Бактериальный вагиноз

Д.Ю.

замены нормальной микробиоты влагалища (виды Lactobacillus spp., продуцирующие молочную кислоту

и перекись водорода) на повышенную генерацию многочисленных видов облигатных и факультативных анаэробных микроорганизмов, например Bacteroides/Prevotella spp., Mobiluncus spp., Veillonella spp., G. vaginalis и др. Существует мнение, что БВ — самостоятельная нозологическая форма заболевания

Синонимы: анаэробный вагиноз, неспецифический вагиноз, лактобациллез, аминокольпит, вагинальный дисмикробизм, дисбактериоз влагалища, гарднереллез.
В настоящее время в клинической практике не употребляются.

репродуктивного возраста, однако нечасто он может наблюдаться у девочек до

менархе и женщин в период менопаузы. БВ встречается в различных популяциях женщин от 16 до 65%, у 15—37% беременных, а при патологических белях до 87%
Заболевание не представляет непосредственной опасности для женщин, однако является:

фактором риска развития осложнений беременности:
-самопроизвольные аборты
-внутриамниотической инфекции
-преждевременного излития околоплодных вод
-преждевременных родов
-рождения детей с низкой массой тела

одной из причин развития:
-инфекционных осложнений после гинекологических операций и абортов
-воспалительных заболеваний органов малого таза
-перитонита
-абсцессов органов малого таза при введении внутриматочных контрацептивов

более 40 видов микроорганизмов, общее количество микроорганизмов 10'7-10'9 КОЕ/мл
Доминируют Lactobacillus

(90-95%)-высокий процент H2О2-продуцирующих; остальные 5-10% представлены облигатными анаэробными и, в меньшей степени, факультативно-анаэробными, аэробными и микроаэрофильными бактериями.

Продукция антимикробных субстанций (H2О2, лизоцим, лизин, молочная кислота)
Лактобактерии расщепляют гликоген с образованием молочной кислоты, обеспечивающая кислую среду во влагалище - pH 4,0-4,5
Лактобактерии конкурируют с другими микроорганизмами за возможность адгезии к клеткам влагалищного эпителия.
Формирование защитного механизма местного иммунитета

лактобактерий незначительное (до 10'4 КОЕ/мл) или из полное отсутствие
При недостатке

лактобактерий снижается концентрация молочной кислоты, рН влагалища сдвигается в щелочную сторону - pH>4,5.
G.vaginalis вырабатывает ваголизин, действующий на эпителий влагалища цитотоксически и усиливающий активность гарднерелл более чем в 250 раз.

Кроме того, G.vaginalis в ассоциации с Lactobacterium iners могут вырабатывают цитолизин, разрушающий клетки влагалищного эпителия.
Вследствие цитолиза избыточные углеводы становятся субстратом для синтеза жирных кислот с короткой углеводной цепью (С3-С6) – маркерных метаболитов БВ.
Формируется замкнутый круг: пул свободной глюкозы истощается, запасы гликогена не восполняются, деструкция эпителиальных клеток влагалища усиливается, рН смещается в щелочную сторону
Угнетение иммунной защиты

менопаузе; при патологии беременности; в послеродовом и послеабортном периодах)
гипотрофия и

атрофия слизистой оболочки влагалища, наличие кист и полипов стенок влагалища, гименальной области,
нарушения рецепторной функции вагинального эпителия,
снижение концентрации перекиси водорода в вагинальной среде за счёт уменьшения концентрации лактобацилл

Экзогенные факторы риска
инфицирование возбудителями ИППП и колонизация половых путей генитальными микоплазмами,
лекарственная терапия (антибактериальными, цитостатическими, глюкокортикостероидными, антимикотическими препаратами),
лучевая терапия;
присутствие инородных тел во влагалище и матке;
пороки развития половых органов или их деформации после родов и хирургических вмешательств;
нарушение гигиены половых органов, в том числе, частое применение спринцеваний и вагинальных душей;
использование спермицидов.

усиливаться после попадания спермы или мыльного раствора во влагалище
-дискомфорт в

области наружных половых органов
-болезненность во время половых актов
-редко встречаются жжение, зуд, раздражение вульвы, болезненность при мочеиспускании
(дизурия).
Объективные симптомы:
- БВ проявляется обильными гомогенными жидкими неприятно пахнущими выделениями белого или светло-серого оттенка, нередко с
пузырьками газа, сплошным слоем покрывающими стенки влагалища
-Признаки воспаления слизистой оболочки влагалища (гиперемия, отек), как правило, отсутствуют.

3-х из 4-х критериев (критерии Amsel):
1. Выделения из влагалища –

густые, гомогенные, беловато-серые, с неприятным запахом;

2. При измерении рН влагалищной жидкости с помощью индикаторных полосок Кольпо-тест рН — показатель кислотности сдвигается в щелочную сторону от 4,5 до 7,5.

