Слайд 1Доцент
Медведникова
Тамара Николаевна
ЗАБОЛЕВАНИЯ РОГОВИЦЫ, РАДУЖКИ И ЦИЛИАРНОГО ТЕЛА
Слайд 2Роговица
Размер роговицы
–горизонтальный – 11-12 мм,
–вертикальный – 10-11
мм
Толщина роговицы у лимба – 0,8-1,0 мм, в центре
– 0,4-0,6 мм
Роговица – 1/6 часть наружной фиброзной оболочки глаза, выпуклая, имеет вид «часового стекла», вставленного в почти шарообразную склеру
Слайд 3Лимб
Ширина лимба 1,0-1,5 мм
Слайд 71. Эпителий роговицы
2. Боуменовая оболочка
(передняя пограничная мембрана)
1. Многослойный
плоский неороговевающий, хорошо регенерирующий, что имеет значение для быстрого заживления
эрозий с полным восстановлением ее прозрачности
2. Поверхностный слой стромы, с которой она имеет тесную связь; малоэластичная, уплотненная оболочка хорошо сопротивляется травмам, но плохо – инфекции и, после ее разрушения, возникают стойкие помутнения роговицы
Слайд 83. Строма
(собственная ткань роговицы)
Строма – составляет 10/12
ее толщины, состоит из пластинок, имеющих правильное параллельное расположение; после
поражения стромы возникают диффузные стойкие помутнения роговицы
Слайд 94. Десцеметовая оболочка
(задняя пограничная мембрана)
5. Эндотелий (задний эпителий)
4.
ДО - гомогенная прозрачная эластичная пленка, является производной эндотелия; легко
повреждается при травмах, но длительно сопротивляется инфекции; возможно развитие десцеметоцелле – локальное растяжение десцеметовой оболочки с угрозой перфорации роговицы
5. Э - слой клеток, способных в разной степени по сравнению с эпителием к разной степени регенерации
Слайд 10 Р. не имеет собственных сосудов,
Р. получает питание:
-
из водянистой влаги путем осмоса и
- из краевой сосудистой
сети,
расположенной в лимбе;
- из слезной пленки;
- кислород поступает из воздуха.
Иннервация:
ramus ophthalmicus – I ветвь n.Trigeminus,
В регуляции трофики роговицы принимает участие лицевой нерв – n.Facialis
Слайд 11Свойства нормальной роговицы
Прозрачная
Блестящая
Зеркальная
Сферичная
Определенная величина
Высоко чувствительная
Слайд 12Для исследования применяют:
осмотр в боковом освещении
биомикроскопию
исследование чувствительности Р. (ватным жгутиком),
альгезиметром (набор волосков весом от 100 до 400 мг) в
13 точках; определяется чувствительность роговицы в % - важно для диагностики и оценки динамики процесса.
Слайд 13Методы исследования
роговицы:
осмотр в боковом освещении
биомикроскопия
исследование чувствительности Р. (ватным жгутиком)
кератометрия
Слайд 14Флюоресцеин натрия (капли или полоски - Fluoret)– эпителий обладает гидрофобностью
и не окрашивает его; окрашивается боуменова мембрана и строма в
области отсутствия эпителия (эрозии).
Слайд 15Роговичный синдром
Перикорнеальная инъекция
видна в виде венчика розово-синюшного цвета вокруг
лимба: через тонкий слой склеры просвечивают расширенные сосуды краевой петлистой
сети.
При смешанной инъекции: проба с Sol.Adrenalini 0,1%
чувство инородного тела
слезотечение
светобоязнь
блефароспазм
перикорнеальная инъекция
Слайд 16Васкуляризация
роговицы
В норме роговица сосудов не имеет.
При патологии бывают
различные виды васкуляризации роговицы: поверхностную, глубокую и смешанную.
