Слайд 1Аппаратная вентиляция легких: мониторинг вентиляции и газообмена
О.В.Военнов
Слайд 2Концепция «безопасной ИВЛ»
1) пиковое давление в дыхательных путях не более
35 см вод. ст.;
2) дыхательный объём не более 6-8
мл/кг массы тела;
3) частота дыхания и минутный объём вентиляции минимально необходимые, для поддержания РаСО2 на уровне 34-55 мм рт.ст.;
Слайд 3Концепция «безопасной ИВЛ»
4) скорость пикового инспираторного потока в диапазоне от
30-40 до 70-80 л/мин;
5) профиль инспираторного потока нисходящий (рампообразный);
6) фракция кислорода в дыхательной смеси минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям;
Слайд 4Концепция «безопасной ИВЛ»
7) выбор РЕЕР в соответствии с концепцией «оптимального
РЕЕР», при котором транспорт кислорода к тканям максимальный;
8) выбор
ауто-РЕЕР избегать появления высокого ауто-РЕЕР не более 50% от величины общего РЕЕР;
9) продолжительность инспираторной паузы (ИП) не более 30% от продолжительности дыхательного цикла;
Слайд 5Концепция «безопасной ИВЛ»
10) отношение вдох/выдох не инвертировать отношение вдох/выдох более
1,5:1;
11) синхронизация больного с респиратором использование седативной терапии и
при необходимости непродолжительной миоплегии, а не гипервентиляции.
Слайд 6Начальные условия вентиляции
FiO2 – 1 – 0,3
РЕЕР – 5 см
вод. ст
ДО – 7-10 мл
Р пик – 15 см вод.
ст (+5 к РЕЕР)
ЧД – 10 – 15
PS - 15 см вод. ст (+5 к РЕЕР)
I:E - 1:2
Триггер потока – 2 л/мин
Триггер давления – 1 – 3 см вод. ст
Слайд 7
Применение графического анализа необходимо не только для понимания деталей реализации
различных режимов, но и для решения клинических задач по оптимизации
параметров вентиляции.
Слайд 8Графический анализ необходим при:
1. оценке эффективности триггирования;
2. подборе оптимального отношения
вдоха к выдоху;
3. подборе адекватной потребностям больного скорости доставки вдоха;
4.
подборе оптимального РЕЕР;
5. подборе оптимального дыхательного объема и давления вдоха
6. диагностике нарушений податливости дыхательной системы и сопротивления дыхательных путей.
Слайд 9 Установка времени вдоха и давления на вдохе при
вентиляции с управляемым давлением (Pressure control ventilation)
Слайд 10Для того, чтобы выбрать оптимальное соотношение давления на вдохе и
времени вдоха, необходимо, чтобы при каждом дыхательном цикле пациент получал
требуемый дыхательный объем, при этом используя как можно меньшее давление в дыхательных путях.
Слайд 11Избыточное время вдоха при Pressure control ventilation
Слайд 12Избыточное давление на вдохе при Pressure control ventilation
Слайд 13Оптимальный выбор давления на вдохе и времени вдоха при
Pressure control
ventilation
Слайд 14 Установка времени вдоха при вентиляции с контролем по объему
Слайд 15Вдох должен начинаться только по завершении выдоха предыдущего ДЦ
Время вдоха
должно быть достаточным для обеспечения ДО при заданном потоке и
не увеличивать PIP
Слайд 16Неправильная длительность вдоха
Слишком большое установленное время вдоха приводит к
тому, что больной пытается дышать самостоятельно во время незавершенного вдоха.
При слишком коротком времени вдоха больной начинает вдыхать во время незавершенного выдоха.
Слайд 17Влияние постоянного и уменьшающегося потока на время вдоха при VC
н
Слайд 18
Незавершённость выдоха
Анализ кривой потока позволяет диагностировать незавершенность выдоха в том
случае, если кривая не возвращается к нулевой отметке. Следовательно, отношение
вдоха к выдоху слишком велико. Иными словами, вдох слишком длинный, чтобы осталось время для выдоха. Описываемая ситуация приводит к развитию ауто-РЕЕР.
Слайд 19 Подбор скорости доставки вдоха, адекватной потребностям больного
Слайд 20При проведении ИВЛ в РС
оптимальной является такая скорость потока вдоха,
которая обеспечивает практически вертикальный подъем кривой давления в дыхательных путях.
при недостаточной скорости потока можно отметить изменение формы и наклона кривой давления.
угол между ней и горизонтальной осью становится острым.
появляются волны, соответствующие дополнительным дыхательным усилиям больного.
Слайд 21Принудительная вентиляция CMV с ограничением по давлению
Слайд 22При проведении ИВЛ в VC
Оптимальная скорость нарастания давления сопровождается линейной
формой восходящей части кривой и приводит к поступлению максимально возможного
дыхательного объема для данного уровня давления и податливости легких.
Слайд 23При проведении ИВЛ в VC
недостаточная скорость нарастания давления в дыхательных
путях сопровождается направленным вверх изгибом кривой давления
При избыточной скорости на
кривой давления появляются осцилляции.
Слайд 24Принудительная вентиляция CMV с ограничением по объему
Слайд 25Оценка эффективности триггирования
Слайд 26Установка триггера
Чувствительность триггера по потоку или давлению следует устанавливать в
значения при которых инициируется от 12 до 16 вдохов с
необходимым дыхательным объемом, чтобы избежать как гипо-, так и гипервентиляции.
Слайд 27Установка триггера
Начало следующего вдоха должно совпадать по времени с нулевым
потоком от предыдущего выдоха, чтобы следующий вдох не наслаивался на
предыдущий выдох для избегания избыточного давления в дыхательных путях и внутригрудного давления.
