АО “Медицинский университет Астана” Кафедра общая и клиническая

лекарственных средств, применяемых при сахарном диабете. Рациональная фармакотерапия сахарного диабета

(в т.ч. гестационного) у беременных


Шекенова А.Т. 638 АГ

вследствие дефекта секреции инсулина, действие инсулина или обоих этих факторов

(ВОЗ, 1999).

Гестационный сахарный диабет – нарушение углеводного обмена, впервые возникшее во время беременности.

СД типа ІІ
ГСД
Другие специфические типы СД

декструкцией β-клеток поджелудочной железы и абсолютной инсулиновой недостаточностью;
СД ІІ

типа – с преимущественной инсулинорезистенностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимщественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее;
ГСД – возникает во время беременности;
Другие типы СД:
генетические дефекты β-клеток;
генетические дефекты в действии инсулина;
болезни эндокринной части пооджелудочной железы;
эндокринопатии;
инфекции (краснуха, ЦМВ);
диабет, индуцированный лекарствами или химическими веществами;

тяжелая;
По степени компенсации заболевания:
компенсированное
декомпенсированное
По стадиям

нарушения гликемии:
нарушенная гликемия натощак (венозная плазма - >6,1<7 ммоль/л)
сахарный диабет - >7 натощак, через 2 ч - > 11,1 ммоль/л.

заболевания;
ожирение;
атеросклеротические изменения сосудов поджелудочной железы;
повреждение островков Лангерганса

поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит, опухоли и кисты поджелудочной железы);
психическая и физическая травма;

предрасположенность к развитию заболевания;
латентный СД – толерантность к глюкозе,

который выявляется про помощи тестов;
явный СД – клинические и биохимические симптомы СД;

ожирение(> 80/90 кг) до беременности, особенно в возрасте< 25

лет
СД в семейном анамнезе
ГСД в анамнезе
принадлежность к этнической группе высокого риска СД (азиатское или средневосточное происхождение, испанцы, индейцы, афроамериканцы)
повышение уровня глюкозы крови в течение суток или утром натощак во время беременности
глюкозурия в утренней порции мочи два и более раз во время беременности
макросомия плода во время настоящей беременности или в анамнезе
рождение детей с массой тела 4000 – 4500 г
мертворождение в анамнезе
рождение детей с врожденными пороками развития в анамнезе

развитию осложнений – ретинопатии, нефропатии, нейропатии;
повышен риск развития гипогликемии

и кетоацидоза;
осложнение беременности – многоводие, преэклампсия, эклампсия;
послеродовые осложнения – урогенитальные, респираторные, раневые и эндометрические;
недостаточность лактации, связанная со сниженной секрецией лактотропного гормона, а также с недоразвитием молочных желез, вызванным пониженным секрецией эстрагенов и прогестерона во время беременности;

на ранних сроках беременности;
макросомия плода;
ВЗУР;
гипоксия или

антенатальная гибель плода;
неонатальные осложнения (РДС, гипогликемия);

к глюкозе со 100г глюкозы: натощак - >5,3 ммоль/л, через

1 ч >10, через 2 ч > 8,6, через 3 ч >7,8 ммоль/л. При превышении уровня глюкозы в любых двух пробах ставят диагноз ГСД. Если уровень глюкозы превышает нормальный лишь в одной из проб, тест повторяют через 2 недели. Отклонение от нормы одного из показателей к глюкозе расценивают как нарушение толерантности к глюкозе. Если результаты в норме, повторное исследование показано на сроке 32-34 недели при наличии факторов риска.

предшествующий беременности, и на всем ее протяжении. Нормализация углеводного и

липидного обмена путем адекватной инсулинотерапии в сочетании с рациональным питанием.
при СД І типа продолжают лечение инсулином;
при СД ІІ типа отменяют пероральные сахароснижающие препараты. Способ лечения – диетотерапия.
при ГСД лечение начинают с диетотерапи. Если уровень глюкозы натощак превышает 5,3 ммоль/л, а через 1 час после еды >7,8 ммоль/л на фоне соблюдения диеты, на начинают лечение инсулином.

в среднем около 2000 ккал/сут. Наиболее рациональным и физиологическим является

6-разовый прием пищи. Обязательно исключить легкоусвояемые углеводы (сахар, сладкие соки, кондитерские изделия, варенье, мед).

крови натощак и через 1 ч после каждого приема пищи.

При гипергликемии натощак или повышении уровня в крови через 1 ч после према пищи более 7,8 ммоль/л назначают инсулин. Использование многократных введений инсулина позволяет быстро нормализовать обменные процессы и длительно поддерживать стойкую компенсацию. Во время беременности рекомендуется использовать только генно-инженерные инсулины человека (инсулин растворимый, инсулин двухфазный).