Перикорнеальная инъекция
Слайд 18Воспалительные заболевания
Дистрофии
Изменения формы и величины роговицы
Патология роговицы
Слайд 19Классификация кератитов
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ
Экзогенные (травмы, «сухой глаз»): бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные
Эндогенные (занос
инфекции из других очагов, аллергия и т.д.): туберкулез, сифилис, герпес,
нейропаралитический, гиповитаминоз
При кератите оценивается
глубина поражения (поверхностные, глубокие)
наличие дефекта эпителия (есть или нет)
васкуляризация (есть или нет)
воспаление сосудистой оболочки (есть, нет)
Слайд 20В развитии кератитов выделяют
4 стадии
инфильтрации
изъязвления (распада инфильтрата)
очищения язвы (стадия фасетки)
рубцевания
Слайд 222-ая стадия изъязвления
(распада инфильтрата)
Слайд 25Исходы кератитов – помутнения роговой оболочки разной степени
облачко (nubecula) –
тонкое полупрозрачное помутнение сероватого цвета, невидимое невооруженным глазом; даже при
расположении в центре снижает зрение незначительно .
пятно (macula) – более плотное ограниченное помутнение беловатого цвета, определяемое при наружном осмотре. При расположении в оптической зоне значительно снижает зрение
бельмо (leucoma)→
Слайд 263. Бельмо (leucoma)
Стойкое, белого или светло-серого цвета,
плотное помутнение роговицы, занимает
всю или почти всю роговицу. Значительное
или полная потеря зрения.
Слайд 27Эрозия роговицы (erosion corneae)
Дефект эпителия роговицы при микротравмах или наличии
инородного тела конъюнктивы верхнего века
Выраженный роговичный синдром
Диагностика – флюоресцеиновая проба
Лечение
– антимикробные капли и мази
Слайд 29Ползучая язва роговицы
(ulcus corneae serpens)
1.Микротравма – эрозия
2.Источником инфицирования чаще
всего является микрофлора (кокки, синегнойная палочка) конъюнктивального мешка и слезных
путей (особенно при наличии хронического дакриоцистита), реже ранящие предметы).
Слайд 30Ползучая язва роговицы
Заболевание
-начинается остро;
-резко выраженный роговичный синдромом
Клиника: на роговице,
обычно в центре,
появляется небольшой сероватый
инфильтрат, переходящий в язву
с гнойно-инфильтрированным дном и
типичным видом краев язвы: один край подрыт и приподнят, резко инфильтрирован; другой край постепенно очищается, эпителизируется, и в него врастают сосуды.
Слайд 33Прогрессирующий край язвы быстро распространяется, «ползет» по роговице, и в
течение нескольких дней язва захватывает большую ее часть. Присоединяется иридоциклит.
Гипопион.
Часто ползучая язва может приводить к прободению роговицы с последующим образованием бельма, сращенного с радужкой; при этом возможно развитие вторичной глаукомы. Перфорация роговицы может привести также к эндофтальмиту и панофтальмиту.
Слайд 34Профилактика
-антибактериальные капли при микротравмах
-при хроническом дакриоцистите хирургическое лечение (дакриоцисториностомия).
Лечение стационарное
соскоб
(посев) с язвы на микрофлору и определение ее чувствительности к
антибиотикам
антибиотики широкого спектра в инстилляциях, субконъюнктивально, внутримышечно
Атропин 1% в каплях (иридоциклит)
антигистаминные препараты, витаминотерапия (аскорбиновая кислота и витамины группы В)
лечебная и оптическая кератопластика
Слайд 35Краевой кератит
Развивается при заболеваниях конъюнктивы, мейбомиевых желез, век и ношении
контактных линз
Слайд 36Клиника
В поверхностных слоях роговицы у самого лимба под эпителием, развивается
несколько мелких инфильтратов серого цвета; чаще инфильтраты изъязвляются, быстро очищаются
и заживают, оставляя легкие помутнения
Слайд 37Лечение
Устранение причины (конъюнктивит, блефарит).
Лечение – как ползучую язву роговицы
Прогноз для
зрения благоприятный
Слайд 38Туберкулезные кератиты
Туберкулезный гематогенный кератит
Туберкулезно-аллергический кератит (аллергическая реакция на микобактерии туберкулеза)
Слайд 39Туберкулезные гематогенные кератиты
имеют преимущественно метастатическое происхождение.
Первичный туберкулезный очаг в глазу
находится в сосудистом тракте глаза, затем процесс переходит на роговую
оболочку.
Чаще односторонние, без острых воспалительных явлений.
