Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки
Содержание
- 1. Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки
- 2. Основные принципы современной респираторной терапииАдаптация вентилятора к
- 3. Какие режимы и параметры?CMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPCVVCVAPRVPSASBPRVCVAPSPAV
- 4. 1. Особенности ИВЛ при рестриктивных нарушениях (ОПЛ и РДС)
- 5. Синдром ОПЛ/РДСОстрая дыхательная недостаточность связанная с патологией,
- 6. ОПЛ/РДСРанее эту патологию называли, как «влажные легкие»
- 7. Первичный ОПЛ/РДСВ том случае, если поражение лёгких
- 8. Вторичный ОПЛ/РДСразвивается как компонент прогрессирующей
- 9. СОПЛ/РДС – последовательные стадии одного патологического
- 10. Американо-Европейская согласительная конференция по СОПЛ (ARDS)рекомендовала использовать
- 11. Одним из критериев отличия СОПЛ и РДС
- 12. ALI и ARDS – клинические стадии1 стадия:
- 13. Две основные лечебные доктриныТрадиционная:Нормализация газового состава крови
- 14. Выбор режимов РППоддержание газообмена на различных этапах
- 15. Выбор режимовВ разные стадии развития СОПЛ/РДС имеются
- 16. 1 стадия СОПЛ/РДСХарактеризуется развитием множества микроателектазов, выключающих
- 17. Методы ИВЛ, «защищающие» легкие (LPV) Минимально необходимое
- 18. 1 стадия СОПЛ/РДСДля предупреждения ателектотравмы используют маневры
- 19. Рекрутмент-маневрРекрутмент-маневр, заключающийся в повышении пикового давления на
- 20. Точка закрытия альвеолПредполагаемая точка закрытия, т.е. давление
- 21. Показанием к проведению рекрутирующего маневраслужит снижение индекса
- 22. Этапы манёвра рекрутирования альвеол: 1 этап.
- 23. 1 этап. Подготовительный Достижение стабильного дыхательного паттерна
- 24. 2 этап. Первичное открытие альвеол Последовательно прибавляют
- 25. 3 этап. Поиск давления закрытия альвеол Последовательно
- 26. 4 этап. Повторное открытие альвеолПроводят 10 ДЦ
- 27. 5 этап. Окончательная установкаНа этом этапе устанавливают
- 28. Преодолеть ателектазирование…Множество методик рекрутмента, преимущества которых друг
- 29. Рекрутмент-маневр ? Неясно, как лучше рекрутировать
- 30. Альтернативы рекрутментуВздох?HFOV! Два в одном: сберечь легкие и рекрутировать?
- 31. 2 стадия СОПЛ/РДСхарактеризуется отеком легких, нарушением выработки
- 32. 2 стадия СОПЛ/РДСВентиляция PCV со следующими параметрами:
- 33. Нейрореанимационные пациенты особая версия «open lung
- 34. 3 стадия СОПЛ/РДСразвивающийся заместительный фиброз легочной ткани,
- 35. 3 стадия СОПЛ/РДСЦель респираторной поддержки: избежать перерастяжения
- 36. 2. Особенности ИВЛ при обструктивных нарушениях в легких
- 37. Особенности дыхания при ХОБЛПри бронхообструктивных поражениях лёгких
- 38. Особенности дыхания при ХОБЛИзбыточная воздушность лёгочной ткани,
- 39. Оценка авто-РЕЕР может быть произведена следующими способами:При
- 40. Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
- 41. Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
- 42. Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
- 43. Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
- 44. Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
- 45. Цели и стратегия проведения респираторной поддержки: Типы
- 46. Гелий при ХОБЛНизкая плотность гелия позволяет: Переносить
- 47. 3. Особенности ИВЛ у церебральных больных
- 48. Мифы об ИВЛ в нейрореаниматологииИВЛ повышает внутригрудное
- 49. Влияние ДДП на ВЧДТолько очень высокое давление
- 50. Решение проблемыАдаптация респиратора к нуждам пациента
- 51. ИВЛ и венозный возвратСВ и АД снижается
- 52. Решение проблемыкоррекция гиповолемии и включение в структуру механических вдохов спонтанного дыхания больного
- 53. РЕЕР и ВЧДВ действительности РЕЕР ухудшает мозговой
- 54. Решение проблемыИспользовать РЕЕР в острой стадии ЧМТ можно, а в подострой - безопасно
- 55. Высокое содержание О2 вызывает артериолоспазм В действительности
- 56. Повышение FiO2 повреждает легкие?! Доказанным является факт
- 57. Повышение FiO2 вызывает гипервентиляцию Нормовентиляцию обеспечивают параметры вентиляцииКонтроль газов крови или РетСО2 возможен
- 58. Решение проблемыЦелесообразные FiO2 = 0,4-0,7Применение электрических увлажнителей и ТВОРетСО2
