Артериальная гипертензия и сахарный диабет. Современное состояние проблемы

усугубляя инсулинорезистентности эндотелиальной диструкции, нарушенной микроциркуляции, иметь свойства органопротекции

СД
Боль инсулинорезистентности и симпатической нервной системы
Прогрессирующее поражение одних и тех же органов-мишеней

и сосудов
Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений
Необходимость постоянного соблюдения диеты и физической активности
Пожизненное лечение

тканях в зависимости от их потребностей
Предупреждение чрезмерных колебаний гидростатического давления

на уровне капилляров
Формирование ОПСС

кальция +
иАПФ + -
Низкодозовые комбинации и бета-блокаторы + -
Низкодозовая комбинация (периндоприла и индапамида (нолипрел) +

(усиление вазоконстрикции или ослабление вазодилятации)
Изменение структуры прекапиллярных резистивных сосудов с

увеличением соотношения толщины стенки/просвет
Рарефикация (разрежение) микрососудов

лиц старше 40 лет)
Низкая концентрация инсулина в плазме крови
Внезапное начало

заболевания с характерными клиническими проявлениями в виде полиурии, чувства жажды и полидипсии, похудения
Высокий риск метаболических нарушений, включая нетоацидоз с последующим развитием диабетической коры

150 мм

экссудаты на глазном дне
Поражение почек

ограничение каллоража потребления поварной соли до 5 г в сутки,

алкоголя, увеличение потребления фруктов и овощей, а также физической активности, уменьшение окружности талии, отказ от курения
Контроль содержания глюкозы в плазме (концентрация гликированного гемоглобина не должна превышать 7%)
Гипотензиваня терапия: иАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, индапамид, бета-блокаторы (метопромол, бисопролол, антагонисты кальция (нитрендилин, велодилин), препараты центрального действия (рилменидин, моксонидин), комбинация препаратов (нолипрел).
Коррекция гиперлипидемии (статины), не старше 70 лет

клеток сосудов, повышает внутриклеточную концентрацию кальция, что способствует спазму сосудов,

обусловливает недостаточную продукцию NO и уменьшает эндотелий-зависимую релаксацию сосудов, повышает чувствительность к ангиотензину II и норадреналину, увеличивает секрецию амилина, который стимулирует продукцию ренина и, как следствие, ангиотензина II.

чем у больных, не имеющих этого заболевания

+ клинические симптомы гипергликемии
При глюкозе > 7.0 ммоль/л (дважды в

разных лабораториях)

При ПТТГ (75 г глюкозы) через 2 часа уровень глюкозы > 11,1 ммоль/л

_____бридные состояния

Глюкоза < 7 ммоль/л и 7,8-11,1 ммоль/л при ПТТГ («нарушение толерантности к глюкозе»)
Глюкоза 6,1-7,0 ммоль/л («нарушение глюкозы натощак»)

ВОЗ и Американская диабетическая ассоциация, 1997

Запада.
В ближайшие 10-20 лет заболеваемость сахарным диабетом возрастет вдвое.
Сахарные диабет

2 типа составляет 85-90% всех случаев заболевания

2 типа на фоне интенсивной гипогликемической терапии.
Под наблюдением было: 10

353 человек.
Длительность наблюдения: 8-10 лет.
Выводы:
Тщательный контроль содержания глюкозы в плазме крови достоверно улучшает прогноз
Гипотензивная терапия в профилактике микро- и макрососудистых осложнений эффективнее тщательного контролирования уровня глюкозы.

антагонисты рецепторов АII
- индапамид SR + (арифон ретард)
- антагонист кальция

или бета-блокатор

2 ВАРИАНТ - Нолипрел
- антагонист кальция или бета-блокатор или моксомидин

3 ВАРИАНТ - моксомидин
- иАПФ или антагонист рецепторов АII
- индапамид SR (арифон ретард)

45 лет
Нормальная или повышенная концентрация инсулина в плазме крови (при этом,

учитывая высокий уровень глюкозы, она непропорционально низкая)
Постепенное и незаметное развитие симптомов: заболевание может оставаться не диагностированным в течением многих лет
Избыточная масса тела (например, индекс массы тела > 25 кг/м2)
Заболевания, обусловленные макрососудистыми изменениями: ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт головного мозга, перемежающаяся хромота и др.