Слайд 40Три формы туберкулезного
гематогенного кератита
глубокий диффузный кератит (чаще всего)
глубокий инфильтрат
роговицы
склерозирующий кератит
Слайд 411.Глубокий
диффузный
кератит
Роговица диффузно мутнеет.
В глубоких и средних слоях
возникают желтовато-серые крупные несливающиеся инфильтраты.
Умеренная васкуляризация роговицы (глубокая и
поверхностная).
Может быть изъязвление. Иридоциклит.
Характерно: никогда не поражается вся роговица.
Исход – лейкома.
Слайд 432.Глубокий инфильтрат
роговицы
Очаг располагается в глубоких
слоях роговицы вблизи
десцеметовой
оболочки.
Васкуляризация незначительная. Умеренный иридоциклит. Возможно образование язв.
Может оставаться грубое
помутнение.
Слайд 443.Склерозирующий
кератит
Развивается при наличии
глубокого склерита →
инфильтрация глубоких слоев роговицы
у лимба → далее процесс распространяется к центру.
Эпителий над инфильтратом
отечный, но изъязвления нет.
Васкуляризация слабая или отсутствует.
Прогноз не благоприятный – фарфорово-белого цвета помутнение.
Слайд 46Туберкулезно-аллергический, фликтенулезный кератит
Это специфическая реакция сенсибилизированной роговицы на
новое поступление в нее продуктов распада туберкулезных бацилл
Чаще болеют
дети;
У взрослых: развивается на фоне неактивного туберкулеза легких и периферических лимфатических узлов.
Слайд 47Клиника
На роговой оболочке появляются сероватые полупрозрачные очаги круглой формы похожие
на пузырек – фликтену. Фликтена состоит из лимфоцитов и эпителиальных
клеток. Число, величина и и локализация могут быть различными.
а-солитарная фликтена (единичные); могут достигать 3-4 мм в диаметре;
б-милиарные (мелкие) фликтены величиной менее просяного зерна; как правило множественные;
в-странствующая фликтена (пучочковый кератит)
а
б
в
Слайд 48 Фликтены располагаются в поверхностных слоях роговицы под боуменовой оболочкой, за
фликтенами врастают сосуды,
имеется выраженный роговичный синдром с преобладанием светобоязни
(патогномоничный симптом). Для осмотра детей приходится пользоваться векоподъемниками.
Слайд 49Кератит часто двусторонний;
Течение длительное, месяцами, с рецидивами
Прогноз для зрения
относительно благоприятный, в случаях отсутствия рецидивов и стойкой ремиссии по
туберкулезу легких (группа диспансерного наблюдения VII)
Исход: стойкие помутнения роговицы (послойная или сквозная кератопластика)
Фликтенулезный кератит
Слайд 50Диагностика
Диагноз ставится на основании клинических признаков заболевания и данных общего
обследования: туберкулиновые пробы (увеличение фликтен), анализа крови, рентгенологического исследования; может
наблюдаться субфебртлитет.
Слайд 51Лечение совместно с фтизиатром
Местное лечение направлено на подавление воспаления (кортикостероиды),
уменьшение явлений иридоциклита (мидриатики), рассасывания инфильтратов
Комплексная терапия – противотуберкулезные препараты,
витаминотерапия
Питание с повышенным содержанием жира, белков и значительным снижением углеводов.
Слайд 52Сифилитический
паренхиматозный
кератит
Слайд 53Сифилитический кератит
Паренхиматозный кератит возникает при врожденном и приобретенном сифилисе.
При
врожденном сифилисе двусторонний кератит, при приобретенном – может быть односторонним
и протекает легче.
При врожденном сифилисе кератит возникает между 6 и 20 годами.
Характерно: цикличность, воспаление сосудистого тракта, отсутствие изъязвления и рецидивов, восстановление остроты зрения после излечения (в 70%).
Слайд 54Сопутствующие признаки врожденного сифилиса
Они выявляются у 60-70% больных :
-
дистрофия костей черепа (седловидный нос, увеличение лобных бугров, высокое небо);
-
полулунная выемка передних верхних зубов;
- лучистые рубцы кожи крыльев носа и углов рта;
- периостит большеберцовых костей (голени саблевидные);
- отсутствие мечевидного отростка
- лабиринтная глухота
- гуммозные остеомиелиты
Слайд 55Цикличность
Три периода болезни
П. инфильтрации (прогрессирующий) –
3-4 недели
П. васкуляризации
смешанная (6 -8 недель, иногда больше), у 90% больных сопровождается
увеитом
П. рассасывания (регрессирующий) 1-2 года
Слайд 56Период инфильтрации
В глубоких слоях стромы лимба, чаще в верхнем сегменте,
появляется серовато-белый инфильтрат, состоящий из отдельных точек, черточек, штрихов и
распространяется к центру, иногда во все стороны.
Далее инфильтрация усиливается и приобретает
диффузный вид. Помутнение может занимать
всю роговицу или ее центральную часть.
Нарастает роговичный синдром и снижается зрение.
Слайд 57Период
васкуляризации
На фоне выраженной инфильтрации в роговицу с лимба врастают
глубокие сосуды в виде кисточек, метелок. Они идут прямолинейно, не
анастомозируя.
Отмечается резкое набухание десцеметовой оболочки, в ней появляются складки, идущие от периферии к центру, на задней поверхности роговицы – преципитаты (явления увеита).
Слайд 58Период рассасывания (регрессирующий)
Раздражение глаза уменьшается.
Рассасывание инфильтрации начинается с лимба
и постепенно продвигается к центру в той же последовательности, в
какой шло ее распространение.
Регрессия протекает медленно. Сосуды постепенно запустевают.
В большинстве случаев прогноз благоприятный, роговица вновь приобретает прозрачность.
Слайд 59Лечение
Противосифилитическое лечение проводят совместно с венерологом.
Кортикостероиды субконъюнктивально и в каплях:
способствуют исчезновению инфильтрации, запустению сосудов.
Местно применяют мидриатики (иридоциклит)
При наличии бельма
– сквозная кератопластика.
Слайд 60
Термин «герпес» (греч. Herpo
– ползти) известен врачам более 2000 лет. «Простуда», или «лихорадочный
герпес», описан римским врачом Гиппократом в 100 г до н.э для описания волдырей, сопровождающихся лихорадкой. Упоминания о нем встречаются в трактатах знаменитых врачей, «отцов медицины» – у Гиппократа, Авиценны и Парацельса.
Слайд 61Вирус
Спинальные
ганглии
Вирус в латентном состоянии
Активация
вируса
Первичное инфицирование
Рецидивирование инфекции
Вирус
Illustration by FH Netter. ©2001
Icon Learning Systems.
Входными воротами для вируса простого герпеса служат кожные
покровы, красная кайма губ, слизистые оболочки полости рта, половых органов, конъюнктива. Далее вирус распространяется преимущественно по нервным окончаниям в ганглии нервной системы, где сохраняется пожизненно.
Слайд 62ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ КЕРАТИТ
ПОСТПЕРВИЧНЫЕ КЕРАТИТЫ
Развиваются после переохлаждения организма, тяжелых общих заболеваниях, на
фоне снижения иммунитета.
Как правило, поражается один глаз.
Не характерно
врастание сосудов.
Поверхностные формы (древовидный кератит)
Глубокие формы (метагерпетический и дисковидный кератиты)
Слайд 63Для всех форм герпетического кератита характерно
отсутствие отделяемого из конъюнктивальной полости
инъекция
глазного яблока умеренная
серый цвет инфильтратов
снижение чувствительности роговицы
упорное, вялое, длительное течение
Слайд 64Древовидный
герпетический
кератит
При исследовании роговицы выявляются группы мелких пузырьков (везикул)
в эпителии и поверхностные инфильтраты серого цвета в боуменовой облочке,
которые, сливаясь, образуют причудливые фигуры в форме «веточек дерева» (по ходу нервных волокон)
Часто осложнения - ирит, иридоциклит
Это одна из самых
частых форм
послепервичного
кератита
Слайд 65Метагерпетический кератит
Имеется выраженный роговичный синдром,
а также цилиарная болезненность и
резкое снижение зрения
Исход - всегда в грубое помутнение роговицы –
бельмо (leucoma)
чаще данный кератит возникает на почве древовидного; инфильтраты находятся глубоко в строме и на большей ее площади,
Осложняется передним увеитом (иридоциклит), а иногда и задним увеитом с отеком сетчатки, папиллит.
Васкуляризации роговицы нет или она минимальная
Слайд 66Дисковидный
кератит
Глубокая инфильтрация в виде «диска» в центре
Р.
Р. в этой области утолщается, появляются складки
десцеметовой оболочки, вокруг инфильтрата - зона отека
Инфильтрат обычно не изъязвляется,
но замещается соединительной тканью
Резко снижается остроты зрения
Бывают рецидивы
Слайд 67Лечение ГВИ:
основные направления
В настоящее время существуют два основных направления
в лечении ГВИ:
Этиопатогенетическая противовирусная терапия.
Коррекция нарушений неспецифического и специфического
звеньев иммунитета.
Слайд 68АЦИКЛИЧЕСКИЕ НУКЛЕОЗИДЫ
группа лекарственных средств, блокирующих размножение ВПГ I и II,
VVZ.
Нуклеозиды целенаправленно воздействуют на процесс размножения вируса, проникая только
в пораженную клетку и не затрагивая здоровую.
Примеры:
Фамвир
Ацикловир
Валтрекс
Алпизарин
Бонафтон
Госсипол
Изопринозин
Фоскарнет
Слайд 69Противовирусная терапия
Центральное место занимает ацикловир – специфический ингибитор вируса герпеса
-3%
мазь ацикловира (зовиракс, виролекс) 5-8 раз в день
При тяжелых рецидивирующих
формах офтальмогерпеса ацикловир (2 раза в день) внутрь или валацикловир (5 раз в день). Валацикловир имеет в 4-5 раз более высокую биодоступность по сравнению с ацикловиром.
Слайд 70Патогенетическая терапия
Иммунотерапия
Интерферон и его производные (реаферон, локферон, офтальмоферон) закапывают 6-8
раз в сутки
Интерфероногены: полудан, циклоферон по 2,0 мл 12,5% р-р
в/м 1 раз в сутки № 3
Иммуномодуляторы (ликопид 1 мг по 1табл 2 раза в день 10 дней
НПВП (диклофенак, наклоф, диклоф, индоколир)
Для профилактики вторичной инфекции: местно антибиотики (левомицетин 0,25%, ципрофлоксацин 0,3%, тобромицин 0,3%)
Слайд 71Лечение
после эпителизации роговицы используются кортикостероиды
с целью профилактики иридоциклита применяются мидриатики
с
целью рассасывания помутнений роговицы назначают электрофорез с лидазой, иодистым калием
и др.)
хирургический метод лечения (кератопластика)
Слайд 72Ошибки в лечении ГВИ
Позднее назначение противогерпетических препаратов – синтетических нуклеозидов
(СН).
Уменьшение дозы препарата или сокращение срока лечения.
Замена специфической противогерпетической терапии
(СН) на неспецифическую противовирусную терапию (ремантадин, амиксин, полудан, ридостин и др.)
Использование только местных средств
А.Е.Шульженко «цитокины и воспаление» т 4, №3, 2005
Слайд 73Грибковый кератит
Чаще возникает при длительной, неадекватной терапии антибиотиками кортикостероидами; активизируется
актиномикозы и дрожжеподобные грибки рода Candida
Слайд 74Fungal keratitis
Frequently preceded by ocular trauma with organic matter
Greyish-white
ulcer which may be
surrounded by feathery infiltrates
Slow progression
and occasionally
hypopyon
Topical antifungal agents
Systemic therapy if severe
Penetrating keratoplasty if unresponsive
Treatment
Слайд 76Клиника
На роговице серые инфильтраты, быстро изъязвляющиеся. Язвы могут располагаться в
любом отделе роговицы и имеет специфический вид – дно язвы
имеет «творожестую» структуру.
В конъюнктивальной полости имеется «нитевидное» и «хлопьевидное» отделяемое белого цвета
Возможна перфорация роговицы с последующими осложнениями и неблагоприятным исходом
Слайд 77Лечение
длительное с полной отменой антибактериальной и гормональной терапии
при актиномикозе: актинолизат
(глазные капли), внутрь сульфаниламиды
при дрожжеподобных грибках рода Candida: амфотерицин Б,
гриземин (глазные капли), внутрь трихомицин, нистатин
Слайд 78Кератопластика
и кератопротезирование
Слайд 94Анатомия
Радужная оболочка (iris) представляет собой передний отдел сосудистого тракта
Цилиарное тело,
или ресничное тело (corpus ciliare) является промежуточным звеном между радужной
оболочкой и собственно сосудистой оболочкой глаза (хориоидея)
Сосудистая сеть радужки и цилиарного тела образована из длинных задних и передних ресничных артерий
Слайд 95Ветви длинных задних цилиарных артерий непосредственно у корня радужной оболочки,
соединяются с передними цилиарными артериями и образуют большой артериальный круг
радужки
Таким образом, система кровообращения общая для радужки и цилиарного тела
Такая анатомическая связь обеспечивает единый процесс: воспаление в радужной оболочке очень быстро переходит на цилиарное тело
Слайд 96Радужка
Корень радужки
Зрачковая пигментная кайма
Зрачок (в среднем 3мм)
Крипты и лакуны радужки
Слайд 110Этиология ирита и иридоциклита
Эндогенные факторы (специфическая и неспецифическая инфекция)
Экзогенные факторы
(проникающие ранения глазного яблока, послеоперационные, язва роговицы и др.)
Слайд 111Передний увеит (иридоциклит)
Полиэтиология: тщательное клинико-лабораторное обследование больного с учетом анамнеза
и перенесенных заболеваний
Слайд 113Гнойный иридоциклит
При гнойном воспалении экссудат имеет желтовато-зеленый оттенок. Он может
расслаиваться вследствие оседания лейкоцитов и белковых фракций, образуя на дне
передней осадок с горизонтальным уровнем – гипопион.
Слайд 115учитывая клиническую картину с гистологическими изменениями иридоциклиты делят на грануляционные
и негрануляцилнные:
в первом случае имеет место реакция тканей сосудистого тракта
на гематогенный метастаз
во втором случае вызываются токсическими, аллергическими, физическими влияниями
Слайд 116Клиника
боль в глазу, усиление болей в ночное время
слезотечение, светобоязнь, блефароспазм
(из-за раздражения цилиарных нервов)
снижение зрения
резкая цилиарная болезненность
Слайд 117При осмотре
перикорнеальная или смешанная инъекция
изменение цвета радужки (голубой в зеленый,
серый в грязно-зеленый, коричневый в ржавый)
отек радужки, размытость ее рисунка
вследствие кровенаполнения сосудов радужки
миоз
Слайд 118При осмотре
экссудат в передней камере глаза (помутнение влаги передней камеры,
образование гипопиона)
преципитаты (скопления лимфоцитов на задней поверхности роговицы)
образование задних синехий
из-за отложения богатого фибрином экссудата («фестончатая» форма зрачка),
после инстилляции мидриатиков зрачок расширяется неравномерно
Слайд 120Изменение ширины зрачка.
Из-за отека и утолщения
радужки, а также увеличения кровенаполнения радиально идущих сосудов, которые становятся
прямыми и длинными, зрачок суживается и становится малоподвижным.
Слайд 121Образование синехий
Передние синехии - гониосинехии (сращения между радужкой и структурами
УПК и/или роговицей)
Задние синехии (сращения между задней поверхностью радужки
и поверхностью хрусталика)
Слайд 122Осложнения
с развитием задних синехий возможно заращение всего зрачкового края (круговая
синехия), что приводит к развитию вторичной глаукомы
осложненная постувеальная катаракта
Слайд 123Прогноз
Зависит от этиологии процесса и адекватности лечения, благоприятный или относительно
благоприятный для зрения
Слайд 124Лечение
1% раствор атропина (1% атропиновая мазь, 1% раствор мезатона,
протеолитические ферменты субконъюнктивально, электрофорез по Черикчи)
кортикостероиды (0,1% раствор дексаметазона, 0,5%
гидрокортизоновая мазь)
общее лечение (антибиотики,сульфаниламиды, нестероидные, антигистаминные препараты)
Слайд 131Контрольный вопрос
Лечение
язвы роговицы