- 59. ИВЛ и пневмонияИВЛ – ассоциированная пневмонияРеальная проблема:
- 60. ИВЛ и пневмонияпроведение ИВЛ является признаком тяжелого
- 61. Решение проблемыМероприятия асептики:Предотвращение кросс-контаминации через
- 62. Решение проблемыМероприятия асептики: Исключение повторного употребления санационных катетеровИспользование закрытых систем для санации трахеи
- 63. Решение проблемыИспользование ЭТТ и ТК с надманжеточной
- 64. Резюме:В настоящее время ИВЛ у пациентов с
- 65. Цель РППоддержание артериальной нормокапнии и гипероксигенации.Для обеспечения
- 66. Режим вентиляции у больных в коме: VC
- 67. 4. Особенности ИВЛ при абдоминальной патологии
- 68. Абдоминальный компартмент-синдромЗаболевания или повреждения брюшной полости сопровождаются
- 69. Абдоминальный компартмент-синдромАбдоминальный компартмент-синдром характеризуется ухудшением механики дыхания,
- 70. Цель РПЦель проведения РП при абдоминальном компартмент-синдроме:
- 71. Режимы РПДля проведения ИВЛ можно использовать разнообразные
- 72. Начальная установка: Рвдоха 35-40 см вод стВремя
- 73. Параметры давления и ВВСледует также соотносить развиваемое
- 74. При снижении индекса P/F применяют рекрутмент-маневры, как
- 75. 5. Особенности ИВЛ при травматическом, гиповолемическом, геморрагическом, септическом шоке
- 76. Особенности больныхДля всех указанных видов шока характерным
- 77. Положительные эффекты ИВЛдостижение максимальной оксигенациипри использовании не
- 78. Дифференцированный подход к РПУ нетяжелых пациентов с
- 79. Дифференцированный подход к РПВ случае нарастания гипоксии
- 80. Особенности ИТ при РППри этом часто требуется
- 81. Дифференцированный подход к РППри развитии гипоксической комы,
- 82. Режимы: VC - А/С или SIMVДО- 8-9
- 83. 6. Особенности ИВЛ при острой левожелудочковой недостаточности, отёке лёгких и кардиогенном шоке
- 84. Задачи РП при ОЛЖН 1) обеспечение
- 85. Тактика респираторной терапии У больных с
- 86. Тактика респираторной терапииПри неэффективности оксигенотерапии, но сохранённом
- 87. СРАР позволяет добиться: уменьшения венозного возврата, а
- 88. СРАР позволяет добиться: улучшение податливости легких, уменьшить
- 89. Примерные установки респиратора в режиме CPAP: давление
- 90. 2-х уровневый СРАРИспользование 2-х уровневого давления при
- 91. NIPPVболее сложная методика, требующая подбора дыхательного объема,
- 92. Тактика респираторной терапииИспользование неинвазивных методов у больных
- 93. Показания к инвазивной ИВЛпризнаки слабости дыхательных мышц
- 94. Показания к инвазивной ИВЛустранение гиперкапнии и гипоксемии
- 95. Показанием к проведению немедленной инвазивной вентиляции лёгких
- 96. Примерные установки респиратора в режиме Volume ControlДО
- 97. Примерные установки респиратора в режиме Volume ControlУ
- 98. У нас с тобой на двоих…..…одно лишь дыхание!!!
- 99. ЗаключениеНикакое искусственное дыхание не заменит самостоятельного дыханияВозможности
- 100. Скачать презентанцию
Основные принципы современной респираторной терапииАдаптация вентилятора к нуждам пациента, а не наоборотИспользование режима вентиляции с наименьшей необходимой пациенту степенью респираторной поддержкиПовышение гибкости методов респираторной поддержкиОбязательный мониторинг ИВЛ (спирография, газовый состав крови).
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки при разных видах
критических состояний
Слайд 2Основные принципы современной респираторной терапии
Адаптация вентилятора к нуждам пациента, а
не наоборот
Использование режима вентиляции с наименьшей необходимой пациенту степенью респираторной
поддержкиПовышение гибкости методов респираторной поддержки
Обязательный мониторинг ИВЛ (спирография, газовый состав крови).
Слайд 5Синдром ОПЛ/РДС
Острая дыхательная недостаточность связанная с патологией, при которой развиваются
повышенная жесткость легочной ткани, утолщение и набухание интерстициального пространства вследствие
повышенной проницаемости альвеол и сосудистой стенки, приводящие к ухудшению как механических свойств легких в виде ухудшения их растяжимости, а также ухудшающие выведение углекислого газа и поступление кислорода через альвеолярную мембрану
Слайд 6ОПЛ/РДС
Ранее эту патологию называли, как «влажные легкие» или «шоковые легкие».
