем)
Сочетание  - адреномиметиков и антагонистов кальция
ингаляционный фторотановый наркоз
Акушерская тактика при чрезмерной родовой деятельности -  подавить сократительную активность матки

Слайд 56 Дискоординированная родовая деятельность

Дискоординированная родовая деятельность

Слайд 57Клиника
Сильные, разные по интенсивности и продолжительности, болезненные схватки
Отсутствует или

замедлена динамика раскрытия маточного зева

Дискоординированная родовая деятельность может

быть причиной
гипоксии плода
кровотечений в родах и в послеродовом периоде
КлиникаСильные, разные по интенсивности и продолжительности, болезненные схватки Отсутствует или замедлена динамика раскрытия маточного зева  Дискоординированная

Слайд 58Дискоординированная родовая деятельность
Схватки различной интенсивности,
длительности

Дискоординированная родовая деятельностьСхватки различной интенсивности,длительности

Слайд 59Дискоординированная родовая деятельность
Т.н. «двугорбые» схватки

Дискоординированная родовая деятельностьТ.н. «двугорбые» схватки

Слайд 60Дискоординированная родовая деятельность

Дискоординированная родовая деятельность

Слайд 61Дискоординированная родовая деятельность
+ повышение базального
тонуса матки

Дискоординированная родовая деятельность+ повышение базальноготонуса матки

Слайд 62 Акушерская тактика при дискоординированной родовой деятельности - нормализовать сократительную активность

матки

Варианты токолитической терапии:
 - адреномиметики (бриканил, гинипрал, партусистен)
антагонисты кальция (верапамил,

кардизем)
спазмолитики, анальгетики (баралгин)
наркотический анальгетик (промедол)
длительная эпидуральная анальгезия
ингаляционный фторотановый наркоз


Акушерская тактика при дискоординированной родовой деятельности -  нормализовать сократительную активность матки Варианты токолитической

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика