Асептика и антисептика в хирургии: понятие, задачи, виды, цели. Методы

уничтожения микроорганизмов в ране, организме.

Валерий Валерьевич Самойленко
ФГБОУ СПО Санкт-Петербургский

медико-технический колледж Федерального медико-биологического агентства

Цикл Сестринское дело в хирургии

Императорской военно-медицинской академии
Николай Александрович Вельяминов

применял для предотвращения или остановки нагноения вино, квасцы, медь и

её соли. В дальнейшем применялись и другие средства, например уксус (Цельс, 1 век нашей эры), раскалённое железо.

представление о процессах гниения и ране, ввёл в обиход хирурга

скипидар, бальзамические вещества, кипящее масло. В 19 веке для дезинфекции ран были предложены камфорный спирт, йодная настойка, глицерин, марганцевокислый калий, креозот и другие.

И. Пирогов писал: «Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи

и правительство не выступят на новый путь и не примутся общими усилиями уничтожать источник госпитальной инфекции».
Заслуга Пирогова в том, что он осуществил до Листера, и в условиях войны, ряд организационных мероприятий, весьма близких к антисептике.

французского бактериолога Пастера, в результате тщательного изучения причин гибели больных

после операций, пришёл к выводу, что большинства осложнений можно избежать, если, приступая к операции или перевязке раны у больного, уничтожить бактерии как находящиеся в воздухе операционной комнаты, так и на руках хирурга и его ассистентов, а также на предметах, соприкасающихся с раной (марля, хирургические инструменты и другие). Таким образом, Листер перенёс мысль Пастера о гниении и брожении в практическую медицину.

её
Листер взял дериват дёгтя – карболовою кислоту, вначале в

чистом виде, а затем в 5% - ном растворе и получил прекрасный результат. Он применял сложную, многослойную герметическую повязку, причём непосредственно на рану клал тонкий шёлк, пропитанный карболовой кислотой и смолистыми веществами; для достижения герметичности сверху повязки накладывалась ещё прорезиненная ткань.

госпитальной гангрены и сепсиса (то есть общего заражения), в несколько

раз снизилась смертность после операций. Метод был быстро принят во всех странах, включая Россию (П. П. Пелехин, Н. В. Склифосовский и другие). Везде были получены хорошие (сравнительно с прошлым) результаты. Считая источником микробного заражения ран, воздух и предметы, соприкасающихся с раной, Листер для устранения зародышей в воздухе применял перед операцией и во время её распыление в воздухе раствора карболовой кислоты при помощи распылителя (шпрей); инструменты и перевязочный материал также пропитывались карболовой кислотой, ею же мылись руки оператора и его помощников.

борная кислота, уксуснокислый глинозём (буровская жидкость), хлористый цинк, водоформ и

другие. Эти предложения явились следствием наблюдений, указавших на вредные последствия длительного применения карболовой кислоты для больных и для рук хирурга. Пирогов, применявший при лечении ран иод, ляпис, спирт указывал на недостатки антисептических веществ.

1879

убивая микробов, повреждали и живые ткани. Потребовалось время, чтобы прийти

к современному пониманию раневого процесса, в котором основную роль защиты берут на себя не повреждённые клетки, ведущие активную борьбу с микробами в ране. Выдающийся русский учёный И. И. Мечников создал новое, биологическое понимание сущности воспаления, в котором активную роль защиты играют белые кровяные тельца (фагоциты) – пожиратели микробов. Если здоровые клетки в ране повреждаются, то этим уменьшается их защитительная функция и нарушается заживление раны.

Коха, который доказал, что микробы гибнут при высушивании, а во

влажной среде наоборот, размножаются. Учение об антисептике эволюционировало. Работами русского учёного М. Я. Преображенского в 1894 году было блестяще доказано, что важно обеспечить отток гноя и выделений его из раны физическим путём, то есть путём всасывающей повязки. Выход книги Преображенского «Физическая антисептика при лечении ран» (1894), основанной на тщательно проведённых лабораторных опытах, явилась крупным событием в развитии медицинской науки.