ОПЛ/РДС по сути своей является тяжелой ишемией легочной ткани, приводящая
к существенным морфофункциональным изменениям легочной ткани – это острая ишемическая болезнь лёгких 
Слайд 7Первичный ОПЛ/РДС
В том случае, если поражение лёгких развивается вследствие первичного
поражения бронхо-легочного аппарата, говорят о первичном ОПЛ/РДС. Такое возможно при
пневмонии, термо-ингаляционной травме, применении токсичных газов.
Слайд 8Вторичный ОПЛ/РДС
развивается как компонент прогрессирующей полиорганной недостаточности при
механической травме, шоках, патологии брюшной.полости, ЧМТ. В этом случае ишемия
легких обусловлено микротромбозом и мироэмболиями легочных сосудов.
Слайд 9 СОПЛ/РДС – последовательные стадии одного патологического процесса
СОПЛ отражает первоначальные
изменения в легочной ткани, приводящие в первую очередь к микроателектазированию
лёгких, выключения части легочного аппарата из газообмена, что ухудшает способность лёгких насыщать кровь кислородом и выводить углекислый газ.При РДС отмечают нарушение податливости легких и вентиляционно-перфузионных отношений.
Слайд 10Американо-Европейская согласительная конференция по СОПЛ (ARDS)
рекомендовала использовать следующие критерии:
•
острое начало; • отношение напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2)
к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2)<200 мм рт.ст., не взирая на уровень положительного давления в конце вдоха (ПДКВ); • двусторонняя инфильтрация легких на фронтальной рентгенограмме грудной клетки; • давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА)<18 мм рт. ст.
Слайд 11Одним из критериев отличия СОПЛ и РДС является индекс РаО2/Fi
O2, который в норме более 500, при ОПЛ менее 300,
а при РДС менее 200.
Слайд 12ALI и ARDS – клинические стадии
1 стадия: отек и ателектазирование!!!
2
стадия: формирование гиалиновых мембран, ателекто-, баро-, волю- и биотравма
3 стадия:
восстановление и (или) фиброз
Слайд 13Две основные лечебные доктрины
Традиционная:
Нормализация газового состава крови (купирование гипоксии и
гиперкапнии)
Современная:
Предупреждение прогрессирования поражения легких (Ventilator-induced lung injury – VILI &
Ventilator-associated lung injury - VALI) 
Слайд 14Выбор режимов РП
Поддержание газообмена на различных этапах интенсивной терапии при
ОРДС осуществляется с помощью различных вариантов ИВЛ (V-CMV, PRVC, VAPS,
PC-IRV, Р-SIMV, BIPAP).Принято считать, что при тяжелых формах ОРДС наиболее «оптимальными» режимами являются режимы вентиляции с контролем по Р, а не вентиляция по объему (VC)
Слайд 15Выбор режимов
В разные стадии развития СОПЛ/РДС имеются особенности в проведении
респираторной поддержки с учетом развития патологического процесса в лёгких.
Слайд 161 стадия СОПЛ/РДС
Характеризуется развитием множества микроателектазов, выключающих из газообмена большие
массивы лёгких.
Цель респираторной терапии: поддержание открытыми альвеолы
Начальная установка
при PCVРвдоха 15-30 см вод ст, Время вдоха 0,8-1,1 с
ЧД 12-14 в мин, РЕЕР 10-15 см вод ст
Триггеры – 1,5-2 л/мин, 3-4 см вод ст
Слайд 17Методы ИВЛ, «защищающие» легкие
(LPV)
Минимально необходимое давление на вдохе
Малые дыхательные объемы,
необходимые для нормоксии и умеренной гиперкапнии
Высокие значения ПДКВ
Слайд 181 стадия СОПЛ/РДС
Для предупреждения ателектотравмы используют маневры открытия легких –
рекрутмента-маневра (открытие закрытых альвеол). (Lachmann B., 1992).
Идея заключается в
том, что однократное приложение высокого давления позволяет открыть легкие и избежать последующего слипания-разлипания альвеол в каждом дыхательном цикле.
Слайд 19Рекрутмент-маневр
Рекрутмент-маневр, заключающийся в повышении пикового давления на вдохе до 60
см вод. ст. в течение 10-30 вдохов в режиме Pressure
Control с последующим подбором уровня РЕЕР (Papadakos PJ, Lachmann B , 2002)«Откройте легкие и поддерживайте их открытыми» (Lachmann B, 1992).
Слайд 20Точка закрытия альвеол
Предполагаемая точка закрытия, т.е. давление в дыхательных путях,
при котором начинается коллабирование альвеол на выдохе, определяется как точка
нижнего перегиба (LIP) на кривой «поток-объем» при нулевом ПДКВ.
Слайд 21Показанием к проведению рекрутирующего маневра
служит снижение индекса оксигенации ниже 250
мм.рт.ст. при проведении ИВЛ с FiO2 ≥0.5, соотношением длительности вдоха
к выдоху 1:1-3:1, и ПДКВ 5-10 см.вод.ст.