3. Положительный аминовый тест — появление или усиление неприятного запаха несвежей рыбы при смешивании 10% раствора гидроокиси калия (10% раствор
КОН) с влагалищной жидкостью

4. обнаружение «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании вагинального отделяемого.

(влагалищная жидкость, соскоб эпителия влагалища, шейки матки), полученных из верхней

трети боковых сводов влагалища.

Для диагностики БВ необходимо отмечать наличие/отсутствие следующих признаков:
– уменьшение количества или исчезновение лактобацилл – грамположительных палочек различной длины и толщины;
– увеличение количества смешанной микробной (не лактобациллярной) микрофлоры;
– наличие «ключевых» клеток - поверхностных клеток вагинального эпителия с адгезированными на них бактериями, за счет чего эпителиальная клетка имеет «зернистый» вид. Края «ключевых» клеток выглядят нечеткими или «пунктирными» вследствие адгезии мелких грамотрицательных или грамвариабельных палочек, кокков, коккобацилл и других бактерий;
– отсутствие местной лейкоцитарной реакции (у большинства пациенток количество полиморфноядерных лейкоцитов в вагинальном отделяемом на превышает 10-15 клеток в поле зрения).

«ключевая» клетка

G. vaginalis:
1 – вариант нормы;
2- «ключевая»клетка при БВ в фиксированном мазке

БВ не используется, однако может применяться для определения видового и

количественного состава микробиоты влагалища, в том числе:
– выделения и идентификации G. vаginаlis;
– выделения и идентификации других факультативных и/или облигатных анаэробов;
– выделения и идентификации лактобацилл (при БВ наблюдается отсутствие роста лактобацилл или резкое снижение их количества (<104 КОЕ/мл));
– выделения и идентификации M. hominis и Ureaplasma spp.

3. Молекулярно-биологические методы исследования, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК микроорганизмов, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации, используются для выявления лактобацилл, A. vaginae, G. vaginalis, M. hominis и Ureaplasma spp. и других, в том числе трудно культивируемых бактерий.

Консультации других специалистов (гинеколога-эндокринолога, эндокринолога, гастроэнтеролога) рекомендованы в случае частого рецидивирования бактериального вагиноза с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной вагинальной микробиоты.

патологическими выделениями из половых путей, издание 2-е, 2019г.)
Лечение небеременных женщин

репродуктивного возраста
1. Одноэтапная терапия
Рекомендованные схемы:
- Метронидазол по 500 мг per os 2 раза в день в течение 7 дней
- Метронидазол 0,75% гель один полный аппликатор (5 г) per vaginam однократно в течение 5 дней
- Клиндамицин 2% вагинальный крем один полный аппликатор (5 г) однократно на ночь в течение 7 дней
Альтернативные схемы:
- Тинидазол 2 г per os 1 раз в день в течение 2 дней
- Тинидазол 1 г per os 1 раз в день в течение 5 дней
- Клиндамицин 300 мг per os 2 раза в день в течение 7 дней
- Клиндамицин овули 100 мг вагинально 1 раз на ночь в течение 3 дней

vaginam по 1 суппозиторию 2 раза в день 10 дней
и/или

Молочная кислота 100 мг per vaginam по 1 суппозиторию 1 раз в день в течение 10 дней
2-й этап
- Лактобактерии (Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini Lcr-35) per vaginam по 1 вагинальной капсуле 2 раза в день в течение 7 дней
или по 1 вагинальной капсуле 1 раз в день в течение 14 дней
Альтернативная схема:
1 этап
- Орнидазол 500 мг + Неомицин65000 МЕ + Эконазол 100 мг + Преднизолон 3 мг (комбинированный
препарат) per vaginam по 1 вагинальной таблетке в течение 6—9 дней
2 этап
- Лактобактерии ацидофильные (Lactobacillus acidophilus) per vaginam
по 1 вагинальному суппозиторию 2 раза в день в течение 5—10 дней

разрешены только со II триместра беременности!
- метронидазол

500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности
- метронидазол 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности
- клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней
Лечение в I триместр:
1-й этап
- Хлоргексидин 16 мг per vaginam по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение 10 дней
- Молочная кислота 100 мг per vaginam по 1 суппозиторию 1 раз в день в течение
10 дней
2-й этап
- Лактобактерии (Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini Lcr-35) per vaginam по 1 вагинальной капсуле 2 раза в день в течение 7 дней или по 1 вагинальной
капсуле 1 раз в день в течение 14 дней

При лечении кормящих женщин метронидазолом однократной дозой 2 г не следует прикладывать ребенка к груди во время всего курса лечения и в течение 12—24 ч после окончания терапии. Более низкие дозы создают более низкую концентрацию в грудном молоке и считаются совместимыми с кормлением грудью.

лабораторных показателей.
первое контрольное клинико-лабораторное обследование следуют проводить через неделю

после завершения терапии, повторное - через 4-6 недель
во время лечения и контрольного наблюдения следует рекомендовать использование барьерных методов контрацепции(презерватив)