имитации нормальной секреции инсулина в течение суток. Для этого используют

инсулины средней продолжительности (НПХ и ленте) и длительные инсулины (гларгин, детемир).
Чтобы создать пищевые пики, используют короткий и ультракороткий инсулины. Короткий инсулин начинает действовать через 30 минут, ультракороткие — через 10-15 минут.

при подкожном
введении через 30 минут,
пик действия наступает через

2 часа, исчезает из организма
через 6 часов.
Представители:
Инсулин растворимый
(человеческий генно-инженерный)
 —
Актрапид HМ, Биоинсулин Р,
Гансулин Р, Генсулин Р,
Инсуран Р,
Ринсулин Р, Хумулин .

Ультракороткий инсулин
(соответствует человеческому)
Ультракороткий инсулин
начинает действовать через 15 минут,
пик через 2 часа, исчезают из организма
через 4 часа. Он более физиологичный и его
можно вводить непосредственно перед
приёмом пищи (за 5-10 минут) или
сразу после еды.
Представители:
1. Инсулин лизпро (Хумалог) -полусинтетический
аналог человеческого инсулина.
2. Инсулин аспарт (НовоРапид Пенфилл,
НовоРапид ФлексПен).
3. Инсулин глулизин (Апидра).
4. Инсулин растворимый
(человеческий полусинтетический) 
— Биогулин Р, Хумодар Р.
5. Инсулин растворимый (свиной
монокомпонентный)
 - Актрапид МС, Монодар, Моносуинсулин МК.

1-2 часа,
пик действия наступает через 6-8 часов,
длительность действия

составляет 10-12
часов. Обычная доза — 24 ЕД/сут в
2 приёма. Представители:
Инсулин-изофан (человеческий генно-
инженерный)  - Биосулин Н, Гансулин Н,
Генсулин Н, Инсуман Базал ГТ,
Инсуран НПХ, Протафан НМ,
Ринсулин НПХ, Хумулин НПХ.
2. Инсулин-изофан (человеческий
полусинтетический) — Биогулин Н,
Хумодар Б.
3. Инсулин-изофан (свиной
монокомпонентный) - Монодар Б,
Протафан МС.
4. Инсулин-цинк суспензия составная -
Монотард МС.

Длительный инсулин
Начинает действовать через 4-8 часов,
пик действия наступает спустя 8-18 часов,
продолжительность действия
составляет 20-30 часов.
Представители:
Инсулин гларгин (Лантус) 
2. Инсулин детемир (Левемир Пенфилл,
Левемир ФлексПен) 

на основании концентрации глюкозы в крови до еды и через

1-2 ч после нее, глюкозурии и особенностей течения заболевания.
◊ Вводят подкожно за 15-30 мин до приема пищи 3 раза в сутки (до 5-6 раз).
Средняя суточная доза - 30-40 ЕД. 
Клинически значимые взаимодействия
• β-Адреноблокаторы: ингибируют инкрецию инсулина, повышают инсулинорезистентность, вызывая гипергликемию (неселективные); блокируя нормальный катехоламинопосредованный ответ на гипогликемию (гликогенолиз и мобилизация глюкозы), повышают риск тяжелой гипогликемии (неселективные); все β-адреноблокаторы маскируют симптомы гипогликемии.
• Алкоголь - усиление гипогликемического эффекта, повышение риска длительной тяжелой гипогликемии (особенно при голодании).
• Глюкокортикоиды - противодействие эффектам инсулина, стимуляция высвобождения катехоламинов, гипергликемия, стероидный диабет (у 14% пациентов, получающих системные глюкокортикоиды).
• Средства, вызывающие гипергликемию (тиазидные диуретики, препараты лития, блокаторы медленных кальциевых каналов, блокаторы Н2-рецепторов, глюкокортикоиды, эстрогены, оральные контрацептивы, изониазид, никотиновая кислота, фенотиазины, фенитоин, морфин, никотин, марихуана, симпатомиметики, тиреоидные гормоны, сульфинпиразон, гепарин натрия, глюкагон, диазоксид), приводят к нарушению контроля над уровнем гликемии, необходима коррекция дозы инсулина.
• Средства, вызывающие гипогликемию (ингибиторы АПФ, анаболические стероиды, андрогены, клофибрат, кетоконазол, мебендазол, сульфонамиды, бромокриптин, дизопирамид, пиридоксин, тетрациклин, теофиллин), усиливают гипогликемию; необходимо снижение дозы инсулина.