Слайд 22Этапы манёвра рекрутирования альвеол:
1 этап. Подготовительный
2 этап. Первичное открытие
альвеол
3 этап. Поиск давления закрытия альвеол
4 этап. Повторное открытие альвеол
5
этап. Окончательная установка
Слайд 231 этап. Подготовительный
Достижение стабильного дыхательного паттерна (седация, релаксация)
Выбирают позицию для
маневра – на спине, на боку, на животе.
Стабилизируют гемодинамику.
Устанавливают начальные показатели вентиляции в режиме РСV (Рвдоха – 30 см вод ст, РЕЕР – 10 см вод ст, соотношение вдох:выдох 1:1, ЧД для необходимого МОД) – и осуществляют 10 дыхательных циклов.
После чего измеряют ДО и податливость
Слайд 242 этап. Первичное открытие альвеол
Последовательно прибавляют РЕЕР и Рвдоха
на 3 см вод ст по 10 циклов и измеряют
ДО и податливость. Продолжают до момента, когда ДО и податливость легких не перестают нарастать при увеличении Рвдоха, но не более Рвдоха – 60 см вод ст, РЕЕР – 40 см вод стПри достижении максимального ДО и податливости, снижают Рвдоха до 45 см вод ст, а РЕЕР до 28 см вод ст или на 3 см вод ст от максимального достигнутого значения.
Слайд 253 этап. Поиск давления закрытия альвеол
Последовательно уменьшают Рвдоха и РЕЕР
на 2 см вод ст до момента, когда ДО и
комплайнс резко уменьшатся.
Слайд 264 этап. Повторное открытие альвеол
Проводят 10 ДЦ со значениями РЕЕР
и Рвдоха, при которых было достигнуто максимальное значение ДО и
комплайнса.
Слайд 275 этап. Окончательная установка
На этом этапе устанавливают окончательные значения РЕЕР
- на 3 см выше Рзакрытия, а также Рвдоха, достаточное
для достижения ДО 6-8 мл/кг и ЧД для обеспечения МОД, FiО2 – 0,4-0,6.
Слайд 28Преодолеть ателектазирование…
Множество методик рекрутмента, преимущества которых друг перед другом не
очевидны.
Оценка эффективности рекрутмента:
улучшение оксигенации
повышение податливости легких
Слайд 29Рекрутмент-маневр ?
Неясно, как лучше рекрутировать альвеолы: Поддерживать давление около
или выше верхней точки перегиба на кривой давление-объем - upper
inflection point (UIP) ?Перерастяжение лёгких ?
Как профилактировать повторные закрытия?
В какой позиции проводить?
Есть не рекрутируемые больные с равноценными результатами лечения ??
Есть ли альтернативы рекрутменту?
Слайд 312 стадия СОПЛ/РДС
характеризуется отеком легких, нарушением выработки сурфоктанта и формированием
гиалиновых мембран
Целью респираторной поддержки на этом этапе является профилактика баро-
и волюмотравмы «Оpen lung rest»
Слайд 322 стадия СОПЛ/РДС
Вентиляция PCV со следующими параметрами: Рвдоха 25-27-30 см
вод ст, ДО 4-6-7 мл/кг, вдох:выдох – 1:1, 2:1, пауза
вдоха 0,1-0,3 с, ЧД для необходимого МОД, РЕЕР 8-10 см вод ст, FiО2 – 0,4-0,6 (РаО2 не менее 60, СатО2 не менее 90).
Слайд 33Нейрореанимационные пациенты
особая версия «open lung rest»
Возможны VCV, PRVC
Профилактика баро-,
волю-, ателекто- и биотравмы легких
Pmax = 30-35 cm H2O
VT
= 6-7 мл/кг РЕЕР = не менее 5-6 cm H2O
Гиперкапния недопустима (рСО2 = 36-40 ммHg)
Нормальная оксигенация (минимум
рО2 = 100 ммHg, Sat O2 = 99%)
Слайд 343 стадия СОПЛ/РДС
развивающийся заместительный фиброз легочной ткани, с уменьшением диффузионной
поверхностью легких, высокой жесткостью, закрытия альвеол на выдохе вследствие нарушения
бронхиальной дистрофии.
Слайд 353 стадия СОПЛ/РДС
Цель респираторной поддержки: избежать перерастяжения легких, гиповентиляции и
гиперинфляции. Для этого также предпочтительнее режимы с контролем по давлению
(P-SIMV, BIPAP, PRVC). В установке параметров укорачивают время вдоха 1:2 и снижают РЕЕР до 3-4 см вод ст.
Слайд 37Особенности дыхания при ХОБЛ
При бронхообструктивных поражениях лёгких затруднен вдох вследствие
уменьшения просвета дыхательных путей.
Еще более серьёзной проблемой является затруднение
выдоха, что обусловлено экспираторным закрытием альвеол вследствие дистрофии бронхов при ХОБЛ. 
Слайд 38Особенности дыхания при ХОБЛ
Избыточная воздушность лёгочной ткани, так называемой гиперинфляция
легких.