операционной как источник микробного заражения ран имеет небольшое значение. Основное

значение в занесении микробов в рану имеет контакт её с предметами и руками оперирующих. Вскоре листеровская повязка была заменена простой повязкой. При мытье рук карболовой кислотой (3% - ный раствор) или хлорной известью результаты получались одинаковые, а иногда даже лучше.

есть болезни, которые были роковыми для человека, скажем пневмония, от

которой умирали миллионы человек во всем мире, стали поддаваться успешному лечению. В хирургии значительно реже стали встречаться гнойные осложнения.

тому, что уже в 50-е годы сами медики его полностью

скомпрометировали. Это произошло потому, что не учитывались строгие показания к применению пенициллина; назначали пенициллин при гриппе, во избежание осложнений - пневмонии, вызванной стафилококками или пневмококками. Или хирурги, делая операцию по поводу паховой грыжи, назначали антибиотики во избежание гнойных осложнений.

рану, ткани, органы, полости тела больного при хирургических операциях, перевязках,

эндоскопии и других лечебных и диагностических манипуляциях

стерильно
Все хирургические больные должны быть разделены на 2 потока

– чистые и гнойные

экзогенный и эндогенный. 
Экзогенный источник – попадание микробов в рану из

внешней среды:
Из воздуха – с частицами пыли, на которых оседают микробы
Воздушно-капельная контаминация – при разговоре, чихании и кашле
Из раневого отделяемого гнойных ран пациентов – при контакте, во время перевязок
Различные бытовые загрязнения

соприкасается с раной – инструменты, перевязочный материал, руки хирурга)
Имплантационный (со

всем, что оставляется в ране – шовный и пластический материал, протезы, дренажи, металлоконструкции, органы при трансплантации)
Инфузионный (из всего, что вводится внутриартериально, внутримышечно, подкожно, внутрикожно, в полости, суставы и т.д.)

экзогенный и эндогенный. 
Эндогенный источник – попадание микробов в рану из

очагов латентной инфекции, находящихся в организме (кариес, тонзиллит, аднексит и др.)

развитии послеоперационных осложнений и что количество микробов операционной к концу

рабочего дня значительно увеличивается.

включающий в себя следующие организационные меры:
Планировку хирургических отделений
Распределение потока больных
Устройство

и планировку операционного блока
Систему организации работы хирургического отделения и операционного блока

быть удобными для мытья и уборки
Отопление и вентиляция должны обеспечивать

оптимальные условия для работы персонала и здоровья больных
Оборудование должно соответствовать современным требованиям хирургии и анестезиологии и по возможности находиться вне операционных залов
Должно быть полное разделение между операционными для чистых и гнойных хирургических заболеваний

воздействия на них физическими или химическими факторами

на объектах внешней среды с целью разрыва путей передачи возбудителей

инфекционных заболеваний и осложнений. 

окисью этилена, обработка надуксусной кислотой и др. высокоэффективные дезинфектанты.

мытье и высушивание.

зависит от вида инструментария. 

режущие (скальпели, ножницы, иглы шовные, ампутационные ножи и т.д.), нережущие

(шприцы, инъекционные иглы, зажимы, пинцеты, зонды и др.)

пластмассовые (катетеры, дренажи)

гастроскопы, цисто, колоноскопы и т.д.)