1997)
Определение:
нормальное систолическое и диастолическое артериальное давление -

<85 мм рт.ст.
Артериальная гипертензия: систолическое АД >140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД >90 мм рт.ст.
Классификация артериальной гипертензии по уровню АД:
1 степень: «мягкая», 140-159/90-99 мм рт.ст.
2 степень: «умеренная», 160-179/100-109 мм рт.ст.
3 степень: «тяжелая», 180/110 мм рт.ст.

1997)
Лечение (согласно рекомендациям JNC VI, медикаментозная терапия показан при:
Систолическом

АД > 160 мм рт.ст. и/или диастолическом АД > 100 мм рт.ст.
Систолическое АД 140-159 мм рт.ст. и/или диастолическом АД 90-99 мм рт.ст. через 12 месяцев после изменения образа жизни (через 6 месяцев при нарушении функции почек)
Систолическом АД 130-139 мм рт.ст. и/или диастолическом АД 85-89 мм рт.ст. у больных с указаниями в анамнезе на сердечно-сосудистые заболевания, поражения органов-мишеней, сахарный диабет или почечную недостаточность.

1997)
Целевые уровни АД:
Согласно рекомендациям JNC VI, уровень АД должен

быть <140/90 мм рт.ст., у больных сахарным диабетом уровень АД не должен превышать 130/85 мм рт.ст., а при наличии протеинурии – 125/75 мм рт.ст.

(WHO/ISH)
Согласно рекомендациям WHO/ISH, медикаментозная терапия показана:
Больным из групп высокого

и очень высокого риска: медикаментозное лечение должно быть начато немедленно.
Больным из групп среднего риска: после изменения образа жизни (минимум в течение 3 месяцев).
Больным из группы низкого риска: после изменения образа жизни (минимум 6 месяцев).
В рекомендациях специального оговорено, что больным сахарным диабетом и/или почечной недостаточностью, имеющих АД в пределах 130-139/85-89 мм рт.ст., также показана медикаментозная терапия.

диабет 1 типа:
Показания для начала медикаментозной терапии: АД >140/90

мм рт.ст.
Целевой уровень АД: 140/80 мм рт.ст. или ниже при наличии протеинурии
На фоне снижения уровня АД и терапии иАПФ замедляется прогрессирование поражение почек
Сахарный диабет 2 типа
Показания для начала медикаментозной терапии: АД >140/90 мм рт.ст.
Целевой уровень АД: 140/80 мм рт.ст. или ниже при наличии протеинурии
Оптимальные препараты первого ряда не установлены, используют иАПФ, бета-адреноблокаторы, дигидропиридиновые антагонисты кальция, альфа-адреноблокаторы и тиазидные диуретики в низких дозах

и недиагностированные случаи)
% в популяции









Возраст (годы)

возникновения протеинурии на 1000 больных сахарным диабетом 1 типа/год

толерантности к глюкозе
PAI - 1
Атеро- склероз
Дислипидемия
Артериальная гипертензия
Гиперинсулинемия
Инсулино- резистентность
Сахарный диабет 2 типа

больных с изолированной АГ
Syst-Eur 1997 Контроль уровня АД у пожилых с изолированной АГ
HOT 1998 Контроль

АД, в том числе у больных СД
NORDIL 2000 Контроль АД, у больных АГ
INSIGHT 1998, 2000 Контроль АД, в том числе у больных СД STOP Hypertension-2 2000 Контроль АД у больных СД пожилого возраста
HOPE 2000 Применение иАПФ при лечении больных пожилого возраста, имеющих несколько факторов риска ССЗ, включая СД FACET 1998 Контроль АД у больных СД 2 типа и АГ
UKPDS 38, 39 1998 Контроль АД у больных с осложнениями СД 2 типа
UKPDS 33, 34, 35 1998, 2000 Контроль уровня глюкозы плазмы у больных СД 2 типа
ABCD 2000 Контроль АД у больных с осложнениями СД 2 типа
DCCT 1993, 1995 Контроль глюкозы плазмы у больных СД 1 типа, осложненным диабетической нефропатией
Клинические исследования Снижение уровня холестерина сыворотки крови
эффективности при гиперхолестеринемии, в том числе у больных СД
гиполипидемических средств

(10000 человек/года)





Систолическое артериальное давление, мм рт.ст.

risk (%)

diabetes (cases per 1000 person-year)

$6 396 $10 172