Снижение венозного возврата
Перерастяжение альвеол
Смещению диафрагмы в каудальном направлении и
ухудшение механики дыханияРазвитию авто-РЕЕР
Необходимости включения дополнительной дыхательной мускулатуры и повышению кислородной цены дыхания.
Слайд 39Оценка авто-РЕЕР может быть произведена следующими способами:
При визуальном анализе кривой
потока в конце выдоха при РЕЕР=0, давление не достигает нулевой
линии.Измерение давления в конце выдоха при нулевом потоке (авто-РЕЕР в этом случае будет разницей между измеренным и установленным давлениями в конце выдоха)
Слайд 40Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
1.Максимально дольше избегать
инвазивной ИВЛ.
На ранних этапах ОДН не требуется
переводить больных на инвазивную ИВЛ. Вентиляция через лицевую маску позволяет поддерживать постоянное положительное давление в дыхательных путях, что предотвращает экспираторное закрытие дыхательных путей, осуществлять поддержку вдохов давлением и даже проводить вентиляцию в алгоритмах А/С и SIMV, что способствует уменьшению работы дыхательной мускулатуры.
Слайд 41Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
2. При ИВЛ
обеспечить необходимую длительность выдоха. Для этого сделать максимально коротким вдох
и максимально долгим выдох, чтобы к концу выдоха поток успевал достичь 0 значения и в лёгких не оставался объем воздуха от предшествующего вдоха
Слайд 42Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
3. Укорочение вдоха приводит
к необходимости максимально уменьшить величину ДО, достаточного для обеспечения нормовентиляции
с разрешеной умеренной гипоксемией и гиперкапнией
Слайд 43Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
4. Авто-РЕЕР компенсируется добавлением
внешнего РЕЕР равного авто-РЕЕР.
5. ЧД подбирают с учетом
необходимости поддержание низкого МОВ (для профилактика гипокапнии)6. Лёгкая седация
Слайд 44Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
7. Режимы вентиляции
могут быть разнообразными. В данном случае большее значение имеет не
способ контроля единичного дыхательного цикла, а правильно подобранные параметры вдоха/выдоха и алгоритм дыхания, предусматривающий как облигатные и триггированные аппаратные вдохи, так и спонтанные.
Слайд 45Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
Типы дыхания - VC, PC,
BIPAP, в алгоритме SIMV + PS с увеличением порога переключения
вдоха на выдох с 25% до 50-60%.Пример начальной установки вентиляции по давлению:
Рвдоха 22-25 см вод ст
Время вдоха 0,5-0,7 с
ЧД 8-10 в мин
РЕЕР 7-8 см вод ст
Триггеры – 1,5-2 л/мин, 3-4 см вод ст
FiО2 – 0,5-0,6 (РаО2 не менее 60, СатО2 не менее 90)
Рподдержки – 20-22 см вод ст
Слайд 46Гелий при ХОБЛ
Низкая плотность гелия позволяет:
Переносить O2 более эффективно,
чем азот к участкам легких с высоким resistance
Лучше выводить
CO2 Улучшить доставку лекарственных аэрозолей (в среднем в три раза)
Подходят не все респираторы (eVent Inspiration, Siemens 900C and 300, Hamilton Galileo, PB 760, Avea Viasys).
Слайд 48Мифы об ИВЛ в нейрореаниматологии
ИВЛ повышает внутригрудное давление, что приводит
к :
Повышению ВЧД
Снижению сердечного выброса , АД и ЦПД
PEEP повышает
ВЧДПовышение FiO2 опасно из-за:
спазма сосудов мозга
прямого повреждения легких
ИВЛ вызывает пневмонии
Слайд 49Влияние ДДП на ВЧД
Только очень высокое давление на вдохе вызывает
снижение венозного возврата от головного мозга (при борьбе с респиратором)
ИВЛ
реально улучшают оксигенацию, обеспечивает нормокапнию, а значит нормализует церебральную перфузию и снижает ВЧД
Слайд 51ИВЛ и венозный возврат
СВ и АД снижается при ИВЛ только
при выраженной гиповолемии
ИВЛ улучшает оксигенацию и доставку кислорода к тканям,
в.т.ч к миокарду, а также снижает трансмуральное давление миокардаСпонтанные вдохи увеличивают ВВ
Слайд 52Решение проблемы
коррекция гиповолемии и включение в структуру механических вдохов спонтанного
дыхания больного
Слайд 53РЕЕР и ВЧД
В действительности РЕЕР ухудшает мозговой кровоток только при
нормальном ВЧД: ЦПД= АД – ЦВД
При повышенном ЦВД умеренный РЕЕР
напротив снижает ЦВД, этому способствует и нормализация оксигенации и нормокапния
Слайд 55Высокое содержание О2 вызывает артериолоспазм
В действительности мозг испытывает состояние
гипоксии и сосуды максимально дилатированы, а умеренное повышение РаО2 вызывает
купирование гипоксии, не изменяя ВЧД и только высокое РаО2 способствует снижению ВЧД
Слайд 56Повышение FiO2 повреждает легкие?!