асептика – предупреждение заноса с рук хирурга в операционную рану

микробов и развития в связи с этим послеоперационных инфекционных осложнений
Гигиеническая асептика – обработка рук до и после диагностических, терапевтических мероприятий, а также после контакта с инфекционными больными
Гигиеническое мытье рук – мытье рук перед осмотром и после этого
Разработан европейской стандарт обработки кожи рук медицинского персонала EN-1500

проточной водой (38-420 С), с мылом одноразового использования, по возможности жидким,

в течение 2 мин. Щетки (продезинфицированные) при мытье рук используются исключительно для обработки ногтей, ногтевых лож. После мытья руки высушиваются стерильной одноразовой салфеткой или полотенцем

области обрабатывают одноразовыми стерильными деревянными палочками, смоченными антисептиком 
Наносят антисептик на

кожу кистей и предплечий порциями по 2,5-3 мл с 30-секундным интервалом, тщательно и энергично втирают в течение 5 мин, не допуская высыхания препарата во время всего периода обработки. Расход на одну обработку - 10 мл антисептика.

пероксида и воды) — готовится по мере надобности. При соединении

указанных ингредиентов образуется муравьиная кислота — весьма эффективный антисептик. Руки моют в тазу с антисептиком в течение 1 мин. 
Хлоргексидин, 0,5% спиртовой раствор (хибискраб) - руки обрабатывают тремя тампонами, смоченными раствором, но 1 мин каждым. 
В Европе используются высокоэффективные антисептики: кутасепт «г», кутасепт «ф», которые эффективны против вирусов гепатита В, ВИЧ-инфекции, ретровирусов, хорошо переносятся кожей. Новейшим антисептиком с запатентованной комбинацией активных веществ является октенсепт. Он обладает продолжительным (до 1 ч) антисептическим действием после однократного применения.

после обработки любым из применяющихся способов для выполнения оперативного вмешательства

необходимо надевать перчатки. Применяются перчатки для одноразового использования, их стерилизуют гамма-лучами или окисью этилена в заводских условиях. После надевания перчаток перед проведением операции их обрабатывают салфеткой со спиртом для удаления талька.

смену нательного и постельного белья накануне операции.
Волосяной покров в

области операционного поля сбривают за 1,5-2 ч до начала операции.
На операционном столе кожу операционного поля обезжиривают 70% раствором спирта, затем многократно (4 раза) 1% раствором (по свободному йоду) йодоната, по методу Филончикова-Гроссиха (обработка кожи области операционного поля производится перед ограничением стерильным бельем, перед разрезом, перед наложением кожных швов и после ушивания операционной раны).

одноразовой салфеткой (ватно-марлевым тампоном), смоченной антисептиком (5 мл), в течение

5 мин, затем другой салфеткой (тампоном) втирают 5 мл антисептика в течение 5 мин. Антисептик высыхает спустя 1-2 мин после окончания обработки. В конце операции и после наложения швов края раны в течение 30 секунд смазывают антисептиком

и эффект стерильности подтвержден индикатором стерильности.
Выделяют прямые и непрямые способы,

в частности, бактериологический. Берут смывы с инструментов, перевязочного материала, операционного поля, кожи рук оперирующей бригады и производят посев на питательные среды. Прямой метод применяется в плановом порядке и по его результатам судят об эффективности санитарно-гигиенических мер и погрешностях в работе медперсонала. Неудобство применения данного метода заключается в том, что результаты посева регистрируются через 3-5 суток. Бактериологическое исследование по стандартным нормативам должно проводиться 1 раз в 7-10 дней. Два раза в год такой контроль осуществляется городскими и районными санитарно-эпидемиологическими службами.

определить температуру, которая достигалась в сухожаровом шкафу и биксах в

автоклаве. Показателями качества стерилизации являются изменение исходного состояния (цвет, агрегатное состояние) химических тест-индикаторов и отклонение температуры в камерах стерилизации в пределах ±2 °С.
Контроль стерильности при аэростерилизации и в автоклаве проводят с применением химических тест-индикаторов и максимальных термометров

(шовный материал, протезы, металлоконструкции и т.д.) с лечебной или косметической

целью. При имплантационном пути контаминации ран, органов или тканей имеет место 100% контагиозность.