состояние, подобное опьянению, нарушение зрения, сонливость, кошмарные сновидения, нарушенный сон,

смазанная речь, дрожание, спутанность сознания, необычайная усталость, холодный пот, бледность кожных покровов, чувство голода, учащенное сердцебиение, головная боль, тошнота).
◊ Ночная гипогликемия протекает бессимптомно у 33% пациентов и болееB11, 12.
◊ Рикошетная гипергликемия может развиваться через 0,5-24 ч после умеренной или тяжелой гипогликемии (феномен Сомоджи)B13, 14.
◊ Эпизоды гипогликемии, включая гипогликемическую кому, развиваются чаще при интенсивной инсулинотерапии, чем при обычнойB15, 16, 17.
• Увеличение массы тела (в среднем на 4,6 кг после 5 лет лечения).
• Аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек, лихорадка, одышка, снижение артериального давления).
• Перекрестная гиперчувствительность к бычьему, свиному инсулину, протамин-инсулинам (осторожность при использовании протамин-сульфата).
• Редко - отеки (обратимые через несколько дней после достижения эугликемии), липоатрофия и липогипертрофия в месте инъекции.

1/3 суточной дозы вводят перед ужином;
Во время беременности нужно поддерживать

уровень глюкозы в крови натощак – в пределах 3,3-5,6 ммоль/л, а после еды – в пределах 5,6-7,2 ммоль/л.

антитела к инсулину проходят через нее и могут вызвать у

плода гиперинсулинемию и другие связанные с этим проблемы (например, развитие крупного для своего возраста плода, требующее проведения раннего кесарева сечения). Кроме того, гипергликемия в ранний период беременности (5-8 нед) сопровождается высокой частотой формирования выраженных врожденных уродств, а на поздних стадиях беременности - повышением перинатальной заболеваемости и смертности. Женщины, страдающие сахарным диабетом, должны строго контролировать концентрацию глюкозы в крови до зачатия и во время беременности (особенно на ранних стадиях), что значительно снижает риск материнской смертности, развития врожденных уродств и перинатальной заболеваемости и смертности.

диабета 2-го типа и гестационного диабета (диабета беременных) позволяет поддерживать

концентрацию глюкозы на уровне, наиболее приближенном к нормальному. Потребность в инсулине у больных сахарным диабетом часто снижается в I триместре беременности и обычно возрастает во II-III триместрах. Это обусловлено:
• Активацией контринсулярной гормональной активности, связанной с повышенной концентрацией плацентарного эстрогена, прогестерона, хорионического гонадотропина и пролактина.
• Повышенной резистентностью к инсулину из-за высокой концентрации жирных кислот и триглицеридов.
• Ускоренной деградацией инсулина в плаценте.

HbA1 или его специфической фракции HbA1c помогает судить об эффективности

контроля содержания глюкозы в крови за предшествующие 2—3 мес. Оптимальная величина HbA1c соответствует уровню около 6%, достижение этого уровня путем длительного интенсивного лечения бывает достаточно трудным процессом.  

– улучшение течения болезни, уменьшается уровень глюкозы в крови, повышается

чувствительность тканей инсулину. Это приводит к гипогликемии, поэтому доза инсулина должна быть уменьшена на 1/3. Это связано с усиленным потреблением глюкозы плодом.
с 15 нед беременности – ухудшение течения болезни и рост гипергликемии. Результатом контринсулярного влияния планцентарных гормонов является рост потребности в инсулине, поэтому дозы инсулина необходимо увеличивать.
с 32 недели и до родов некоторое улучшение в состоянии здоровья и появление гипогликемии. Доза инсулина может быть уменьшена на 20-30%. Это связяно с повышением потребления глюкозы плодом.

сахароснижающие препараты (сульфаниламиды, биагуаниды) беременным противопоказаны, т.к. они проникают через

фетоплацентарный барьер и оказывает тератогенное воздействие на плод. Кроме того, у беременных с СД имеются более широкие показания к инсулинотерапии. o При подборе адекватной инсулинотерапии следует ориентироваться на уровень глюкозы в крови, а не на выраженность глюкозурии (принимается во внимание снижение почечного порога во время беременности). o СД требует строгого контроля, т.к. потребность в инсулине у беременных меняется в зависимости от гестационного срока

На фоне эмоционального потрясения, под воздействием страха и боли возможно

развитие гипергликемии и ацидоза. Сразу после родов уровень глюкозы снижается, затем ее количество постепенно растет.

со склонностью к кетоацидозу;
нарастание признаков нефропатии с развитием ОПН;

прогрессирующая гипоксия плода;
гигантский плод;

лекарственный формуляр
Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (формуляр)

2006, РФ