Доказанным является факт разрушения сурфактанта при дыхании
100% сухим холодным кислородом
Степень реальных отрицательных эффектов требует изучения
Слайд 57Повышение FiO2 вызывает гипервентиляцию
Нормовентиляцию обеспечивают параметры вентиляции
Контроль газов крови или
РетСО2 возможен
Слайд 58Решение проблемы
Целесообразные FiO2 = 0,4-0,7
Применение электрических увлажнителей и ТВО
РетСО2
Слайд 59ИВЛ и пневмония
ИВЛ – ассоциированная пневмония
Реальная проблема: степень инфицирования зависит
от количества попавших в легкие микроорганизмов
Решение: использование защитных мер
Слайд 60ИВЛ и пневмония
проведение ИВЛ является признаком тяжелого состояния больного
причина пневмонии
- не ИВЛ, а тяжесть состояния и длительность пребывания в
ОРИТРешение: проведение ИВЛ ускоряет восстановление мозга и укорачивает пребывание в ОРИТ
Слайд 61
Решение проблемы
Мероприятия асептики:
Предотвращение кросс-контаминации через персонал и аппаратуру
Качественная обработка дыхательной
аппаратуры,
фибробронхоскопов
Индивидуальное применение отсосов
Использование комбинированных дыхательных
фильтров
Использование разовых увлажнителей
Слайд 62Решение проблемы
Мероприятия асептики:
Исключение повторного употребления санационных катетеров
Использование закрытых систем
для санации трахеи
Слайд 63Решение проблемы
Использование ЭТТ и ТК
с надманжеточной аспирацией
Возможность удаления секрета, скапливающегося
над манжетой эндотрахеальной трубки
Ранняя трахеостомия
Предупреждение аспирации - интубация трахеи на
догоспитальном этапев сутки
Слайд 64Резюме:
В настоящее время ИВЛ у пациентов с церебральной дисфункцией рассматривается
не как заместительный метод лечения, используемый для протезирования дыхательной системы
больного, а как патогенетический метод лечения церебральной дисфункции – отека головного мозга и внутричерепной гипертензии
Слайд 65Цель РП
Поддержание артериальной нормокапнии и гипероксигенации.
Для обеспечения указанных моментов необходима
ранняя интубация (и последующая трахеостомия, как правило), гарантированная нормовентияция: VC-A/C
или VAPS или PRVC с щадящими параметрами, уход за дыхательными путями.
Слайд 66Режим вентиляции у больных в коме: VC - А/С
Параметры: ДО-
8-9 мл/кг (600-700), ЧД 12-14 в мин, РЕЕР 5-8 см
вод ст, форма потока нисходящая, соотношение 1:2, пауза 0,1-0,3 с, поток 35-40 л/мин, при затрудненном вдохе – поток до 70-90 л/мин, без паузы вдоха, соотношение 1:3-1:4, триггеры – 1,5-2 л/мин, 3-4 см вод ст, контроль Рмакс – 30 -35 см вод ст, FiО2 – 0,5-0,6 (достижение РаО2 не менее 100, СатО2 не менее 97).
Слайд 68Абдоминальный компартмент-синдром
Заболевания или повреждения брюшной полости сопровождаются развитием внутриабдоминальной гипертензии,
которая лежит в основе абдоминального компартмент-синдрома.
Слайд 69Абдоминальный компартмент-синдром
Абдоминальный компартмент-синдром характеризуется ухудшением механики дыхания, уменьшением дыхательного объема
и компенсаторного тахипноэ, избыточной работой дыхательной мускулатуры, а значит и
высокой кислородной цены дыхания.
Слайд 70Цель РП
Цель проведения РП при абдоминальном компартмент-синдроме: преодоление внутрибрюшного давления.
Для этого прикладывают высокий РЕЕР, а также достаточно высокое Р
вдоха, для достижения достаточных дыхательных объемов, что позволяет уменьшить частоту дыхания
Слайд 71Режимы РП
Для проведения ИВЛ можно использовать разнообразные режимы ИВЛ, как
с контролем по объему, по давлению, так и с двойным
контролем, по возможности максимально сохранять спонтанное дыхание, для чего использовать BIPAP и алгоритм SIMV +PS.Например режим с контролем по давлению: РС, BIPAP, в алгоритме SIMV + PS
Слайд 72Начальная установка:
Рвдоха 35-40 см вод ст
Время вдоха 0,8-1,1 с
ЧД 10-12
в мин
РЕЕР 10-15 см вод ст
Триггеры – 1,5-2 л/мин, 3-4
см вод стFiО2 – 0,5-0,6 (для поддержания РаО2 не менее 60 мм РТ ст и СатО2 не менее 90%)
Рподдержки – 22-25 см вод ст.