Слайд 28Установка триггера
Если количество триггированных вдохов велико, следует убавить чувствительность триггера.
Если количество триггированных вдохов недостаточно, следует увеличить чувствительность триггера
Слайд 29Оценка достаточности создаваемого давления поддержки
Слайд 30Подбор давления поддержки
Об оптимальности подбора давления поддержки в режиме Pressure
Support свидетельствует косонисходящая форма кривой потока.
Наличие на ней начального
спайка, сопровождающегося одновременно регистрируемым спайком на кривой давления в дыхательных путях свидетельствует об избыточной величине скорости нарастания давления.
Слайд 31Подбор давления поддержки
При недостаточном давлении поддержки отмечается загруглённая форма кривой
потока, а на кривой давления отмечается подъём давления практически к
концу вдоха
Слайд 32Диагностика нарушений экспираторного паттерна
Слайд 33Несовпадение объёмов вдоха/выдоха
Если объем вдоха больше объема выдоха, следует искать
утечки в респираторной системе (сдутая манжета интубационной трубки, бронхоплевральная фистула)
или задержку в легких воздуха вследствие ауто-РЕЕР.
Больший объем воздуха на выдохе по сравнению с вдохом может регистрироваться при использовании небулайзера
Слайд 34Высокое Raw
Начальный спайк на экспираторной части кривой свидетельствует о значительном
повышении сопротивления дыхательных путей и затруднениях для выдоха по типу
экспираторного закрытия верхних дыхательных путей.
Экспираторный поток «ударяется» о препятствие в виде сдавленной извне плевральным давлением неэластичной стенки дыхательных путей.
Слайд 35Идентификация активности вдоха
Искажение формы конечной части кривой экспираторного потока и
значительное уменьшение его абсолютной величины – очевидный признак появления сокращения
мышц вдоха.
Сопоставление времени появления этих признаков на кривой потока со временем начала повышения давления в дыхательных путях позволяет судить о возможных затруднениях триггирования вдоха.
Слайд 36PIP & Pplat
При увеличении сопротивления дыхательных путей нарастает пиковое давление
вдоха при неизменном давлении плато.
При снижении податливости растет давление
плато при неизменном пиковом давлении.
Слайд 37Алгоритм подбора параметров при РС
Устанавливают длительность вдоха (по 0
потоку)
Устанавливают количество вдохов по чувствительности триггера
Устанавливают давление вдоха до нужного
ДО
При необходимости коррегируют ЧД по МОД и по длительности выдоха, меняя чувствительность триггера
Слайд 38Статическая диаграмма объем - давление (по О.Е. Сатишуру, 2006).
Слайд 39Петля объём-давление (по E.P. Radford, Am.Ph.Soc., 1957 г.)
Слайд 40LIP
При достижении величины давления, соответствующего нижней точке, альвеолы начинают открываться.
Объем вводимого воздуха в расчете на единицу создаваемого давления растет.
Слайд 41UIP
При достижении давлением величины, соответствующей верхней точке перегиба, отмечается перерастяжение
альвеол.
При дальнейшем повышении давления в них можно ввести только
незначительный дополнительный объем воздуха.
Слайд 42РЕЕР & Pplat
После построения кривой давление-объем нужно установить величину РЕЕР
чуть выше нижней точки перегиба
Величину Pplat – немного ниже верхней
точки. В этом случае удастся избежать как спадания, так и перерастяжения альвеол.
Слайд 43Алгоритм подбора ДО
1. Устанавливают РЕЕР на 2 см выше LIP;
2.
Ступенчатое увеличение или уменьшение на 20-30 мл до появления или
исчезновения «клюва» на данной дыхательной кривой;
при «оптимальном» Vt не должно быть «клюва» на петле Vt/Paw,
Слайд 44Капнометрия – измерение содержания (парциального давления) углекислого газа с помощью
капнографа
Слайд 45Капнометрия:
1. Парциальное давление или объемную концентрацию СО2 в конечной порции
выдыхаемого газа.
2. Частоту спонтанного дыхания или искусственной вентиляции.
3. Парциальное
давление или объемную концентрацию СО2 во вдыхаемом газе.
4. Форму капнограммы.
Слайд 47РetСO2
В норме разница между РetСO2 и РаСО2 существует, однако ее
величина достигает лишь нескольких мм рт. ст.
Это означает, что
в большинстве случаев РetСО2 служит достаточно надежным показателем адекватности вентиляции.
Слайд 48РetСO2
В норме концентрация углекислого газа на участке АВ равна нулю.
В
случаях, когда вдыхаемый газ, заполняющий анатомическое мертвое пространство, по тем
или иным причинам содержит примесь углекислого газа, участок АВ капнограммы поднят над нулевой линией.
Слайд 49РetСO2
В норме для фазы II капнограммы характерен крутой подъем. При
замедленном выдохе кривая фазы II становится более пологой.
При выраженной
асинхронности опорожнения различных регионов легких фаза II капнограммы также становится более пологой.
Слайд 50РetСO2
В норме прирост концентрации СО2 в течение фазы III незначителен
и исчисляется десятыми долями процента.
При патологической неравномерности и асинхронности вентиляции
разных регионов наклон альвеолярного плато становится весьма выраженным, а в некоторых случаях место перехода от фазы II к фазе III едва различимо.
Слайд 51РetСO2
При интерпретации формы капнограммы необходимо осознавать, что она не дает
— и не может дать — представления об объеме альвеолярной
вентиляции за каждый дыхательный цикл.
Слайд 52РetСO2
Нормальная величина РетСО2 — 36-43 мм рт. ст.
При нормальном
атмосферном давлении (760 мм рт. ст.) этому парциальному давлению углекислого
газа соответствует концентрация 4,7-5,7 %.