протезы сосудов, суставов);
сшивающие скобки, скрепки, винты, шурупы, пластинки и стержни

для металлоостеосинтеза;
кава-фильтры, спирали, стенты для мочеточников;
трансплантируемые органы, ткани, гомофасции.

мероприятий, направленный на уничтожение микробов в ране, патологическом очаге или

в организме в целом.
Различают следующие виды антисептики: механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную

целях предупреждения и лечения раневой инфекции. 
Туалет и первичная хирургическая обработка

ран - наиболее часто применяемые методы механической антисептики.

факторов, вызывающих гибель микроорганизмов, уменьшение их числа, разрушение или удаление

продуктов роста и развития микробов. 

повязки раневым отделяемым;
применение гипертонических растворов с их высоким осмотическим давлением,

превышающим онкотическое давление в ране;
действие ультразвука, ультрафиолетовых лучей, лазерного и рентгеновского излучения;
дренирование ран - важный элемент физической антисептики; по показаниям применяются три вида дренирования ран - пассивное, активное и  проточно-промывное;

вещества, которые адсорбируют раневое отделяемое, содержащее токсины и микроорганизмы; в

качестве сорбентов применяются углеродсодержащие вещества в виде порошка, волокон и тканей; активированный уголь в виде гранул, лизосорб, целосорб, цигерол, включенные в состав повязок или непосредственно внесенные в рану сорбенты.

бактериостатическим действием, в целях уничтожения микроорганизмов в ране, патологическом очаге

или организме больного.

на бактерии, вирусы, грибы, простейшие и на все систематические группы

микробов; к ним относят хлор, бром, йод и их соединения, формальдегид;
широкого спектра действия - активны против грамположительных и грамотрицательных стафилококков, энтерококков, псевдомонад, бактероид, протея;
умеренного спектра действия — обладают повреждающим действием на отдельные виды грамположительных, грамотрицательных микроорганизмов и вирусы;
узкого спектра действия - действуют на микобактерии, спорогенные грамположительные и грамотрицательные;
снижающие численность популяций микроорганизмов - механизм их действия состоит не в полном уничтожении или подавлении микробной популяции, а в снижении ее численности, что оказывает профилактический и лечебный эффект.

развитие отдельных групп других микроорганизмов. Выделяют также химические производные природных

антибиотиков (полусинтетические антибиотики).

генерализованная бактериальная инфекция);
идентификация микроорганизмов,  
определение чувствительности их к назначаемым антибактериальным препаратам

(целенаправленная терапия);
выбор оптимального антибиотика с учетом локализации инфекционного процесса (эмпирическая терапия); выбор адекватной дозы кратности, пути введения и продолжительности антибактериальной терапии;
учет особенностей больного (возраст, масса тела, аллергологический анамнез, функция почек, печени, слуха, сопутствующая патология, беременность или кормление грудью);
рациональная комбинация с учетом синергизма и антагонизма действия антибиотиков и других антибактериальных препаратов;
оценка эффективности назначенного препарата в течение первых 3—4 дней.

вмешательствах в высококонтаминированных областях (тонкая и толстая кишки, малый таз);
при

оперативных вмешательствах на желчевыводящих протоках (у больных в возрасте старше 70 лет, при остром холецистите, обтурационной желтухе, холедохолитиазе);
в группе риска при операциях на желудочно-кишечном тракте (при пониженной кислотности, злокачественных новообразованиях, кишечной непроходимости, желудочно-кишечных кровотечениях);
при инфицированных операциях;
при укушенных ранах, когда возможно инфицирование раны патогенными микроорганизмами, в том числе анаэробами;
для предупреждения развития сепсиса у больных с агранулоцитозом

Классическим примером применения смешанной антисептики является современная тактика лечения ран.

Первичная хирургическая обработка ран включает механическую, химическую и физическую антисептику, при необходимости она дополняется биологической (применение антибиотиков, введение противостолбнячной сыворотки) антисептикой.