Слайд 73Параметры давления и ВВ
Следует также соотносить развиваемое Р вдоха, Р
поддержки и РЕЕР с состоянием венозного возврата, так как часто
больные с абдоминальным компартмент-синдромом могут находиться в состоянии гиповолемии, что может потребовать и увеличение объемов инфузионной терапии, а подчас и инотропной терапии для улучшения работы правого и левого желудочков сердца, позволяющей улучшить не только перфузию по большому кругу кровообращения, но и перфузию самих лёгких.
Слайд 74При снижении индекса P/F применяют рекрутмент-маневры, как при СОПЛ.
При
сохраненном сознании больных возможно проведение неинвазивной или инвазивной СРАР-терапии с
давлением 8-10 см вод ст и FiО2 – 0,5-0,6 (для поддержания РаО2 не менее 60мм рт ст и СатО2 не менее 90%)
Слайд 76Особенности больных
Для всех указанных видов шока характерным является факт снижения
венозного возврата.
Известно, что перевод больного на аппаратное дыхание ограничивает
венозный возврат еще в большей степени. Следовательно, казалось бы, аппаратная вентиляции не показана при всех этих состояниях.
Слайд 77Положительные эффекты ИВЛ
достижение максимальной оксигенации
при использовании не больших дыхательных объемов
на фоне проводимой инфузионной терапии – улучшение вентиляционно-перфузионных отношений
при сохранении
спонтанных вдохов – присасывающее действие грудной клетки, увеличивающее венозный возврат
Слайд 78Дифференцированный подход к РП
У нетяжелых пациентов с сохраненным сознанием более
целесообразным представляется проведение неинвазивной вентиляции в режимах СРАР 3-5 см
вод ст и FiО2 – 0,5-0,9 (для поддержания РаО2 не менее 60мм рт ст и СатО2 не менее 90%) + PS, BiPAP + PS с давлением 5 см вод ст и 2 см вод ст, Р поддержки 12-15 см вод ст и FiО2 – 0,5-0,9 (для поддержания РаО2 не менее 60мм рт ст и СатО2 не менее 90%).
Слайд 79Дифференцированный подход к РП
В случае нарастания гипоксии целесообразно после седации
переведение больного на инвазивную вентиляцию в режимах с сохранением спонтанного
дыхания, без высокого уровня Р. Например, BIPAP: Рвдоха 12-15 см вод ст, Время вдоха 0,7-0,8 с, ЧД 12-14 в мин РЕЕР 2-3 см вод ст, Триггеры – 1,5-2 л/мин, 3-4 см вод ст, FiО2 – 0,4-0,5 (для достижения РаО2 не менее 60 мм РТ ст, СатО2 не менее 90%), Рподдержки – 12-15 см вод ст.
Слайд 80Особенности ИТ при РП
При этом часто требуется увеличение темпа инфузионной
терапии, а подчас и инотропной терапии для улучшения работы правого
и левого желудочков сердца, позволяющей улучшить не только перфузию по большому кругу кровообращения, но и перфузию самих лёгких. При проведении инфузионной терапии тщательно контролируют коллоидно-онкотическое давление крови во избежании развития отека лёгких.
Слайд 81Дифференцированный подход к РП
При развитии гипоксической комы, ИВЛ становится патогенетическим
методом лечения церебральной дисфункции.
Цель аппаратной вентиляции в этом случае:
поддержание артериальной нормокапнии и гипероксигенации. 
Слайд 82Режимы: VC - А/С или SIMV
ДО- 8-9 мл/кг (600-700), ЧД
12-14 в мин, РЕЕР 5-8 см вод ст
Форма потока нисходящая,
Соотношение 1:2, пауза 0,1-0,3 с, поток 35-40 л/мин, при затрудненном вдохе – поток до 70-90 л/мин, без паузы вдоха, соотношение 1:3-1:4, Триггеры – 1,5-2 л/мин, 3-4 см вод стКонтроль Рмакс – 30 -35 см вод ст
FiО2 – 0,5-0,6 (для поддержания РаО2 не менее 100 мм РТ ст, СатО2 не менее 97%)
Слайд 836. Особенности ИВЛ при острой левожелудочковой недостаточности, отёке лёгких и
кардиогенном шоке
Слайд 84Задачи РП при ОЛЖН
1) обеспечение адекватной оксигенации венозной
крови в малом круге кровообращения
2) доставка крови
в необходимом количестве для предупреждения дисфункции и развития полиорганной недостаточности тканей. Для этого крайне важно поддерживать рO2 артериальной крови в нормальных пределах (95-98%).
Слайд 85Тактика респираторной терапии
У больных с гипоксемией на фоне
ОЛЖН следует убедиться в отсутствии нарушенной проходимости дыхательных путей, затем
начать оксигенотерапию с повышенным содержанием O2 в дыхательной смеси, которое при необходимости увеличивают.Целесообразность применения повышенных концентраций O2 у больных без гипоксемии спорна, такой подход может быть опасным.
Слайд 86Тактика респираторной терапии
При неэффективности оксигенотерапии, но сохранённом сознании и рефлексах
с ВДП, следует переходить на неинвазивную вентиляцию лёгких. Для дыхательной
поддержки без интубации трахеи в основном применяют следующие режимы:CPAP
BiPAP+ PS
NIPPV – неинвазивная вентиляция с котнролем по объему в алгоритме А/С
Слайд 87СРАР позволяет добиться:
уменьшения венозного возврата, а следовательно снижения гидростатического
давления крови в малом круге кровообращения,
увеличить насыщение венозной крови
кислородом под влиянием приложенного давления в дыхательных путях, увеличить дыхательный объем
улучшить вентиляционно-перфузионные отношения в малом круге кровообращения.
Слайд 88СРАР позволяет добиться:
улучшение податливости легких, уменьшить градиент трансдиафрагмального давления,
снизить работу диафрагмы.
Все это уменьшает работу, связанную с дыханием,
и снижает метаболические потребности организма
Слайд 89Примерные установки респиратора в режиме CPAP: давление в дыхательных путях
(РЕЕР) 8-10 см вод. ст.,
FiO2 – 0,5-0,7.
Слайд 902-х уровневый СРАР
Использование 2-х уровневого давления при спонтанном дыхании с
поддержкой вдохов давлением BiPAP + PS позволяет облегчать также
поддержку вдоха, что еще больше уменьшает энергетические затраты на дыхание и метаболические запросы организмаПримерные установки респиратора в режиме BiPAP: верхнее давление в дыхательных путях 12-15 см вод ст, нижнее давление (РЕЕР) 8-10 см вод. ст., FiO2 – 0,5-0,7, давление поддержки 10-12 см вод ст.
Слайд 91NIPPV
более сложная методика, требующая подбора дыхательного объема, скорости потока вдоха,
чувствительности триггера, РЕЕР, содержания кислорода и контроля давления в дыхательных
путях и минутной вентиляции.Задача заключается в том, чтобы подобрать такую чувствительность триггера, ДО и РЕЕР, при которых обеспечивается необходимый МОВ с физиологической частотой дыхания, а концентрация кислорода в дыхательной смеси позволяет добиться сатурации не менее 90%.
Слайд 92Тактика респираторной терапии
Использование неинвазивных методов у больных с кардиогенным отеком
легких улучшает рO2 артериальной крови, уменьшает симптоматику ОСН, позволяет заметно
снизить необходимость в интубации трахеи и ИВЛ.Инвазивную дыхательную поддержку (ИВЛ с интубацией трахеи) не следует использовать для лечения гипоксемии, которую удается устранить оксигенотерапией и неинвазивными методами вентиляции легких.
Слайд 93Показания к инвазивной ИВЛ
признаки слабости дыхательных мышц - уменьшение частоты
дыхания в сочетании с нарастанием гиперкапнии и угнетением сознания;
нарастающее
тахипное, гиперкапния и гипоксия; необходимость защиты дыхательных путей от регургитации желудочного содержимого;.
Слайд 94Показания к инвазивной ИВЛ
устранение гиперкапнии и гипоксемии у больных без
сознания после длительных реанимационных мероприятий или введения лекарственных средств;
необходимость
санации трахеобронхиального дерева для предупреждения обтурации бронхов и ателектазов
Слайд 95Показанием к проведению немедленной инвазивной вентиляции лёгких являются признаки альвеолярного
отека легких, особенно в сочетании с кардиогенным шоком. Предпочтительный режим
– Volume Control в алгоритме Assist Control.
Слайд 96Примерные установки респиратора в режиме Volume Control
ДО - 8-9 мл/кг
(обычно 600-700 мл), частота вдохов - 12-14 в 1 мин,
РЕЕР – 5-8 см вод. ст., чувствительность – 3-4 см вод. ст. или 1,5-2 л/мин, форма потока – нисходящая, пауза вдоха – 0,1-0,3 с, скорость пикового потока – 35-40 л/мин. Отношение вдоха к выдоху – 1:2.
Слайд 97Примерные установки респиратора в режиме Volume Control
У пациентов с затруднением
выдоха скорость потока может быть увеличена до 70-90 л/мин, отношение
вдоха к выдоху уменьшено до 1:3 – 1:4, а величина паузы вдоха - равняться нулю. Величину FiO2 выбирают такую, чтобы обеспечить раO2 не менее 70 мм рт. ст. и насыщение гемоглобина кислородом не менее 95% (обычные значения FiO2 0,5-0,7).
Слайд 99Заключение
Никакое искусственное дыхание не заменит самостоятельного дыхания
Возможности современных вентиляторов позволяют
улучшить прогноз при многих клинических ситуациях
«живительный воздушный поток»
